鄧楹君，秦文敏，王穎

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091；2.徐州市中醫(yī)院，徐州 221003；3.北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京 100191)

反復(fù)妊娠丟失(recurrent pregnancy loss，RPL)是指兩次或兩次以上發(fā)生在孕24周以前的妊娠失敗，臨床發(fā)病率約在1%～4%之間[1]。RPL的病因復(fù)雜，與母親年齡、解剖因素、宮頸機(jī)能性病變、遺傳因素、免疫因素、內(nèi)分泌因素、生活方式因素等均相關(guān)[1-3]，與男方的精子DNA碎片率可能也有一定相關(guān)性[3]。除對(duì)明確病因的RPL患者能進(jìn)行針對(duì)性治療外，大部分不明原因的RPL患者多采取經(jīng)驗(yàn)性治療，如阿司匹林、肝素、糖皮質(zhì)激素、粒細(xì)胞集落刺激因子和淋巴細(xì)胞免疫療法等[4]，尚無(wú)確切的規(guī)范可遵循。因此，需對(duì)RPL的診療和研究現(xiàn)狀進(jìn)行系統(tǒng)化梳理，為RPL的診療提供進(jìn)一步的參考。

知識(shí)圖譜是利用文獻(xiàn)可視化軟件形象地展示某學(xué)術(shù)領(lǐng)域的發(fā)展過(guò)程、研究熱點(diǎn)和整體架構(gòu)的一種科學(xué)計(jì)量學(xué)領(lǐng)域的理論方法[5]。本研究使用Citespace和VOSviewer軟件，對(duì)中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)1992年1月至2021年9月關(guān)于RPL的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，為下一步研究提供參考。

資料與方法

一、數(shù)據(jù)來(lái)源及檢索策略

檢索中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為1992年1月至2021年9月，檢索方式為在醫(yī)藥衛(wèi)生科技類下使用主題檢索。經(jīng)過(guò)預(yù)檢索后確定檢索詞為“反復(fù)妊娠丟失”、“復(fù)發(fā)性流產(chǎn)”、“習(xí)慣性流產(chǎn)”、“反復(fù)性流產(chǎn)”，文獻(xiàn)來(lái)源為EI、北大核心、CSSCI、CSCD期刊，選擇所有的中文文獻(xiàn)；將所得結(jié)果以refwork格式導(dǎo)出。

二、數(shù)據(jù)處理

1.文獻(xiàn)整理：對(duì)文獻(xiàn)去重后進(jìn)行摘要閱讀，剔除與RPL研究無(wú)關(guān)的文獻(xiàn)。

2.關(guān)鍵詞整理：對(duì)導(dǎo)出refwork格式的文檔進(jìn)行關(guān)鍵詞檢視和整理，去除與檢索策略相關(guān)的關(guān)鍵詞如“反復(fù)妊娠丟失”、“復(fù)發(fā)性流產(chǎn)”、“習(xí)慣性流產(chǎn)”、“反復(fù)性流產(chǎn)”等，并剔除與文獻(xiàn)分析無(wú)實(shí)際意義的關(guān)鍵詞；將相同含義的關(guān)鍵詞進(jìn)行同義項(xiàng)合并，如“原因不明習(xí)慣性流產(chǎn)”和“不明原因習(xí)慣性流產(chǎn)”、“抗磷脂抗體”和“抗心磷脂抗體”、“核型分析”和“染色體核型分析”等。

3.機(jī)構(gòu)名統(tǒng)一：將更名的機(jī)構(gòu)統(tǒng)一替換為最新的機(jī)構(gòu)名稱，將學(xué)院、行政部門或科室或統(tǒng)一調(diào)整為所屬的大學(xué)或醫(yī)院名。

三、分析方法

使用CiteSpace 5.0.R1軟件和VOSviewer1.6.15軟件，進(jìn)行作者、機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)和關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析等。時(shí)間跨度為1992～2021年，時(shí)間分區(qū)為2年。其他均為默認(rèn)參數(shù)值。

結(jié) 果

一、文獻(xiàn)基本情況

共檢索到文獻(xiàn)987篇。去除重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)和與本研究無(wú)關(guān)的文獻(xiàn)后，實(shí)際納入論文975篇。

對(duì)論文發(fā)表年度情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，使用Excel軟件繪制論文數(shù)量年度發(fā)表趨勢(shì)圖(圖1)，顯示RPL方面的發(fā)文數(shù)量在2005年以后逐年增長(zhǎng)，并一直維持在較高水平。

圖1 RPL領(lǐng)域論文數(shù)量年度發(fā)表趨勢(shì)圖

二、作者和機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)分析

圖2 作者共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)分析

2.研究機(jī)構(gòu)：作者之間形成了穩(wěn)定的研究團(tuán)隊(duì)，主要有林其德團(tuán)隊(duì)(上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院)、張建平團(tuán)隊(duì)(中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院)、苗竹林團(tuán)隊(duì)(廣東省計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究所生殖免疫與遺傳中心)等。對(duì)主要的研究機(jī)構(gòu)進(jìn)行分析，使用Citespace繪制機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)圖(圖3)，研究RPL的主要機(jī)構(gòu)有上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院、中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院、廣東省計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究所、北京大學(xué)第三醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院等。不同作者團(tuán)隊(duì)和機(jī)構(gòu)之間均未表現(xiàn)出明顯的合作關(guān)系。

三、關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析

將本文納入的975篇文獻(xiàn)進(jìn)行關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析。經(jīng)過(guò)關(guān)鍵詞清洗合并后共得到2 644個(gè)關(guān)鍵詞，設(shè)置出現(xiàn)頻率>5為核心關(guān)鍵詞，共得到關(guān)鍵詞178個(gè)。使用VOSviewer軟件繪制關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖(圖4)，從圖中可以看出目前RPL的研究熱點(diǎn)集中在染色體異常、免疫相關(guān)性和原因不明性RPL等方面。目前的治療以阿司匹林、肝素、潑尼松的應(yīng)用最為廣泛，一些免疫治療如封閉抗體、主動(dòng)免疫治療等也在使用和探索之中。

圖3 機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)分析

圖4 關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析

四、關(guān)鍵詞聚類分析

進(jìn)一步對(duì)關(guān)鍵詞進(jìn)行K均值聚類分析，并使用對(duì)數(shù)似然比(LLR)方法對(duì)聚類進(jìn)行標(biāo)記，去除代表性低的聚類模塊，共得到10個(gè)有意義的聚類(圖5)?？偨Y(jié)發(fā)現(xiàn)RPL的研究熱點(diǎn)集中在病因?qū)W、病理機(jī)制和治療等方面，具體的聚類模塊有細(xì)胞因子、子宮內(nèi)膜容受性、封閉抗體、th17細(xì)胞、胎盤梗死、復(fù)雜易位、抗磷脂抗體、染色體核型等，這些聚類模塊主要反映RPL領(lǐng)域內(nèi)的研究重點(diǎn)和熱點(diǎn)。

圖5 關(guān)鍵詞聚類分析

五、關(guān)鍵詞時(shí)區(qū)圖和關(guān)鍵詞學(xué)科前沿突現(xiàn)圖

繪制關(guān)鍵詞共現(xiàn)時(shí)區(qū)圖(圖6)和關(guān)鍵詞學(xué)科前沿突現(xiàn)圖(圖7)，分析關(guān)鍵詞隨時(shí)間變化的趨勢(shì)?？梢钥闯鯮PL的診療研究呈現(xiàn)為逐漸深入、逐漸豐富的狀態(tài)：染色體異常和免疫因素是RPL中最先被重視和開展研究的因素；染色體核型分析包括染色體平衡易位、多態(tài)性等等；免疫因素主要有抗磷脂綜合征、同種免疫等，免疫治療有主動(dòng)免疫、封閉抗體注射、淋巴細(xì)胞免疫治療、阿司匹林和肝素等藥物的使用等等。

圖6 關(guān)鍵詞共現(xiàn)時(shí)區(qū)圖

圖7 關(guān)鍵詞學(xué)科前沿突現(xiàn)詞圖

討 論

一、我國(guó)RPL研究的發(fā)文數(shù)量和主要研究團(tuán)隊(duì)

本研究顯示，我國(guó)RPL方面的發(fā)文數(shù)量在2005年以后逐年增長(zhǎng)，并一直維持在較高水平。從流行病學(xué)角度來(lái)說(shuō)，隨著我國(guó)女性生育年齡逐步增加，同時(shí)以反復(fù)妊娠丟失為代表的不良妊娠結(jié)局是當(dāng)代育齡期女性正面臨的嚴(yán)重問(wèn)題，隨著醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究加深和醫(yī)療技術(shù)手段的進(jìn)步，RPL方面的遺傳學(xué)研究和免疫學(xué)研究等內(nèi)容均逐漸增多，在RPL的基礎(chǔ)和臨床方面均開展了廣泛的研究并取得了一定的進(jìn)展，因此發(fā)文量呈現(xiàn)逐年增加的趨勢(shì)。

通過(guò)對(duì)作者和機(jī)構(gòu)進(jìn)行分析，本研究發(fā)現(xiàn)作者之間形成了穩(wěn)定的研究團(tuán)隊(duì)，其中包括林其德團(tuán)隊(duì)、張建平團(tuán)隊(duì)、苗竹林團(tuán)隊(duì)等，主要研究機(jī)構(gòu)有上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院、中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院、廣東省計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究所、北京大學(xué)第三醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院等。從各個(gè)團(tuán)隊(duì)近年發(fā)文情況來(lái)看，各個(gè)機(jī)構(gòu)近年來(lái)都更加專注于生殖免疫學(xué)方面的研究[6]，如廣東省計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究所對(duì)多囊卵巢綜合征伴不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者進(jìn)行外周血免疫調(diào)節(jié)基因表達(dá)譜的分析[7]、北京大學(xué)第三醫(yī)院對(duì)輔助生殖技術(shù)中反復(fù)著床失敗的患者進(jìn)行預(yù)防性免疫治療的研究[8]等。除生殖免疫學(xué)內(nèi)容外，各團(tuán)隊(duì)在RPL的基礎(chǔ)和臨床研究等方面均有覆蓋，但各團(tuán)隊(duì)之間缺乏交流與合作，通過(guò)增加合作項(xiàng)目，基礎(chǔ)與臨床相結(jié)合，或許能更進(jìn)一步推動(dòng)該領(lǐng)域的發(fā)展。

二、我國(guó)RPL研究熱點(diǎn)

從本研究的關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖和關(guān)鍵詞聚類分析圖中可以看出，我國(guó)RPL的研究熱點(diǎn)主要集中在染色體異常、抗磷脂綜合征、原因不明性RPL、血栓前狀態(tài)、阿司匹林和肝素等方面。

1.染色體異常與RPL：隨著遺傳學(xué)檢測(cè)手段的進(jìn)步，染色體異常在RPL中的作用逐漸凸顯出來(lái)，約4%～8%RPL夫婦中至少一方染色體異常[9]。流產(chǎn)發(fā)生越早，胚胎染色體異常發(fā)生率越高。因胎兒染色體異常導(dǎo)致的流產(chǎn)與母親年齡、母親基因缺陷、父母雙方染色體異常、吸煙酗酒史、環(huán)境暴露(生殖毒性物質(zhì)、射線等)、TORCH(弓形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒及其他)感染等均相關(guān)[10-12]。

引起RPL的染色體因素包括染色體數(shù)目異常和結(jié)構(gòu)異常。染色體數(shù)目異常主要是指產(chǎn)生非整倍體胚胎，染色體的結(jié)構(gòu)異常包括染色體缺失、倒位、易位、重復(fù)等[9，13]。母親高齡增加非整倍體胚胎發(fā)生率，其中90%以上的非整倍體流產(chǎn)是由減數(shù)分裂錯(cuò)誤引起的，以染色體三體最為多見[14]。平衡易位是男性不育的主要染色體異常之一，其攜帶者可表現(xiàn)為無(wú)精子癥、少精子癥或配偶RPL[15]。男性Y染色體AZFc區(qū)gr/gr及b2/b3缺失與RPL有顯著的相關(guān)性[16]，同時(shí)楊小璇等[17]研究發(fā)現(xiàn)男性高齡與其精子DNA碎片化指數(shù)(DFI)呈正相關(guān)，精子DFI增高同時(shí)會(huì)增加胚胎染色體異常率，以及普通相互易位攜帶者較羅氏易位攜帶者更難獲得胚胎，且胚胎染色體異常率更高[17]。

染色體多態(tài)性一直被認(rèn)為是生物物種內(nèi)各個(gè)體間的正常變異[18]，不具有病理意義。馮曉琴等[19]對(duì)1 386例復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者進(jìn)行染色體核型分析，發(fā)現(xiàn)9qh+、inv(9)、Ds+/Gs+和Yqh+的多態(tài)性在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)研究組中分布頻率顯著增高，歐陽(yáng)魯平等[20]的研究也得到了類似的結(jié)論。因此，染色體多態(tài)性也可能與RPL有一定的相關(guān)性。

隨著輔助生殖技術(shù)的進(jìn)展，胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(cè)(preimplantation genetic testing，PGT)技術(shù)能幫助患者篩選出正常的胚胎進(jìn)行移植。根據(jù)目標(biāo)不同，PGT分為預(yù)防單基因遺傳病(preimplantation genetic testing for monogenic disorders，PGT-M)、預(yù)防染色體病遺傳(preimplantation genetic testing for structural rearrangements，PGT-SR)和非整倍體篩查(preimplantation genetic testing for aneuploidy，PGT-A)三類[17]。近年來(lái)，PGT應(yīng)用逐漸增多，在高齡患者中應(yīng)用PGT-A能有效篩查出非整倍體胚胎，降低胚胎染色體數(shù)量異常導(dǎo)致的流產(chǎn)[21-22]。羅氏易位復(fù)發(fā)性流產(chǎn)夫婦多為女性攜帶，經(jīng)過(guò)比較基因組微陣列(array comparative genetic hybridization，array-CGH)技術(shù)的PGT-SR可以很好地改善羅氏易位攜帶者的妊娠結(jié)局[23]?？偟膩?lái)說(shuō)，PGT技術(shù)能顯著改善RPL患者的妊娠結(jié)局。

2.血栓前狀態(tài)與RPL：患者體內(nèi)存在凝血、抗凝血功能紊亂或者障礙等可致血液中抗凝物質(zhì)數(shù)量減少或功能下降，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，這種狀態(tài)稱為血栓前狀態(tài)(prethrombotic state，PTS)[24]。PTS根據(jù)病因分為遺傳性PTS和獲得性PTS兩類。遺傳性PTS是指各種基因缺陷而易于發(fā)生血栓的一類遺傳性疾病，包括凝血因子缺陷或者基因突變、抗凝蛋白缺陷、異常纖維蛋白血癥、遺傳性高同型半胱氨酸血癥等。獲得性PTS主要包括抗磷脂綜合征和獲得性高同型半胱氨酸血癥。通過(guò)遺傳學(xué)檢測(cè)方法檢測(cè)PTS相關(guān)基因，及對(duì)PTS多種標(biāo)志物進(jìn)行檢測(cè)，預(yù)測(cè)妊娠期血栓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，而提前進(jìn)行防治，可有效減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生[25]。常用的PTS檢測(cè)基因有凝血因子Ⅴ基因、凝血因子Ⅱ基因，纖溶酶原激活劑抑制物-1、亞甲基四氫葉酸還原酶基因(MTHFR)677位點(diǎn)基因型、MTHFR基因1 298位點(diǎn)基因型和甲硫氨酸合成還原酶突變位點(diǎn)等等。蛋白C-血栓調(diào)節(jié)蛋白機(jī)制是體內(nèi)天然抗凝機(jī)制之一，血栓調(diào)節(jié)蛋白(Thrombomodulin，TM)和凝血酶結(jié)合形成1∶1化學(xué)計(jì)量比的凝血酶TM復(fù)合物，在鈣離子存在下快速激活蛋白質(zhì)C，轉(zhuǎn)化為絲氨酸蛋白酶，絲氨酸蛋白酶具有阻止完整凝血酶原復(fù)合物組裝所需的特異性，從而抑制凝血酶的產(chǎn)生。功能蛋白S水平降低，或蛋白C抑制劑水平的增加也可能在不改變蛋白C濃度的情況下顯著降低蛋白C-血栓調(diào)節(jié)蛋白機(jī)制的活性。因此臨床中常用的PTS血標(biāo)志物有蛋白C、蛋白S等檢測(cè)。國(guó)外的一項(xiàng)臨床研究使用低劑量阿司匹林和低分子肝素治療伴有血栓或血栓前狀態(tài)的RPL患者將活產(chǎn)率從10%提高到80%左右[26]。

3.抗磷脂綜合征與RPL：抗磷脂綜合征(APS)是以全身動(dòng)靜脈血栓形成為主要表現(xiàn)的非炎癥性自身免疫疾病，也是在免疫方面研究中與RPL的關(guān)系最肯定、療效也最滿意的相關(guān)性疾病[27-29]。APS導(dǎo)致RPL的機(jī)制尚不明確，可能是抗磷脂抗體(antiphospholipid abtibodies，aPL)介導(dǎo)的血栓狀態(tài)和免疫炎癥反應(yīng)，具體表現(xiàn)為B細(xì)胞在抗原影響下產(chǎn)生抗磷脂抗體，在感染、妊娠等的誘發(fā)情況下，β2糖蛋白I(β2GPI)與抗磷脂抗體結(jié)合，激活補(bǔ)體系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)，發(fā)生一系列變化，作用在內(nèi)皮細(xì)胞上表達(dá)粘附分子和釋放組織因子、作用在單核細(xì)胞上釋放組織因子、作用在血小板上表達(dá)粘附蛋白釋放血栓素A2等，隨后進(jìn)入血栓前狀態(tài)，導(dǎo)致凝血調(diào)節(jié)蛋白(如蛋白S和蛋白C)降低和補(bǔ)體系統(tǒng)過(guò)度激活，導(dǎo)致血栓形成。此外，抗β2GPI抗體通過(guò)增加白細(xì)胞介素-8(IL-8)、單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)和白細(xì)胞介素-2(IL-2)的分泌，在滋養(yǎng)層細(xì)胞中引發(fā)炎癥反應(yīng)，損害滋養(yǎng)層細(xì)胞的存活[4]，而致RPL或不孕。

在APS相關(guān)的RPL治療上，我國(guó)專家共識(shí)推薦小劑量阿司匹林聯(lián)合低分子肝素的抗凝治療[30]，據(jù)報(bào)道，聯(lián)合使用普通肝素和低劑量阿司匹林方案可將自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)降低54%[4]。國(guó)外有研究認(rèn)為在早期抗凝基礎(chǔ)上加用小劑量的糖皮質(zhì)激素或羥氯喹抗炎治療可提高RPL患者活產(chǎn)率[31-32]。

4.不明原因性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)：約有40%～60%的RPL患者病因未明，稱為不明原因性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(URSA)。隨著生殖免疫學(xué)的不斷發(fā)展，發(fā)現(xiàn)50%的URSA發(fā)病與同種免疫異常有關(guān)[33]。Th1/Th2平衡假說(shuō)認(rèn)為成功的妊娠可能依賴于Th2型細(xì)胞因子介導(dǎo)免疫應(yīng)答，而不良妊娠結(jié)局可能與Th1型細(xì)胞因子的增加有關(guān)，URSA患者外周血Th1/Th2模式中，Th1/Th2平衡偏向Th1[34]。

在URSA的治療上，有一些嘗試性的治療。淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療是利用丈夫或健康第三人的淋巴細(xì)胞刺激女方免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生封閉抗體，這些封閉抗體在女方再次妊娠時(shí)能識(shí)別并結(jié)合胚胎上來(lái)自丈夫的抗原而產(chǎn)生封閉作用，讓胚胎得到保護(hù)；并可下調(diào)Th1型細(xì)胞因子，上調(diào)Th2型細(xì)胞因子，促使Th1向Th2轉(zhuǎn)化，進(jìn)一步誘發(fā)母體對(duì)胚胎的免疫耐受狀態(tài)，從而有助于成功妊娠。國(guó)內(nèi)張維平等[35]對(duì)原因不明性RPL采取主動(dòng)免疫治療，認(rèn)為主動(dòng)免疫可調(diào)節(jié)Treg/Th17免疫平衡，抑制相關(guān)免疫殺傷因子釋放，減少胚胎排斥反應(yīng)。一項(xiàng)對(duì)不明原因早期和晚期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者采用低分子肝素治療的研究發(fā)現(xiàn)低分子肝素能提高婦女活產(chǎn)率，且有血栓形成標(biāo)志物的患者和無(wú)血栓形成標(biāo)志物的患者活產(chǎn)率相似[26]。

三、問(wèn)題和展望

通過(guò)知識(shí)圖譜可視化分析能較好較快地反映該領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀。我們的分析發(fā)現(xiàn)，目前RPL的病因復(fù)雜且不明確，雖然已有較多檢查項(xiàng)目和手段但治療手段較少，還需要進(jìn)一步的病因?qū)W、診斷學(xué)、治療學(xué)方面的研究。對(duì)于療效顯著但機(jī)制尚不明確的治療方法如經(jīng)驗(yàn)性抗凝、免疫抑制療法、免疫療法應(yīng)加大研究力度[6]，明確其發(fā)揮作用的適應(yīng)證和適應(yīng)人群；研究團(tuán)隊(duì)和研究機(jī)構(gòu)之間應(yīng)加強(qiáng)交流與合作；規(guī)范治療方案，并進(jìn)行更深層次的機(jī)制研究探索。