顧喆瑤，奚 婷

蘇州市立醫(yī)院北區(qū)/南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院眼科，江蘇蘇州 215000

青光眼是全球最主要的致盲性眼病之一，對視力有著不可逆的損傷，其中原發(fā)性閉角型青光眼(PACG)是青光眼的常見類型，約占青光眼的70%[1]。PACG主要發(fā)病機(jī)制是周邊房角關(guān)閉，房水外流受阻，引起眼壓升高，造成視神經(jīng)不可逆性損傷[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，大約3/4的PACG患者合并有年齡相關(guān)性白內(nèi)障，兩者之間相互作用，致盲率明顯上升[3]。目前，臨床上對于PACG合并年齡相關(guān)性白內(nèi)障的治療手段包括藥物治療和手術(shù)治療，其中手術(shù)治療可有效降低眼內(nèi)壓，緩解視神經(jīng)損傷，促進(jìn)視力恢復(fù)?！吨袊l(fā)性閉角型青光眼診治方案專家共識 (2021年)》(簡稱： 共識)明確指出，對于合并有白內(nèi)障的PACG，推薦手術(shù)方案包括超聲乳化白內(nèi)障吸除(PE)+人工晶體植入(IOL)+房角分離(VG)術(shù)、PE+IOL+小梁切除(TE)術(shù)[4]，但目前關(guān)于上述手術(shù)方案的臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥等尚存爭議。因此，本研究通過對比分析PE+IOL+VG術(shù)、PE+IOL+TE術(shù)治療PACG合并年齡相關(guān)性白內(nèi)障的療效，為臨床治療提供新的依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018 年1月至2021年3月蘇州市立醫(yī)院北區(qū)眼科收治的65例(65眼)PACG合并年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合PACG 的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)單眼患病且符合年齡相關(guān)性白內(nèi)障的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)按照locs分級法將晶狀體核硬度分為Ⅱ ～Ⅳ級；(4)符合手術(shù)指征，患眼首次接受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：眼部其他病變，有眼外傷史及手術(shù)禁忌證等。根據(jù)不同的手術(shù)方式分為A組、B組。A組33例，行PE+IOL+VG術(shù)，其中男15例，女18例；平均年齡(71.22±8.92)歲。B組32例，行PE+IOL+TE術(shù)，其中男15例，女17例；平均年齡(71.44±10.78)歲。兩組患者性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法[5]所有患者術(shù)前均予左氧氟沙星滴眼液[參天制藥(中國)有限公司]清潔結(jié)膜囊，并給予藥物局部和(或)全身控制眼壓，對于眼壓控制不佳者(≥30 mm Hg)予前房穿刺降壓治療。所有手術(shù)操作均由同一組醫(yī)師完成。 A組(PE+IOL+VG術(shù))：術(shù)眼常規(guī)消毒，開瞼，表面麻醉后做11點(diǎn)、3點(diǎn)透明角膜切口，注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，充分水分離，采用超聲乳化劈核法，能量上限60%，乳化時間90 s，平均能量50%，流量38 mL/min，負(fù)壓380 mm Hg，灌注液為復(fù)方乳酸林格氏液加0.1%腎上腺素0.5 mL，灌注抽吸(IA)吸除皮質(zhì)，再次注入黏彈劑后囊袋內(nèi)植入折疊式人工晶體1枚，卡米可林縮瞳，黏彈劑360°沿虹膜根部打開房角，房角鏡下見房角開放，IA吸除黏彈劑，水密切口。結(jié)膜囊點(diǎn)滴涂妥布霉素地塞米松(alcon公司生產(chǎn))眼膏，術(shù)后予妥布霉素地塞米松抗感染治療。 B組(PE+IOL+TE術(shù))：常規(guī)超聲乳化及植入折疊式人工晶體等操作同A組，卡米可林縮瞳后，于上方球結(jié)膜下采用利多卡因局部麻醉。角膜上方制作以穹窿部為基底的結(jié)膜瓣，沿鞏膜面分離，燒灼止血，制作以角膜緣為基底的梯形鞏膜瓣，剝離至角膜緣內(nèi)1 mm，于鞏膜床前端透明的角膜區(qū)用銳刀尖切穿前房，切除角膜緣組織1.5 mm×1 mm，鞏膜瓣復(fù)位，游離角間斷縫合一針，注意鞏膜瓣的緊密度。用可吸收線連續(xù)縫合結(jié)膜切口，調(diào)整縫線，此時已見前房形成，術(shù)后結(jié)膜囊點(diǎn)滴托比卡胺眼液，涂妥布霉素地塞米松(alcon公司生產(chǎn))眼膏，包扎患眼，安返病房。術(shù)后予妥布霉素地塞米松抗感染治療。

1.2.2觀察指標(biāo) 比較兩組患眼術(shù)前及術(shù)后3個月內(nèi)的最佳矯正視力(BCVA)、眼壓及前房深度(ACD)，觀察術(shù)后3個月并發(fā)癥的發(fā)生情況。其中BCVA值以國際標(biāo)準(zhǔn)視力為準(zhǔn)，采用非接觸式眼壓計(jì)測量眼壓，眼前節(jié)光學(xué)相干斷層成像儀測量ACD。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者患眼手術(shù)前后眼壓、BCVA、ACD比較 兩組患者患眼術(shù)前眼壓、BCVA、ACD比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 與術(shù)前比較， 術(shù)后3個月兩組患者患眼ACD、BCVA均升高，眼壓降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后A組患者患眼ACD與B組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而A組患者患眼BCVA明顯大于B組，眼壓明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者患眼手術(shù)前后眼壓、BCVA、ACD比較

2.2兩組患者患眼術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后A組患者患眼并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.617，P=0.031)。見表2。

表2 兩組患者患眼術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討 論

近年來，隨著我國人口老齡化加劇，PACG合并年齡相關(guān)性白內(nèi)障的發(fā)病率逐年上升。臨床發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增長，晶狀體吸收水分膨脹、懸韌帶松弛，可引起晶狀體虹膜隔前移，致使房角狹窄或關(guān)閉，導(dǎo)致了PACG的發(fā)生[6]。由于長時間的高眼壓可造成不可逆的視神經(jīng)損傷，若不及時治療，會導(dǎo)致視力的喪失。因此，對于PACG合并年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者，有效及時的治療至關(guān)重要。

目前，手術(shù)是治療PACG合并年齡相關(guān)性白內(nèi)障最有效的手段。本研究通過對比PE+IOL+VG與PE+IOL+TE兩種手術(shù)方式發(fā)現(xiàn)，兩種手術(shù)方式均能有效改善術(shù)后視力、 降低眼壓、加深A(yù)CD，提示上述兩種手術(shù)方式均能夠加深前房，開放房角，緩解瞳孔阻滯，降低眼內(nèi)壓，達(dá)到較好的臨床治療效果，這與國內(nèi)的多數(shù)研究結(jié)果相一致[7-9]。進(jìn)一步對比發(fā)現(xiàn)，術(shù)后兩組患者患眼ACD無明顯差異；而A組患者患眼BCVA明顯大于B組，眼壓明顯高于B組。由此可見，盡管兩種聯(lián)合手術(shù)均能有效降低眼壓，但PE+IOL+TE術(shù)控制眼壓效果更好，這可能與TE改變了房水流出途徑有關(guān)。對于長期高眼壓患者，虹膜和小梁網(wǎng)因長時間接觸已經(jīng)出現(xiàn)粘連，導(dǎo)致永久性的房角關(guān)閉，PE+IOL+TE術(shù)能通過改變房水流出途徑，從而有效降低眼壓[10]。有研究表明，切除部分小梁組織可刺激小梁網(wǎng)細(xì)胞的分裂和吞噬功能，增加小梁網(wǎng)的通透性，提高房水引流效率[11]。資料顯示，相對于急性PACG患者，慢性PACG患者行PE+IOL+VG術(shù)的失敗率和房角再次粘連的發(fā)生率明顯升高，提示慢性閉角型青光眼，特別是視野有缺損的患者，為了術(shù)后達(dá)到滿意的眼壓，PE+IOL+TE術(shù)是首選的手術(shù)方式[12]。TIAN等[13]研究也證實(shí)，慢性PACG較急性PACG患者采用PE+IOL+VG術(shù)的成功率低，術(shù)后眼壓控制不穩(wěn)定。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，B組術(shù)后BCVA低于A組，這可能與TE的切口較大，且術(shù)中需要縫合鞏膜瓣，對角膜造成不規(guī)則的機(jī)械牽拉，改變了角膜的曲率，增加了角膜散光幅度有關(guān)。但A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組，這提示A組手術(shù)方式更安全，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險低，這與趙春梅等[14]的研究結(jié)果相同。賀新等[15]研究也表明PE聯(lián)合VG術(shù)可有效提高患眼的術(shù)后視力且并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險更低。這可能是因?yàn)锽組的手術(shù)方式更復(fù)雜，手術(shù)時間較A組長，且創(chuàng)傷更重，術(shù)后更易發(fā)生前房滲出、濾過泡瘢痕化等不良反應(yīng)。

綜上所述，對于PACG合并年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者，PE+IOL+VG術(shù)和PE+IOL+TE術(shù)均具有良好的臨床治療效果，其中前者更容易獲得較好BCVA，手術(shù)創(chuàng)傷小，安全性高，而后者術(shù)后眼壓控制更佳，更適合慢性PACG患者。