覃 梅,秦 楓,史 靜

重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)學檢驗科,重慶 400016

醫(yī)務人員職業(yè)暴露是指醫(yī)務人員在從事診療、護理等工作過程中意外被含有病原體的血液、體液污染了皮膚/黏膜或者被含有病原體的血液、體液污染的針頭或其他銳器刺傷皮膚，有可能被病原體感染[1]。隨著檢驗醫(yī)學的發(fā)展，檢驗技術(shù)日新月異，知識、新技術(shù)、新方法層出不窮等[2]，但是醫(yī)院的醫(yī)學檢驗工作人員每天仍要接觸大量可能含有病原體的血液、體液、分泌物標本，面臨著各種銳器傷害風險[3]。尤其是新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情發(fā)生以來，病毒核酸檢測作為確診的有效手段之一，醫(yī)學實驗室中的檢驗工作人員的職業(yè)安全更是需要被重視。醫(yī)學檢驗工作人員需要在日常操作中切實做好必要防護。風險管理是指通過分析醫(yī)療風險，實施防范措施，有組織、有計劃地消除或降低風險帶來的危害或損失的管理方案[4]。根據(jù)《CNAS-CL02 醫(yī)學實驗室質(zhì)量和能力認可準則》(ISO 15189：2012，IDT)的要求，實驗室管理中和檢驗全過程要做好風險管理。將風險管理應用于對職業(yè)暴露的管理中，有助于降低職業(yè)暴露的發(fā)生率和保障實驗室質(zhì)量管理體系運行的持續(xù)性和有效性。本研究將2018年6月至2019年6月本單位醫(yī)學檢驗工作人員發(fā)生職業(yè)暴露情況進行了匯總后，啟用了風險管理，包括建立風險管理小組，加強醫(yī)學檢驗工作人員的培訓和考核力度，創(chuàng)新培訓方式，明確了職業(yè)暴露風險管理對醫(yī)學檢驗工作人員的重要性和實施風險管理的必要性，并對風險管理應用前、后的結(jié)果進行比較和效果評估。旨在減少職業(yè)暴露的發(fā)生和提高檢驗相關(guān)工作人員職業(yè)安全防護意識與技能。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機抽取本院醫(yī)學檢驗中作人員120名作為研究對象，其中檢驗科60名，其他臨床檢驗實驗室60名(包括婦產(chǎn)科實驗室15名，內(nèi)分泌實驗室10名，體檢中心20名，輸血科實驗室15名)。人員類別涵蓋醫(yī)學檢驗的主要工作人員，包括檢驗醫(yī)技人員50名，護士35名(檢驗科護士7名，體檢中心護士13名，婦產(chǎn)科、內(nèi)分泌科、輸血科3個實驗室的護士共15名，主要負責患者標本采集和窗口服務)，護工13名主要負責標本轉(zhuǎn)運、環(huán)境清潔和醫(yī)療廢棄物高壓消毒滅菌，實習同學22名。

1.2風險管理的實施過程

1.2.1成立風險管理小組 檢驗科是本院實驗室管理委員會的組長單位，在醫(yī)院感染科指導下，檢驗科質(zhì)量負責人、各亞專業(yè)組組長和他臨床檢驗實驗室相關(guān)聯(lián)絡人共同成立了檢驗職業(yè)暴露風險管理小組。小組成員共12名，醫(yī)師2名，技師8名，護士2名。小組制訂實驗室風險管理方案、完成風險管理評估報告，分析原因，擬定干預和改進措施，并制訂相關(guān)制度文件。

1.2.2調(diào)查方法及內(nèi)容 采用回顧性問卷調(diào)查2018年6月至2019年6月本院醫(yī)學檢驗工作人員基本情況，包括人員結(jié)構(gòu)、職稱、工作年限，主要暴露類型及暴露源，職業(yè)暴露的發(fā)生情況、發(fā)生職業(yè)暴露后的處置流程的處置正確率。在應用風險管理1年后，采用應用程序設(shè)計問卷調(diào)查表對2019年6月至2020年6月醫(yī)學檢驗工作人員發(fā)生職業(yè)暴露的相關(guān)情況進行回顧性問卷調(diào)查。問卷調(diào)查表的主要內(nèi)容，(1)個人資料：性別、學歷、工作年限、職稱等；(2)職業(yè)暴露防護的情況：是否接種乙肝疫苗及接種的時間、工作崗位職業(yè)暴露的危險程度，接觸患者血液、體液是否戴手套，醫(yī)療廢物分類及處理情況、標準防護措施的知曉率；(3)職業(yè)暴露情況：發(fā)生職業(yè)暴露的原因、暴露的方式、主要暴露源類型、暴露源種類、職業(yè)暴露后的處置；(4)職業(yè)暴露上報情況：是否上報及上報流程等。

1.2.3分析醫(yī)學檢驗工作人員發(fā)生職業(yè)暴露的主要原因 (1)職業(yè)安全防護意識薄弱(占35.00%)：對職業(yè)暴露的防護意識不強，甚至抱有僥幸心理，認為職業(yè)暴露離自己很遙遠，危害程度并不可怕，不夠重視，對職業(yè)暴露相關(guān)知識了解不夠，學習力度不夠。(2)對職業(yè)暴露和標本傳染性危害的認識程度不夠(占16.67%)。(3)操作問題(占16.66%)：醫(yī)學檢驗工作人員高強度工作時，若在操作過程中注意力沒有高度集中極易導致職業(yè)暴露的發(fā)生；操作不規(guī)范，未嚴格按照正規(guī)操作規(guī)范執(zhí)行，例如醫(yī)療廢物沒有嚴格分類及處置，銳器沒有放入銳器盒中或者銳器盒里的垃圾超過3/4還沒有及時收走；低年資或新進醫(yī)學檢驗工作人員未熟練掌握操作流程，技術(shù)不熟練。(4)發(fā)生職業(yè)暴露后應急處理措施不當(占12.50%)：發(fā)生職業(yè)暴露時，液體濺灑，污染面部、眼部、濺入口腔，忙亂中忽視了規(guī)范的消毒處理程序，若遇傳染性血液標本，則很容易導致感染。(5)患者不配合(占10.00%)：在動靜脈、末梢血采集過程中，患者過于緊張、害怕，出現(xiàn)抵觸情緒和行為。(6)其他問題(占9.17%)：銳器質(zhì)量不佳，比如采血針針帽脫落，采血針針頭彎曲，離心機使用不當導致的氣溶膠暴露污染等。

1.2.4風險管理主要措施 (1)進一步完善職業(yè)暴露管理制度和相關(guān)文件：根據(jù)各實驗室工作特點，對標本和環(huán)境的進行風險評估，根據(jù)評估結(jié)果和生物風險特點，修訂和完善各部門內(nèi)部的《職業(yè)暴露處理流程》、《職業(yè)暴露報告制度》和相關(guān)應急預案[5]。如進行COVID-19檢測的實驗室和微生物實驗室的風險管理級別和要求要高于普通常規(guī)標本的管理，相應職業(yè)暴露的處置也有相應的要求。各實驗室的文件應方便查閱學習；應急處置流程圖張貼上墻。各實驗室應加強對醫(yī)院感染的管理，嚴格執(zhí)行檢驗操作規(guī)程，制訂完整的《實驗室生物安全管理制度》、成立生物安全管理小組，定期對科室職業(yè)暴露情況進行培訓、督查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。(2)加強醫(yī)學檢驗工作人員職業(yè)暴露防護的培訓和學習。①加大培訓強度和力度：由每年1次變?yōu)槊考径?次，培訓后有考核，主要通過網(wǎng)絡答題和不定期進行現(xiàn)場抽查及規(guī)范操作演練，從而提高防護意識和防護技能。②加強高危人群重點培訓，如對新進人員和“三生”即實習生、進修生、規(guī)培生做好傳染性疾病基礎(chǔ)知識、實驗室生物安全的相關(guān)培訓，進行職業(yè)暴露相關(guān)法規(guī)與防護知識的培訓和考核。對新進人員及實習同學的崗前培訓在理論培訓的基礎(chǔ)上，增加帶教老師示教操作，培訓人員考核通過后方能上崗。③創(chuàng)新培訓方式：在傳統(tǒng)的專題講座、多媒體教學、科室業(yè)務學習的基礎(chǔ)上，開展線上“微課微培”“雨課堂APP”自主打卡學習，加入“雨課堂”班級后，會不定期進行PPT學習并考核。只要有培訓內(nèi)容，打開微信就能看到提醒，醫(yī)院會通過辦公自動化(OA)系統(tǒng)通報各科室、各部門的工作人員參與學習和考核的情況。(3)制訂和嚴格執(zhí)行標準預防措施：制訂標準預防措施，規(guī)范診療操作，做好個人防護，防護用品包括口罩、帽子、防護服等，嚴格執(zhí)行醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范[6],接觸血液、體液、排泄物、分泌物后可能污染時,必須戴手套，脫手套后要洗手或使用快速手消毒劑洗手，必要時進行消毒；如果在診療和護理操作過程中發(fā)現(xiàn)手套破損，應立即脫掉手套、洗手再更換1雙新的手套后再繼續(xù)操作；在特殊情況下應使用雙層手套，例如自身手部有傷口的情況或者需要直接接觸傳染性疾病患者的情況。醫(yī)院應根據(jù)醫(yī)學實驗室的特殊性，對其進行合理的規(guī)劃，明確劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)，各工作區(qū)域通風設(shè)施合理，醫(yī)院給每個工作室配備無接觸式洗手裝置(感應水龍頭)、流動水、洗手液、免洗手液或者肥皂、擦手紙、特殊工作室沖眼設(shè)施和噴淋裝置。(4)加強信息化管理，優(yōu)化上報流程：對醫(yī)學檢驗工作人員職業(yè)暴露的監(jiān)管工作應常態(tài)化，要積極鼓勵醫(yī)學檢驗工作人員發(fā)生職業(yè)暴露后立即上報，醫(yī)院及科室不追責、不批評，而是免費為上報者提供乙肝、梅毒、HIV等檢查和接種乙肝疫苗及乙肝高效免疫球蛋白，對隱瞞不報者給予正確引導，教育其不能心存僥幸，秉承對自己對患者負責的態(tài)度，認真對待職業(yè)暴露上報問題。同時，做好心理安慰工作,必要時請心理衛(wèi)生健康中心的專業(yè)人員給予心理指導。(5)優(yōu)化工作流程，合理安排崗位內(nèi)容，避免超負荷高強度工作，使工作人員能更好集中注意力，避免操作差錯發(fā)生。(6)做好檢驗操作前患者的溝通解釋工作，講清楚操作的必要性和流程，做好心理疏導，取得患者的信任及配合。(7)加強醫(yī)療器材管理：嚴格把關(guān)醫(yī)療儀器及耗材質(zhì)量，定期檢查和評價，發(fā)現(xiàn)問題及時通過OA系統(tǒng)進行不良事件上報。(8)加強醫(yī)療廢物的管理，對醫(yī)療廢物的分類、收集、運送、處置等各個環(huán)節(jié)進行有效管理和監(jiān)控。根據(jù)《實驗室醫(yī)療廢物處理流程》儀器檢測廢液排入醫(yī)院污水處理系統(tǒng)；一般性廢物，如棉簽、吸管交醫(yī)院處理；感染性廢物，如尿液、胸腹水、腦脊液等應消毒后再排入醫(yī)院污水處理系統(tǒng)；損傷性廢物，如采血針、載玻片等應置于利器盒；感染性廢物，如血液標本及培養(yǎng)基、菌種等應先進行高壓滅菌處理后再按重量交醫(yī)院處理。(9)醫(yī)學檢驗工作人員必須嚴格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理規(guī)范》《檢驗科消毒管理制度》，加強醫(yī)學檢驗工作人員消毒隔離觀念，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，正確執(zhí)行消毒隔離技術(shù)規(guī)范。根據(jù)檢驗部門工作特點把科室消毒工作制度化、常規(guī)化,每日定時通風換氣，各種物體表面及地面進行清潔消毒，每日用含氯消毒液拖地。空氣消毒按照《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行，每日紫外線燈照射1 h并做好記錄，每月檢測紫外線燈管1次，必要時應立即消毒。嚴格執(zhí)行無菌操作，靜脈采血必須“一人一巾一帶一手”消毒，末梢血采集應做到“一人一針一管”消毒。無菌物品(棉簽、采血針、碘附、75%乙醇等)要注明開瓶日期和有效期,每月檢查1次性無菌物品的使用情況并記錄。

1.3統(tǒng)計學處理 采用Excel軟件對數(shù)據(jù)進行整理，使用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1問卷調(diào)查回收率、有效率及應答率 風險管理前發(fā)放問卷120份，收回120份，回收率100%，應答3 960項，應答率100%。風險管理后發(fā)放問卷120份，收回120份，回收率及應答率均為100%。

2.2風險管理前、后醫(yī)學檢驗工作人員職業(yè)暴露發(fā)生情況比較 風險管理前、后發(fā)生職業(yè)暴露的人數(shù)分別為56人和19人，發(fā)生率分別為46.67%和15.83%，風險管理后醫(yī)學檢驗工作人員職業(yè)暴露發(fā)生率明顯降低(P<0.05)，見表1。

表1 應用風險管理前、后職業(yè)暴露發(fā)生情況比較

2.3風險管理前、后不同職稱醫(yī)學檢驗工作人員職業(yè)暴露發(fā)生人數(shù)及發(fā)生率比較 風險管理前，無職稱人員和初級職稱人員職業(yè)暴露發(fā)生率分別為52.17%、48.21%；風險管理后，無職稱人員和初級職稱人員職業(yè)暴露發(fā)生率分別為10.00%、21.67%。見表2。

表2 風險管理前、后不同職稱醫(yī)學檢驗工作人員職業(yè)暴露發(fā)生情況比較

2.4風險管理前、后不同工作年限醫(yī)學檢驗工作人員職業(yè)暴露發(fā)生人數(shù)及發(fā)生率比較 風險管理前，低年資(<5年)醫(yī)學檢驗工作人員職業(yè)暴露發(fā)生率最高，為57.58%，5～<10年醫(yī)學檢驗工作人員職業(yè)暴露發(fā)生率次之，占50.00%。風險管理后分別下降為27.27%和23.33%。見表3。

表3 風險管理前、后不同工作年限醫(yī)學檢驗工作人員職業(yè)暴露發(fā)生情況比較

2.5風險管理前、后醫(yī)學檢驗工作人員主要職業(yè)暴露的類型、發(fā)生環(huán)節(jié)分布及發(fā)生率分析 風險管理前、后職業(yè)暴露主要類型均為銳器傷，其中動、靜脈采血環(huán)節(jié)的職業(yè)暴露發(fā)生率最高，風險管理前為19.17%，風險管理后為10.00%，見表4。

表4 風險管理前、后職業(yè)暴露主要類型、發(fā)生環(huán)節(jié)分布及發(fā)生率(n=120)

2.6風險管理前、后醫(yī)學檢驗工作人員主要暴露源及其暴露發(fā)生率分析 風險管理前、后職業(yè)暴露的前2位主要暴露源為乙型肝炎病毒和梅毒螺旋體病毒，風險管理前的發(fā)生率分別為15.83%和13.33%，風險管理后的發(fā)生率分別為6.67%和5.83%。見表5。

表5 風險管理前、后對主要暴露源的暴露人數(shù)和暴露發(fā)生率比較(n=120)

2.7風險管理前、后醫(yī)學檢驗工作人員發(fā)生職業(yè)暴露后處置流程的正確率比較 風險管理前、后醫(yī)學檢驗工作人員發(fā)生職業(yè)暴露后處置流程的正確率分別為49.11%和89.47%，其中擠血正確率由干預前的62.50%變?yōu)楦深A后的100.00%，沖水和安爾碘、碘酒或75%乙醇消毒正確率由干預前的58.93%和51.79%變?yōu)楦深A后的94.74%和94.74%，見表6。

表6 應用風險管理前、后發(fā)生職業(yè)暴露后處置流程正確率比較

3 討 論

醫(yī)學檢驗工作人員每天都要接觸大量的血液、體液、分泌物、培養(yǎng)基、菌種等各種類型的污染物，面臨標本離心時產(chǎn)生的氣溶膠污染，標本外溢等造成空氣、地面、臺面的污染，在檢測標本時導致的檢驗儀器、試管架等器具的污染。具有傳染性的致病微生物會通過完整或破損皮膚、黏膜進入人體，引起醫(yī)源性感染；門診患者動、靜脈及末梢血采集過程中造成的銳器傷也是職業(yè)暴露的風險之一。醫(yī)學檢驗工作人員是職業(yè)暴露的高發(fā)人群，其職業(yè)安全問題非常值得關(guān)注，嚴格和有效的實驗室質(zhì)量管理體系是必不可少的，實施風險管理對降低醫(yī)學檢驗工作人員職業(yè)暴露發(fā)生率是非常必要的，風險管理的實施與堅持至關(guān)重要。

本調(diào)查顯示，醫(yī)學檢驗工作人員中實習同學職業(yè)暴露發(fā)生率是最高的，這與臨床醫(yī)務人員中護士和醫(yī)生的發(fā)生率高并不相同。其原因是靜脈采血是每位檢驗實習同學的必修課，同時，實習同學還承擔著檢驗的一些常規(guī)操作任務，如血液標本的離心、轉(zhuǎn)運、上機，體液標本的接收、上機，血氣分析上機等。由于實習同學對職業(yè)暴露的相關(guān)知識缺乏，對職業(yè)暴露的危害認識程度不夠以及操作流程不熟練、不規(guī)范更容易發(fā)生職業(yè)暴露。因此，作為醫(yī)學檢驗工作人員中的實習同學為高危人群，職業(yè)暴露問題必須引起高度重視。

與臨床醫(yī)務人員相同的是，無職稱、初級職稱和低年資(<5年)醫(yī)學檢驗工作人員職業(yè)暴露發(fā)生率較高，這與工作經(jīng)驗不足，操作不熟練、不規(guī)范，相關(guān)知識不熟悉有關(guān)。與臨床醫(yī)務人員有不同的是，醫(yī)學檢驗工作人員職業(yè)暴露的主要類型是銳器傷。銳器傷包括動、靜脈釆血所引起的針刺傷，非銳器傷包括血液、體液濺灑，血液、體液接觸，這些都與操作規(guī)范和操作流程有關(guān)。因此，在操作過程中必須嚴格按照操作流程規(guī)范操作，加強對新進人員、低年資人員職業(yè)暴露防護的相關(guān)培訓和考核，從而減少職業(yè)暴露的發(fā)生，保障醫(yī)學檢驗工作人員的身心健康。

本研究顯示，醫(yī)學檢驗工作人員的主要暴露源為乙型肝炎病毒、梅毒螺旋體病毒、丙型肝炎病毒。醫(yī)務工作者的職業(yè)安全防護也已受到了相關(guān)部門的高度關(guān)注[7]。職業(yè)暴露感染血源性疾病是醫(yī)務人員最常見的職業(yè)危害之一[8]，隨著各種診療技術(shù)和介入性操作的增加，醫(yī)務人員感染血源性職業(yè)暴露的風險也越來越高[9]。醫(yī)學檢驗工作人員對傳染性疾病務必引起高度警惕并做好防護。有文獻報道，COVID-19患者鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、糞便等標本中可檢測出新型冠狀病毒核酸[10]，雖然當前并沒有研究明確顯示COVID-19可以通過血液傳播，但仍不能掉以輕心，而是應該積極做好職業(yè)暴露相關(guān)的防護工作，接觸患者及進行各項操作時必須嚴格落實《關(guān)于加強疫情期間醫(yī)用防護用品管理工作的通知》[11]、《關(guān)于進一步加強疫情期間醫(yī)用防護服嚴格分級分區(qū)使用管理的通知》[12]等文件要求,分區(qū)分級合理使用及處置防護用品，最大限度地控制職業(yè)暴露，避免傳染性疾病的發(fā)生。標準、規(guī)范地防護可有效切斷血液、體液傳染性疾病的傳播途徑[13]。國外研究表明，62%～88%的銳器傷可以通過規(guī)范各項診療操作，降低操作中的風險來預防[14-15]。檢驗人員由于職業(yè)的特殊性，長期暴露在高風險的環(huán)境中，容易發(fā)生各種類型的職業(yè)暴露事件，醫(yī)院應將檢驗醫(yī)護人員作為醫(yī)療保健重點人群，每年進行1次健康體檢。重點檢查乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)等血源傳播性疾病相關(guān)指標并進行乙肝疫苗接種。當出現(xiàn)職業(yè)暴露傷害時，應做好應急處置和上報，必要時進行合理治療，定期隨訪。醫(yī)學檢驗工作人員的職業(yè)安全是國家及醫(yī)院必須引起高度重視的，提高醫(yī)學檢驗工作人員職業(yè)安全防護意識與技能是當務之急。

通過對調(diào)查對象實施職業(yè)暴露風險管理后，不同崗位、不同職稱、不同工作年限的醫(yī)學檢驗工作人員職業(yè)暴露發(fā)生率均有所下降，主要暴露類型和對主要暴露源的職業(yè)暴露發(fā)生率也有所下降，職業(yè)暴露后處置流程的正確率有所上升。風險管理后，多數(shù)人在發(fā)生職業(yè)暴露后能認真對待并進行應急處置，明確上報流程，對不同區(qū)域、不同崗位防護用品的使用及處置更清楚，實驗室生物安全意識和職業(yè)防護知識更加牢固了，對自己工作崗位的職業(yè)暴露風險的防護意識明顯提高，能較好地實施標準預防。本次研究方法為隨機抽樣，樣本的代表性存在不足，調(diào)查研究數(shù)量和人員構(gòu)成有待進一步擴展，部分考查指標或項目也可進一步優(yōu)化。

綜上所述，本研究表明，風險管理對減少醫(yī)學檢驗工作人員職業(yè)暴露的發(fā)生起到了舉足輕重的作用，急需引起重視。醫(yī)院需要通過有效的風險管理即強化《醫(yī)院感染管理規(guī)范》，強化醫(yī)學檢驗工作人員的職業(yè)安全教育，加強和重視實驗室生物安全管理的理念，增強實驗室生物安全防護意識，確保醫(yī)學檢驗工作人員自身的安全、實驗室的安全、醫(yī)療環(huán)境的安全。醫(yī)學檢驗工作人員需要嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，嚴格遵守科室操作規(guī)程和消毒隔離制度，提高自身防護能力。