占劉英，陳見南

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)中心/國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，浙江杭州 310052

新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)又稱肺透明膜病，是由肺表面活性物質(zhì)(PS)缺乏所引起的一種以進(jìn)行性呼吸困難和呼吸衰竭為癥狀的疾病，多發(fā)于早產(chǎn)兒。由于NRDS患兒胎齡較小，病情較重，機(jī)械通氣時間較長，其貧血發(fā)生率往往較其他新生兒更高，貧血發(fā)生時間也相對較早。輸血是改善貧血的有效手段，但輸血次數(shù)的增加會使得如輸血相關(guān)性壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)、輸血相關(guān)性顱內(nèi)出血(IVH)、支氣管肺發(fā)育不良(BPD)等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增加[1-3]。本研究對既往病例進(jìn)行了研究，旨在發(fā)現(xiàn)引起NRDS患兒輸血≥3次的危險(xiǎn)因素，以達(dá)到減少輸血次數(shù)，降低輸血后并發(fā)癥發(fā)病率的目的。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2020年1-12月本院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)收治的符合NRDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]的104例新生兒納入研究，男54例，女50例。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重先天性疾病、溶血病、出血性疾病者。將所有患兒按輸注紅細(xì)胞次數(shù)不同分為A、B、C 3組。A組為輸血0次的患兒，共31例；B組為輸血1～2次患兒，共28例；C組為輸血≥3次患兒，共45例。

1.2方法 收集NRDS患兒的臨床資料，包括性別、母親是否為多胎妊娠、出生體重、機(jī)械通氣時間、是否有出生窒息史、住院時間、是否有感染、1 min Apgar評分、5 min Apgar評分、胎齡、抽血次數(shù)、母親的受孕方式(自然受孕/人工受孕)、基礎(chǔ)血紅蛋白(Hb)水平、靜脈營養(yǎng)時間、是否有胎膜早破、母親妊娠期是否合并高血壓、輸注紅細(xì)胞次數(shù)，是否并發(fā)敗血癥、NEC、BPD、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(ROP)，共21項(xiàng)。比較3組患兒的臨床資料，分析并發(fā)癥的發(fā)病率有無差異，分析導(dǎo)致NRDS患兒輸血≥3次的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié) 果

2.13組患兒臨床資料比較 未輸血、輸血1～2次及輸血≥3次患兒所占比例分別為29.8%、26.9%及43.3%。3組間出生體重、機(jī)械通氣時間、住院時間、感染情況、1 min Apgar評分、胎齡、抽血次數(shù)、靜脈營養(yǎng)時間的兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。C組母親多胎妊娠情況、5 min Apgar評分、基礎(chǔ)Hb水平與A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組間性別構(gòu)成、母親受孕方式、胎膜早破情況、母親妊娠期合并高血壓情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.23組患兒輸血后并發(fā)癥比較 3組間BPD、ROP發(fā)病率兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，C組以上兩種并發(fā)癥的發(fā)病率均為最高。C組敗血癥發(fā)病率高于A、B兩組(P<0.05)，NEC的發(fā)病率高于A組(P<0.05)，見表1。

表1 不同輸血次數(shù)NRDS患兒臨床資料及并發(fā)癥比較

2.3多因素Logistic回歸分析輸血≥3次的危險(xiǎn)因素分析 靜脈營養(yǎng)時間和住院時間是輸血≥3次的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

表2 NRDS患兒輸血≥3次的危險(xiǎn)因素分析

3 討 論

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的逐步成熟，NRDS患兒的存活率也逐年增高，如何提高其生存質(zhì)量也成為了需要思考的問題。在平時工作中，發(fā)現(xiàn)NRDS患兒較其他新生兒更易發(fā)生貧血。輸血是治療貧血的有效手段，但有研究認(rèn)為早期輸血也會引起一系列較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，分析導(dǎo)致NRDS患兒輸血次數(shù)增加(≥3次)的危險(xiǎn)因素及其與輸血相關(guān)并發(fā)癥之間的關(guān)系，減少輸血次數(shù)與并發(fā)癥的發(fā)生是本次研究的目的。

本研究發(fā)現(xiàn)，多胎妊娠、胎齡和出生體重較小、1 min和5 min Apgar評分較低、有出生窒息史和長時間機(jī)械通氣的NRDS患兒，輸血次數(shù)相對較多。1 min和5 min Apgar評分較低的低胎齡低體重NRDS患兒，往往肺發(fā)育不完全，更易發(fā)生窒息，導(dǎo)致其機(jī)械通氣時間較長。而機(jī)械通氣使得血氧飽和度一直處于較高水平，直接抑制了促紅細(xì)胞生成素(EPO)的生成。同時，這類患兒需要頻繁地采血做血?dú)夥治鰜肀O(jiān)測病情，更加重了醫(yī)源性失血。有研究表明，多胎妊娠易導(dǎo)致重度子癇前期及更為嚴(yán)重的并發(fā)癥[5]，故其發(fā)生早產(chǎn)的概率也相對較大。早產(chǎn)兒由于自身紅細(xì)胞的壽命較短(40～60 d)，EPO分泌較少且活性較低；儲備鐵不足；血紅蛋白F(HbF)水平高，其與氧親和后不易分離，這些原因也促使了貧血的發(fā)生[6-7]。有國內(nèi)外研究表明，延遲臍帶結(jié)扎30～60 s是一種有效提高早產(chǎn)兒Hb水平和血細(xì)胞比容,減少輸血的方法[8-9]。有研究證實(shí)了對早產(chǎn)兒使用大劑量的EPO可有效減少其輸血需求[10]。但要注意，也有報(bào)道認(rèn)為早期(日齡<8 d)給予EPO會導(dǎo)致ROP的發(fā)病率增加[11]。此外，鐵劑的應(yīng)用也有助于改善NRDS患兒的貧血狀態(tài)。對于需要呼吸機(jī)輔助通氣的患兒，加強(qiáng)呼吸道管理，嚴(yán)格遵循使用呼吸機(jī)的指征、盡早實(shí)現(xiàn)脫機(jī)可以有效減少輸血次數(shù)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)Hb水平、住院時間、靜脈營養(yǎng)時間、抽血次數(shù)、感染均與輸血次數(shù)相關(guān)，Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)其中的靜脈營養(yǎng)時間和住院時間是輸血≥3次的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這與國內(nèi)外的相關(guān)報(bào)道一致[12-13]。相較于健康新生兒，NRDS患兒的基礎(chǔ)Hb水平偏低，而且其下降速度也更快，貧血時間發(fā)生的更早，程度更加嚴(yán)重。長時間的靜脈營養(yǎng)支持易引起人體內(nèi)環(huán)境紊亂以及膽汁淤積癥等并發(fā)癥發(fā)生[14]，因此需對人體內(nèi)環(huán)境進(jìn)行監(jiān)測，這增加了抽血次數(shù)，而靜脈置管也增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。范麗莉等[15]的研究表明，NRDS早產(chǎn)兒紅細(xì)胞Ⅰ型補(bǔ)體受體的數(shù)量及活性均較低，使得其免疫功能低下，加重了感染的危險(xiǎn)性及嚴(yán)重性。而感染所產(chǎn)生的如白介素-1，腫瘤壞死因子等炎癥介質(zhì)容易引起體內(nèi)紅細(xì)胞破壞，使骨髓造血功能受損，鐵利用障礙，從而加重了貧血的程度。NRDS患兒往往病情較重，住院時間較長，而長期的住院也間接導(dǎo)致了抽血次數(shù)的增加，醫(yī)源性失血也成了NRDS患兒貧血的一個重要原因。有報(bào)道認(rèn)為減少醫(yī)源性失血是最有效的減少輸血率的方法[12]。因此，減少不必要的檢查，采用微量或無創(chuàng)檢測儀器，可以減少輸血次數(shù)。

經(jīng)過統(tǒng)計(jì)，本研究發(fā)現(xiàn)ROP及BPD的發(fā)病率隨著輸血次數(shù)的增加而增加。NRDS患兒由于呼吸困難，經(jīng)常需要呼吸機(jī)輔助通氣，而長時間的機(jī)械通氣容易誘發(fā)BPD。HENSCH等[20]的研究表明輸血與BPD的發(fā)生也有一定相關(guān)性,原因可能為儲存的血液中的非轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合鐵或炎癥介質(zhì)會增加肺部損傷[21]。感染和炎癥反應(yīng)是BPD發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此，對于輸血患兒，積極控制感染，減少機(jī)械通氣時間可以有效降低BPD的發(fā)生。本研究顯示，ROP的發(fā)生與輸血次數(shù)相關(guān)。但也有研究發(fā)現(xiàn)，輸血不會增加ROP的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[22]，兩者之間是否具有必然聯(lián)系還需要進(jìn)一步加大樣本量進(jìn)行研究和統(tǒng)計(jì)分析。本研究中，當(dāng)輸血≥3次時，敗血癥及NEC的發(fā)病率顯著增加。輸血次數(shù)增多會引起感染發(fā)生率升高，從而使得敗血癥增多。有學(xué)者認(rèn)為輸血是NEC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]。約1/3的NEC發(fā)生在紅細(xì)胞輸注后早期[17],可能是因?yàn)閮Υ嫜械难装Y細(xì)胞因子損害腸道，繼而引起腸道缺血壞死。有多中心前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重貧血是NEC發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18]。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)人工喂養(yǎng)的極低出生體重兒NEC的發(fā)病率顯著高于母乳喂養(yǎng)[19]，因此，對于多次輸血的患兒嚴(yán)格遵循紅細(xì)胞輸注指征，盡早實(shí)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)可能有助于降低NEC的發(fā)病率。

住院時間、靜脈營養(yǎng)時間是輸血≥3次的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，輸血次數(shù)的增加容易引起敗血癥、NEC、ROP、BPD等并發(fā)癥的發(fā)病率升高。而延遲臍帶結(jié)扎、應(yīng)用EPO、鐵劑、減少醫(yī)源性失血、嚴(yán)格遵循輸血指征、加強(qiáng)患者護(hù)理可以有效降低輸血次數(shù)，有助于提高NRDS患兒的生存質(zhì)量。新生兒科醫(yī)生可以依據(jù)本研究的結(jié)論制訂合理的治療方案。