陳秋涵 周亞濱 范增光 楊建飛 王 賀 池 闊

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管病二科，黑龍江哈爾濱 150040

病毒性心肌炎是心肌局限性或彌漫性的急慢性炎癥，主要由柯薩奇B 組病毒引起，嚴(yán)重者危及生命[1]。目前西醫(yī)對病毒性心肌炎尚無明顯、有效的治療手段。相較之下，中醫(yī)治療該病療效顯著。挖掘名老中醫(yī)經(jīng)典醫(yī)案的內(nèi)在思維模式與用藥規(guī)律，可將傳統(tǒng)固化的隱性知識“顯性化”，進而實現(xiàn)中醫(yī)學(xué)術(shù)的傳承與知識的創(chuàng)新[2]。為探究本病辨證論治之重點，現(xiàn)收集整理名老中醫(yī)驗案并進行規(guī)范統(tǒng)計和數(shù)據(jù)分析，以期為臨床治療病毒性心肌炎提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取的醫(yī)案為心血管病名老中醫(yī)驗案著作及中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫中名老中醫(yī)治療病毒性心肌炎的驗案，共約50 位名老中醫(yī)，名老中醫(yī)均來自國務(wù)院授予的全國名老中醫(yī)目錄，檢索關(guān)鍵詞為“病毒性心肌炎、驗案、經(jīng)驗”，檢索時限為建庫至2021 年2 月。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①醫(yī)案中有明確診斷為病毒性心肌炎；②使用中藥處方治療后對疾病癥狀有減輕效果，如心電圖由異常轉(zhuǎn)為正常。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①診斷不明確，如診斷為“心肌炎”，無明確表明為“病毒性心肌炎”；②醫(yī)案中雖有病毒性心肌炎診斷，但合并其他嚴(yán)重疾患，如惡性腫瘤、心力衰竭等；③中藥處方不完整，僅說明處方名稱加減使用，未提及具體藥物；④著作及文獻中的重復(fù)醫(yī)案，即處方醫(yī)師、實驗室檢查、處方等完全相同的醫(yī)案；⑤醫(yī)案的處方醫(yī)師不在名老中醫(yī)目錄。

1.4 研究方法

通過以上納排標(biāo)準(zhǔn)篩選醫(yī)院，導(dǎo)入中醫(yī)傳承輔助平臺V2.5 中對處方進行頻次、組方規(guī)律及新方分析的統(tǒng)計。依據(jù)《中醫(yī)診斷學(xué)》對醫(yī)案中出現(xiàn)的癥狀進行規(guī)范統(tǒng)一，如“睡眠差”“夜寐不安”統(tǒng)一為“失眠”[3]。依據(jù)《國際中醫(yī)臨床實踐指南·病毒性心肌炎對驗案》[4]中辨證分型進行規(guī)范統(tǒng)一，不在指南內(nèi)的，依據(jù)驗案中給出的證候進行統(tǒng)計。按照《中藥學(xué)》[5]將處方中的中藥名稱進行規(guī)范統(tǒng)一，進行中藥分類。

2 結(jié)果

最終記入醫(yī)案86 份，處方95 條。

2.1 癥狀分布

95 條處方中，共計癥狀181 種，篩選出頻次≥28 次的癥狀，頻次最高者為心悸。見表1。

表1 癥狀分布（頻次≥28 次）

2.2 證候分布

95 條處方中，共計證候19 種，頻次最高者為氣陰兩虛證。見表2。

表2 證候分布

2.3 治則治法分布

95 條處方中，治則治法頻次排序前4 的依次為益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、活血化瘀、安神鎮(zhèn)靜。見表3。

表3 治則治法分布（頻次前4）

2.4 中藥頻次及分類

共193 味中藥，對頻次≥17 次的中藥統(tǒng)計并分類。甘草使用次數(shù)最多，其次為麥冬，使用次數(shù)只有1 次的中藥為重樓、墨旱蓮等。見表4。

表4 藥物頻次及分類（頻次≥17 次）

2.5 中藥四氣、五味及歸經(jīng)分布

四氣以寒、溫為主；五味以甘、苦為主；歸經(jīng)以心、肺經(jīng)為主。見圖1～3。

2.6 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的處方規(guī)律分析

“支持度”調(diào)至20，“置信度”調(diào)至0.7，得到14 條藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則，網(wǎng)絡(luò)布局展示見圖4。其中丹參，五味子→麥冬置信度最高，為0.917，其次為生地黃，甘草→麥冬，為0.880。

2.7 新方分析

基于處方數(shù)量，結(jié)合相關(guān)經(jīng)驗及對不同參數(shù)提取數(shù)據(jù)的判讀，將“相關(guān)度”設(shè)為8，“懲罰度”設(shè)為4，聚類后得到新方組合8 組。見表5。

表5 新方分析

3 討論

病毒性心肌炎是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的病名，在中醫(yī)學(xué)中無與此完全對應(yīng)的病名，大致相當(dāng)?shù)牟∶麨椤靶陌D”[6]。此外，根據(jù)本病患者的癥狀，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“怔忡”“心衰”等范疇。在《素問·痹論篇》中提到“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”，說明外感疾病可以引起心病。結(jié)合醫(yī)家關(guān)于本病經(jīng)驗，可認(rèn)為本病與火毒之邪侵入機體致病有關(guān)，多由素體正虛、邪毒上受、內(nèi)舍于心、心脈不暢、毒痰瘀交結(jié)所致[7-9]。

本研究顯示，甘草、麥冬、丹參、黃芪、生地黃及五味子6 味藥物在名老中醫(yī)處方中有著舉足輕重的作用。目前研究表明黃芪治療病毒性心肌炎效果甚佳，黃芪皂苷及黃芪總黃酮為主要有效成分，二者對柯薩奇B3 病毒的侵犯有明顯的保護作用[10-11]。五味子能改善心肌損傷，主要活性成分為木脂素類，其中的聯(lián)苯環(huán)烯木脂素結(jié)構(gòu)是其發(fā)揮抗病毒作用的物質(zhì)基礎(chǔ)[12-14]；麥冬中麥冬總皂苷具有抗炎作用，短葶山麥冬還具有抗炎活性[15-16]；生地黃有活血通脈之效，可用于內(nèi)傷雜癥血虛血瘀證、陰血陽氣虛弱的心脈失養(yǎng)證等的治療[17-18]；丹參中的丹參多酚鹽能降低炎性反應(yīng)，其溶性成分之一丹參素有抗炎及保護心臟的作用，丹參中的提取物還能改善大鼠心功能[19-21]；甘草中的烏拉爾甘草是可入藥的品種，其主要活性成分中的甘草總黃酮類有抗炎、抗病毒等作用[22-23]；此外，桂枝一味處方中常見，郝薔薇等[24]認(rèn)為桂枝有溫通心陽及外散風(fēng)寒的作用。

本研究顯示，益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、活血化瘀為名老中醫(yī)常用法，名老中醫(yī)治療本病以補虛藥及清熱藥為主，皆為8 味。因此，“補”與“清”在名老中醫(yī)治療病毒性心肌炎中尤為重要。名老中醫(yī)學(xué)者多將病毒性心肌炎分為早期、中期及后期，在早期時患者少數(shù)會選擇中藥治療，在中后期偏多，早期治療多以清熱解毒為主，藥物多選用金銀花、板藍(lán)根等，中后期多以益氣養(yǎng)陰為主，使用藥物多為麥冬、黃芪等。在臨床上應(yīng)注重補法與清法的使用主次關(guān)系，才能給出恰當(dāng)?shù)奶幏?。醫(yī)家經(jīng)驗中不乏對本病治療的認(rèn)識，多選用補氣陰藥、涼血活血藥及清熱解毒藥相合，急性期以祛邪為主，恢復(fù)期以扶正為主，后遺癥期注重補虛兼祛瘀化痰[25-27]。

名老中醫(yī)對于藥味、處方的選擇，是基于其多年臨床經(jīng)驗逐漸積累而成，對名老中醫(yī)的醫(yī)案處方進行總結(jié)，收集數(shù)據(jù)所得出的關(guān)聯(lián)規(guī)則及新方聚類等的各項統(tǒng)計結(jié)果，為病毒性心肌炎提供更多的臨床診療思維。在臨床辯證參考時，需牢牢把握整體觀念與辨證論治這兩個中醫(yī)學(xué)理論體系基本特點，根據(jù)患者的四診進行遣方用藥。