于 晨 孟慶峰 何承炊 郄朝華 曹 陽

粗隆間骨折是老年人髖部最常見骨折類型，患者人數(shù)在老年骨折患者人群中達(dá)50%[1，2]。老年患者因合并慢性病較多，且保守治療需長期臥床，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率高。早期進(jìn)行手術(shù)干預(yù)可以促使患者盡早下地進(jìn)行功能鍛煉，有效減少并發(fā)癥[3]，因此早期手術(shù)治療成為首選措施。手術(shù)的主流方案目前為股骨近端防旋內(nèi)釘(Proximal Femoral Nail Antirotation,PFNA)，但對于仰臥位和側(cè)臥位兩種體位的選擇目前仍有爭議[4，5]。研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)體位不同對手術(shù)的效果及預(yù)后會產(chǎn)生一定的影響[6，7]。傳統(tǒng)體位為仰臥位牽引床下牽引，該體位牽引床可持續(xù)牽引，有利于復(fù)位，且C臂透視方便快捷，但軟組織于切口處易遮擋術(shù)野，且受手術(shù)臺高度影響，不利于術(shù)者直觀觀察切口內(nèi)情況，所以臨床手術(shù)方案需要創(chuàng)新來彌補(bǔ)不足。而新體位側(cè)臥位就能很好地避開這些不足，軟組織在重力作用下自然向兩側(cè)分開，且切口朝向上方，便于術(shù)者直觀觀察，為手術(shù)提供了極大的便利。本研究的意義在于比較兩種體位的手術(shù)療效，通過結(jié)果分析是否新的體位能帶來更理想的效果。本研究回顧性分析2015年7月至2020年7月在我科治療并獲得隨訪的200例采用PFNA治療的粗隆間骨折患者，為臨床選擇更優(yōu)異的治療方案提供參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年7月至2020年7月在撫順市中心醫(yī)院行手術(shù)治療股骨粗隆間骨折的200例患者的臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確認(rèn)為單側(cè)粗隆間骨折；②首次手術(shù)；③新鮮骨折(骨折后2周內(nèi))；④患側(cè)肢體既往無受傷史；⑤不合并其他部位骨折；⑥本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②合并其他復(fù)雜內(nèi)科疾??；③開放性骨折；④陳舊骨折；⑤依從性差；⑥隨訪資料不全者。入組病例分為仰臥位及側(cè)臥位兩組，各100例。仰臥位組中男性54例，女性46例；年齡60～91歲，平均(78.31±9.43)歲；AO分型：A1型30例，A2型62例，A3型8例。側(cè)臥位組中男性58例，女性42例；年齡63～90歲，平均(76.28±7.22)歲；AO分型：A1型36例，A2型58例，A3型6例。兩組患者在性別、年齡、分型等一般資料方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：兩組術(shù)前均積極對癥治療，行常規(guī)化驗(yàn)及影像學(xué)檢查，必要時予以骨牽引；常規(guī)應(yīng)用抗凝預(yù)防深靜脈血栓，入院第3～7天行手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方法

1.2.2.1 仰臥位牽引床組：患者雙阻滯麻醉完成后，仰臥位固定在牽引床上，健側(cè)肢體采取屈曲外展體位固定，患側(cè)肢體通過牽引、內(nèi)旋及內(nèi)收復(fù)位。待C臂正側(cè)位觀察復(fù)位滿意后消毒鋪單。通過體表捫及大粗隆頂點(diǎn)，自此向上開3cm左右切口，分離軟組織，于大粗隆尖前中1/3處偏內(nèi)置入導(dǎo)針，經(jīng)過C臂透視見導(dǎo)針位置良好后進(jìn)行開口、擴(kuò)髓，選擇合適型號主釘置入；透視深度滿意后安裝瞄準(zhǔn)器，導(dǎo)針置入位置在正位于股骨頸中下1/3，側(cè)位居中。用空心鉆頭穿透股骨外側(cè)皮質(zhì)，置入合適長度螺旋刀片。透視滿意后安裝遠(yuǎn)端套筒，切口、鉆孔、測深，置入合適長度螺釘。最后去除瞄準(zhǔn)器，置入尾帽，透視滿意后沖洗縫合。

1.2.2.2 側(cè)臥位人工牽引組：雙阻滯麻醉后，健側(cè)肢體位于患肢下方側(cè)臥于手術(shù)床，屈髖屈膝位用骨盆架固定(見圖1)。助手站在床尾牽引患肢，術(shù)者消毒鋪巾，在C臂下通過內(nèi)旋內(nèi)收復(fù)位。復(fù)位滿意后，其余操作同仰臥位組。

圖1 手術(shù)體位展示

1.2.3 術(shù)后處理：所有患者術(shù)后均預(yù)防性使用抗生素、進(jìn)行常規(guī)抗凝，用至術(shù)后48h；術(shù)后第二天囑患者行踝泵、患肢等長及等張訓(xùn)練，關(guān)節(jié)活動。囑其家屬給予患肢按摩，視患者身體情況允許患者逐漸坐起，適時下床部分負(fù)重至完全負(fù)重行走。復(fù)查X線至骨折愈合(見圖2)。

注：男患者，72歲，左轉(zhuǎn)子間骨折A2型，受傷后3天在側(cè)臥位下行PFNA內(nèi)固定術(shù)，圖2-1為術(shù)后X線正位，圖2-2為術(shù)后3月復(fù)查X線，骨折線模糊，內(nèi)固定位置滿意。圖2 代表病例展示

1.3 評估指標(biāo) 記錄切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院天數(shù)、愈合時間、Harris評分量表評分、優(yōu)良率及并發(fā)癥情況。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者的關(guān)鍵指標(biāo)比較 側(cè)臥位組在手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量方面都優(yōu)于仰臥位牽引床組，兩組患者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1年仰臥位組患者Harris評分為(89.1±6.3)分，側(cè)臥位組患者為(89.5±5.7)分，兩組患者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者的指標(biāo)比較

2.2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況比較 兩組患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間為6～12個月，平均(10.7±1.1)個月。術(shù)后仰臥位組有3例出現(xiàn)患肢酸痛，會陰瘀斑1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4%；患肢酸痛可能為術(shù)中牽引床持續(xù)牽引復(fù)位牽拉所致，會陰瘀斑為骨折塊較多，出血較多滲入所致。側(cè)臥位組出現(xiàn)2例會陰瘀斑，1例尿路感染，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3%；會陰瘀斑為骨折塊較多，出血滲入所致，尿路感染為高齡患者女性患者，臥床時護(hù)理不周所致。兩組患者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組患者的預(yù)后隨訪 仰臥位牽引床組患者術(shù)后患肢酸痛及會陰瘀斑不良反應(yīng)，經(jīng)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練及常規(guī)抗凝活血后均治愈。側(cè)臥位組尿路感染經(jīng)術(shù)后抗炎及囑家屬細(xì)心護(hù)理后治愈，會陰瘀斑經(jīng)術(shù)后常規(guī)抗凝活血后吸收治愈。兩組患者經(jīng)隨訪調(diào)查，骨折均達(dá)到臨床愈合，骨折線消失，內(nèi)固定物位置滿意。在住院天數(shù)、愈合時間及優(yōu)良率方面兩組患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2。

2.4 兩組患者的總體療效比較 側(cè)臥位組在手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量方面均優(yōu)于仰臥位牽引床組；但在住院天數(shù)、愈合時間、優(yōu)良率、并發(fā)癥及Harris評分方面，兩組患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。綜上所述，側(cè)臥位組總體療效優(yōu)于仰臥位牽引床組，優(yōu)勢在于提高手術(shù)效率，但術(shù)后臨床療效與仰臥位牽引床組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3.討論

由于股骨粗隆主要為松質(zhì)骨，需要承受壓力、扭轉(zhuǎn)、剪切、拉伸等力量，導(dǎo)致股骨粗隆容易骨折[8，9]?，F(xiàn)在的PFNA手術(shù)是對傳統(tǒng)PFN手術(shù)進(jìn)行了改良,手術(shù)采用螺旋刀片直接打入股骨松質(zhì)骨內(nèi),能加強(qiáng)周圍擠壓張力,螺旋刀片可與髓內(nèi)釘自動鎖定,防止骨折端旋轉(zhuǎn)及內(nèi)翻塌陷畸形,對骨質(zhì)疏松患者更加有利[10～12]。股骨粗隆間骨折患者大多數(shù)是老年患者，身體素質(zhì)各方面較差，如選擇保守治療需長期臥床，導(dǎo)致褥瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生，死亡率高達(dá)35%[13]。因此，手術(shù)治療已成為首選，PFNA可提供良好的復(fù)位及堅強(qiáng)的內(nèi)固定，從而緩解患髖的疼痛，使患者可以盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉，減少并發(fā)癥，生活質(zhì)量明顯改善[14，15]，且屬于閉合髓內(nèi)固定,不破壞骨膜，對軟組織及血管損傷小。

傳統(tǒng)的仰臥位牽引床下行PFNA手術(shù)，雖復(fù)位方便，透視簡單，但手術(shù)時由于手術(shù)臺高度的限制，術(shù)者無法直觀觀察切口內(nèi)骨折情況，且軟組織常影響骨折部位的暴露，只能憑借經(jīng)驗(yàn)及C臂的反復(fù)透視來矯正，因此筆者思考側(cè)臥位是否可以避開這些不足。本研究采用回顧性分析來對比手術(shù)效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)用側(cè)臥位髓內(nèi)釘手術(shù)治療粗隆間骨折可以更加減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間，達(dá)到事半功倍的效果[16]。尤其對于復(fù)雜難復(fù)性的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，側(cè)臥位與仰臥位相比能更容易獲得滿意的效果，而且手術(shù)操作簡單[17～19]。

與傳統(tǒng)仰臥位相比，側(cè)臥位體位有如下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)時間短；②切口長度短；③術(shù)中出血少。原因?yàn)椋孩儆捎趥?cè)臥位時，助手可于床尾牽引患肢朝向任意方向，比牽引床復(fù)位活動范圍廣，容易使骨折復(fù)位并且維持。大粗隆更易顯露，可直視下進(jìn)行手術(shù)操作，更易確認(rèn)進(jìn)針點(diǎn)，主釘進(jìn)入更加方便，提高手術(shù)效率，減少手術(shù)時間；②側(cè)臥位時患髖向上，脂肪組織由于重力作用向兩側(cè)自然分開，且因?yàn)闊o牽引床持續(xù)牽引，闊筋膜松弛，切口后有利于術(shù)野的暴露，切口不必延長，尤其適用于肥胖患者；③側(cè)臥位由于暴露清晰，較少損傷軟組織，更容易止血，使出血量減少。

但是側(cè)臥位手術(shù)也有其局限性。側(cè)臥位時由于需要助手長時間人工牽引患肢，對助手體力及復(fù)位技巧要求較大，需要長時間去熟悉牽引的方向感來比較嫻熟地配合術(shù)者復(fù)位，進(jìn)主釘時與術(shù)者用力配合不當(dāng)時容易導(dǎo)致復(fù)位不佳；側(cè)臥位時，由于雙下肢重疊，健側(cè)肢體及手術(shù)床支撐柱等會阻擋影響患肢側(cè)位的透視，C臂不容易擺放，無法得到滿意的側(cè)位X線。因此,筆者及術(shù)者經(jīng)過大量的透視實(shí)驗(yàn)及大量文獻(xiàn)的查閱來熟悉C臂透視的拜訪角度，需要患者斜臥15°于手術(shù)床上，或者C臂球管傾斜15°,才能較好顯現(xiàn)患肢[20]，因此對于C臂操作人員要求較高，學(xué)習(xí)曲線較長。

筆者認(rèn)為鑒于側(cè)臥位體位的局限性，建議配備專門的C臂操作人員來減少術(shù)中的不便，縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)效率，減少患者的損傷。筆者發(fā)現(xiàn)側(cè)臥位人工牽引需持續(xù)牽引，對助手體力要求極高，且C臂透視角度不好擺放，需比較熟練的人員操控，而傳統(tǒng)仰臥位有牽引床持續(xù)牽引，且無健側(cè)肢體等遮擋透視，是否可將兩者結(jié)合，取長補(bǔ)短。因此筆者擬下一步進(jìn)行研究對比分析側(cè)臥位牽引床牽引與側(cè)臥位人工牽引行PFNA治療粗隆間骨折的臨床療效，進(jìn)一步優(yōu)化手術(shù)方案。