徐 鳴，王秋梅，范芳琴，蔡志芳，唐 蓓

復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦科，上海 200090

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，我國乳腺癌在惡性腫瘤的發(fā)病率中排名第二，而在惡性腫瘤死亡原因中排名第三，并且其發(fā)病率呈逐年上升、年輕化的趨勢，嚴重威脅女性的生命健康[1]。目前，乳腺癌臨床治療主要采用手術(shù)治療及術(shù)后化療，但化療過程時間較長，化療期間易引起嘔吐、肝腎功能損傷等不良反應，給患者帶來較大的痛苦，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。另外，患者在化療期間擔心自身病情，加上缺乏自我照護能力，如果沒有有效的指導，將嚴重影響術(shù)后康復[2-3]。因此，對乳腺癌術(shù)后化療患者采取必要的措施，降低治療過程中的不適，對患者術(shù)后康復具有重要的臨床意義。延續(xù)性護理和隨訪管理(4CR)模式在慢性病的護理干預中取得了較好的效果[4-5]，但在癌癥患者中使用仍較少。本研究采用4CR模式對乳腺癌術(shù)后化療患者進行護理干預，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年1月至2018年1月在本院行手術(shù)治療的130例乳腺癌患者為研究對象。納入標準：均經(jīng)病理檢查確診為乳腺癌；均在本院行乳腺癌根治術(shù)，術(shù)后接受化療；認知功能健全，能夠配合完成問卷調(diào)查。排除標準：合并其他腫瘤；具有精神性和智力障礙性疾?。活A計生存期不超過半年；合并影響生存質(zhì)量的急慢性疾病。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組各65例。觀察組年齡20～65歲，平均(38.37±12.28)歲；體質(zhì)量45～76 kg，平均(57.38±9.37)kg；管狀腺癌20例，黏液腺癌15例，髓樣癌30例；腫瘤分期Ⅰ期16例，Ⅱ期37例，Ⅲ期12例。對照組年齡21～66歲，平均(39.03±13.42)歲；體質(zhì)量45～75 kg，平均(56.79±9.64)kg；管狀腺癌18例，黏液腺癌16例，髓樣癌31例；腫瘤分期Ⅰ期15例，Ⅱ期39例，Ⅲ期11例。兩組患者的年齡、病理分型、腫瘤分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有患者均自愿參與本研究，并簽署知情同意書，本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1護理方式 對照組予以常規(guī)護理，觀察組在對照組基礎上予以4CR模式護理。常規(guī)護理主要包括：(1)入院后對患者進行健康教育、飲食知識普及和管理，常規(guī)進行病房管理；(2)為患者講解化療知識，化療的必要性，化療對患者機體的作用和化療期間藥物不良反應；(3)指導患者進行康復訓練，密切觀察不良反應，并將情況反饋給醫(yī)生，以便醫(yī)生及時調(diào)整化療方案；(4)給患者講解飲食干預的重要性，講解營養(yǎng)對術(shù)后康復的作用，加強化療期間的營養(yǎng)，增強患者機體的抵抗力；(5)觀察患者心理和生理變化，予以必要的心理護理，給予情感方面的支持；(6)定期到門診檢測血常規(guī)、肝功能和腎功能指標。出院后第1周和第3周對患者各隨訪1次，并叮囑下次化療時間。4CR模式護理[4,6]：(1)成立干預小組，由乳腺癌手術(shù)醫(yī)師、營養(yǎng)師、藥劑師、心理咨詢師、高年資護師、社區(qū)全科醫(yī)生、社區(qū)護士組成干預小組，組織成員進行學習培訓，講解4CR模式的內(nèi)容、流程和隨訪的管理模式，采用微信群推送消息，采用情景模擬和面授的方式講課，采用定期考核的模式，成績合格后才能成為正式干預成員。(2)化療前評估，從護理問題、護理干預和效果評估3個方面建立檔案，并為延續(xù)性護理提供參考。(3)制訂個體化的護理干預措施，由專科醫(yī)師和?？谱o師回答?？葡嚓P的問題；心理問題由心理咨詢師進行評估，并采取必要的相關干預措施；由營養(yǎng)師對飲食進行評價和調(diào)整；化療相關藥物的使用由藥劑師進行追蹤評估，并引導患者進行自我教育。(4)綜合醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的合作，綜合醫(yī)院將住院期間的檢查結(jié)果、化療方案和出院時的評估上傳至微信平臺，根據(jù)出院制訂的護理干預計劃，由社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)護人員進行干預，并建立電子檔案，記錄相關干預效果。加強家屬與醫(yī)護人員的溝通，在家屬參與下監(jiān)督和協(xié)助患者執(zhí)行相關決策，社區(qū)醫(yī)生及時反饋在社區(qū)無法完成的護理干預措施，由綜合醫(yī)院給予指導和幫助，對于患者病情的新變化，綜合醫(yī)院予以指導干預。(5)社區(qū)護理干預，通過營造良好的氣氛，引導患者將自己真實的想法表達出來，并通過微信、QQ和門診的方式，使患者獲取最直接的支持；隨訪小組通過微信、QQ和電話等方式與患者或者家屬進行交流，解決患者在治療過程中遇到的問題，并通過微信群、個人微信和電話等方式，對患者個人能力通過視頻模范等進行培養(yǎng)，引導患者建立正確的思維方式；社區(qū)醫(yī)院的護師和綜合醫(yī)院的護師對出院1周的患者進行首次隨訪，再次共同評定干預效果和校正干預方案。社區(qū)護師入戶隨訪，每3周1次，綜合醫(yī)院的護師通過電話或者微信隨訪，每月1次。每次隨訪中更新網(wǎng)絡資料檔案，綜合醫(yī)院護師指導和協(xié)助解決問題，并對患者進行健康教育。所有患者均隨訪6個月。

1.2.2觀察指標 (1)遵醫(yī)行為評分：隨訪6個月后采用自制的量表進行評估，主要根據(jù)患者按時服藥、定期鍛煉、科學飲食和準時復診4個方面進行評分，每項指標0～25分，分數(shù)越高，遵醫(yī)行為越好。(2)自我感受負擔評估：隨訪6個月后采用自我感受負擔量表對患者進行評估，主要從社會、情感、經(jīng)濟、心理、家庭和照護體力這幾個方面進行評估，每個條目1～5分，得分越高，自我負擔越重。(3)焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)評分：患者入院時和隨訪6個月后進行SAS和SDS評分，每個量表100分為滿分，分數(shù)越高表示心理狀態(tài)越差。(4)癌因性疲乏評分：入院時和隨訪6個月后采用間斷疲乏評估量表對患者進行評估，總分為10分，0分表示無疲乏，10分表示極度疲乏。(5)自我護理能力評估：患者入院時和隨訪6個月后采用自我護理能力量表進行測評，根據(jù)自我概念、自我責任感、健康知識水平和自護技能4個維度進行評分，共43個條目，每個條目分為5級，分數(shù)越高，自我護理能力越強。(6)生活質(zhì)量評估：患者入院時和隨訪6個月后采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表(WHOQOL-100)進行評分，包括角色功能、情感功能、社會功能、軀體功能和認知功能5個維度，分數(shù)越高，生活質(zhì)量越好。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者護理干預后遵醫(yī)行為比較 隨訪6個月后，觀察組的按時服藥、定期鍛煉、科學飲食和準時復診評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者護理干預后的遵醫(yī)行為比較分)

2.2兩組護理干預后自我感受負擔量表評分比較 隨訪6個月后，觀察組的社會、情感、經(jīng)濟、心理、家庭和照護體力評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組護理干預后自我感受負擔量表評分比較分)

2.3兩組護理干預前后心理狀態(tài)和癌因性疲乏評分比較 兩組護理干預前SDS、SAS和癌因性疲乏評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；護理干預后兩組SDS、SAS和癌因性疲乏評分均較護理干預前明顯降低，且觀察組評分降低幅度明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組心理狀態(tài)和癌因性疲乏評分比較分)

2.4兩組護理干預前后自我護理能力量表評分比較 護理干預前兩組自我概念、自我責任感、健康知識水平和自護技能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；護理干預后兩組自我概念、自我責任感、健康知識水平和自護技能評分均較護理干預前明顯升高，且觀察組評分升高幅度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組護理干預前后自我護理能力量表評分比較分)

2.5兩組護理干預前后生活質(zhì)量比較 兩組護理干預前角色功能、情感功能、社會功能、軀體功能和認知功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。護理干預后兩組角色功能、情感功能、社會功能、軀體功能和認知功能評分均較護理干預前明顯升高，且觀察組的升高幅度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組護理干預前后生活質(zhì)量比較分)

續(xù)表5 兩組護理干預前后生活質(zhì)量比較分)

3 討 論

乳腺癌主要治療手段是乳腺癌根治術(shù)，術(shù)后患者常常擔心化療的不良反應，導致患者出現(xiàn)負性情緒，使患者依從性降低，增加對癌癥的恐懼，從而影響患者的生活質(zhì)量。因此，乳腺癌患者術(shù)后的護理顯得尤其重要。

傳統(tǒng)的護理模式雖然能夠解決在醫(yī)院期間的一些問題，但出院后常常需要定期檢查和再次化療，患者易出現(xiàn)負性情緒，而在常規(guī)護理中常常會忽略患者心理問題。延續(xù)性護理(4C)模式將醫(yī)院護理功能延續(xù)到社區(qū)和家庭，其主要側(cè)重點在延續(xù)性護理方面[7]。隨訪管理(4R)模式是一種新型的隨訪模式，是將個體干預方案、社區(qū)護理干預相結(jié)合，主要側(cè)重于社區(qū)的隨訪[8]。兩種護理模式均有各自的優(yōu)勢，本課題組將兩種護理模式相結(jié)合，形成具有兩種護理優(yōu)勢的護理模式即4CR模式。本研究結(jié)果顯示，通過4CR模式能夠明顯改善乳腺癌患者術(shù)后在按時服藥、定期鍛煉、科學飲食和準時復診等方面的評分，其效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)護理模式，說明通過4CR模式能夠明顯提高患者的遵醫(yī)行為。本研究結(jié)果還顯示，觀察組護理干預后的社會、情感、經(jīng)濟、心理、家庭和照護體力評分明顯低于對照組，說明4CR模式能夠降低患者自我感受負擔。本研究結(jié)果還顯示，4CR模式能夠明顯降低乳腺癌患者SDS和SAS評分，并且對癌因性疲乏同樣具有緩解作用，說明通過心理干預能夠減少患者的負性情緒。同時癌因性疲乏是因為癌癥患者術(shù)后采取了相關治療，導致患者疲乏[9-10]，而通過4CR模式能夠緩解患者負性情緒，從而緩解癌癥引起的疲乏。4CR模式中強調(diào)全面、協(xié)作、參與、管理和全程隨訪，在醫(yī)院里已經(jīng)制訂了綜合醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護人員共同參與的護理干預方案，在醫(yī)院干預后順利出院，與社區(qū)醫(yī)護人員共同參與護理干預，通過社區(qū)護師上門護理的模式，傾聽患者想法，了解患者的心理狀況，并且加強患者對疾病的認識，消除患者的負性情緒，提高患者的依從性，從而明顯提高患者自我護理能力和患者的生活質(zhì)量。并且在4CR模式中，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)一些不良狀況，護理干預人員會通過醫(yī)院、社區(qū)和家庭3方面協(xié)調(diào)，使患者得到快速有效的治療和護理干預。

綜上所述，4CR模式能夠明顯提高乳腺癌化療患者遵醫(yī)行為、自我護理能力和生活質(zhì)量，緩解不良情緒，減輕癌因性疲乏和自我感受負擔，值得在基層醫(yī)院推廣。