羅錫保 李昌柳 董 奎 黃大海 張 月 胡才友

顱腦損傷是常見的外傷，在各類型創(chuàng)傷的發(fā)生率中居首位，占全身各部位損傷的15%～20%，其中重型顱腦損傷(severe traumatic brain injury，sTBI)約13%～21%[1]。重型顱腦損傷由于腦實(shí)質(zhì)損害面積大，常伴不同程度的腦室擴(kuò)大、腦積水或彌漫性軸索損傷，表現(xiàn)為高致殘率、高死亡率，死亡率高達(dá)30%～50%[2]。隨著急救醫(yī)學(xué)和臨床治療技術(shù)的發(fā)展，STBI患者的存活率升高，但大腦組織嚴(yán)重受損后所致的運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知功能等多種功能障礙普遍存在且比較嚴(yán)重，極大影響患者的生存質(zhì)量，給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來了沉重負(fù)擔(dān)，改善功能障礙已經(jīng)成為迫切需求?？祻?fù)機(jī)器人可實(shí)現(xiàn)精確化、自動(dòng)化和智能化的康復(fù)訓(xùn)練，幫助患者進(jìn)行被動(dòng)、主動(dòng)輔助和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，能更好地滿足患者康復(fù)需求[3]。本研究在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用康復(fù)機(jī)器人輔助訓(xùn)練對sTBI治療后清醒的患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行康復(fù)，取得一定的臨床效果，現(xiàn)整理報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料 本研究選擇112例重型顱腦損傷經(jīng)急性救治或術(shù)后已清醒的患者為研究對象，均為廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院2015年1月至2018年10月期間收治。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18歲及以上；②有明確的顱腦致傷史，經(jīng)頭顱CT、MRI等檢查可見明確腦損傷灶；③診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)2006版《臨床診療指南：神經(jīng)外科學(xué)分冊》有關(guān)閉合性、開放性顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)及符合全國第四次腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦血管疾病斷標(biāo)準(zhǔn)。符合sTBI診斷標(biāo)準(zhǔn)：GCS評(píng)分≤8分或神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分≥31分，Barthel指數(shù)評(píng)定量表評(píng)分≤40分，或腦損傷發(fā)生后有昏迷、持續(xù)植物狀態(tài)1個(gè)月以上患者；④病程在1年內(nèi)，生命體征平穩(wěn)，本次入組時(shí)GCS評(píng)分≥12分，能主動(dòng)配合康復(fù)治療；無嚴(yán)重的其他臟器疾??；⑤運(yùn)動(dòng)障礙判定標(biāo)準(zhǔn)參照Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表(FMA)標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)MA評(píng)分<100分者為運(yùn)動(dòng)功能障礙；患者或家屬知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷；②既往腦外傷及神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；③既往有運(yùn)動(dòng)功能障礙，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形及神經(jīng)肌肉的病變等對運(yùn)動(dòng)功能有直接影響的；④生命體征不平穩(wěn)，病情重或合并嚴(yán)重精神癥狀無法配合者。將患者按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組與對照組，每組56例。對照組中男性27例，女性29例，年齡19～72歲，平均年齡(48.5±10.36)歲；損傷類型包括腦挫裂傷46例，顱內(nèi)血腫8例，其他2例；GCS評(píng)分為(12.29±4.32)分。觀察組中男性29例，女性17例；年齡20～68歲，平均年齡(47.21±9.66)歲；損傷類型包括腦挫裂傷43例，顱內(nèi)血腫10例，其他3例；GCS評(píng)分為(12.36±4.25)分，兩組患者臨床資料比較無顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組：進(jìn)行常規(guī)的康復(fù)治療技術(shù)及護(hù)理：(1)康復(fù)治療開始時(shí)間盡可能早、病情穩(wěn)定48h后：①條件允許情況下，適當(dāng)增加訓(xùn)練強(qiáng)度，如上肢功能訓(xùn)練；②充分評(píng)估患者的體力、耐力和心肺功能情況后確定康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度和訓(xùn)練時(shí)間。(2)肌力訓(xùn)練遵循如下方法：①適當(dāng)?shù)臐u進(jìn)式抗阻訓(xùn)練進(jìn)行肌力強(qiáng)化；②肌電生物反饋療法聯(lián)合常規(guī)治療；③功能電刺激治療。(3)痙攣的防治：①典型的階梯式治療方法；②通過抗痙攣肢位、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、伸展或夾板療法等方法治療痙攣和攣縮；③痙攣導(dǎo)致的疼痛、皮膚不衛(wèi)生或者功能下降時(shí)，特別是全身性肌肉痙攣的患者，根據(jù)患者損傷類型選擇口服巴氯芬、替扎尼定或丹曲林等藥物治療；④在卒中的恢復(fù)期不使用安定或其他苯二氮卓類藥物；⑤對局部肌肉痙攣嚴(yán)重且藥物治療效果不佳者，使用肉毒毒素治療。⑷康復(fù)訓(xùn)練方法包括：正確良肢位擺放、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肌力增強(qiáng)訓(xùn)練、牽張訓(xùn)練、神經(jīng)促通抑制技術(shù)、協(xié)調(diào)能力訓(xùn)練、平衡能力訓(xùn)練等。⑸感覺障礙的康復(fù)：采用經(jīng)皮電刺激聯(lián)合常規(guī)治療提高感覺障礙患者的感覺能力。⑹康復(fù)工程的康復(fù)措施：①使用各種固定性手矯形器或腕手矯形器；②手指屈肌痙攣重時(shí)可使用分指板；③為配合早期功能康復(fù)訓(xùn)練可使用通用型AFO矯形器。以上治療1次/天，45分鐘/次，5天/周，共8周。

1.2.2 觀察組：在對照組治療方案的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用康復(fù)機(jī)器人輔助訓(xùn)練，康復(fù)機(jī)器人采用LOKOHELP GROUP下肢康復(fù)機(jī)器人:①康復(fù)機(jī)器人輔助訓(xùn)練分兩種模式：第一種為被動(dòng)限制模式，在患者功能較差不能獨(dú)立完成運(yùn)動(dòng)時(shí)給予與患者運(yùn)動(dòng)方向相同的助力；第二種為主動(dòng)限制模式，在患者功能較好可以獨(dú)立完成運(yùn)動(dòng)時(shí)給予與患者運(yùn)動(dòng)方向相反的阻力。②在訓(xùn)練過程中隨著患者運(yùn)動(dòng)功能的提高，逐步調(diào)整訓(xùn)練模式，逐漸減少輔助力，加入阻力并逐步增加。治療1次/天，每次治療45min，5天/周，共8周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 康復(fù)治療前后評(píng)價(jià)兩組患者的下肢的運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能、肌肉力量和日常生活活動(dòng)能力等指標(biāo)。①下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定：Brunnstrom[4，5]根據(jù)肢體恢復(fù)過程中的肌張力變化和運(yùn)動(dòng)功能情況分6個(gè)階段來評(píng)定，Ⅰ為遲緩期，Ⅱ?yàn)榀d攣期，Ⅲ為聯(lián)合反應(yīng)期，Ⅳ為部分分離運(yùn)動(dòng)期，Ⅴ為協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)期，Ⅵ為正常期，越往后功能恢復(fù)情況越好。②平衡功能評(píng)定：采用Fugl-Meyer平衡功能評(píng)分(FMA)，對患者下肢平衡協(xié)調(diào)性等進(jìn)行評(píng)定，共7個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分等級(jí)為0～2分，得分范圍0～14分，得分越高表示患者下肢平衡功能恢復(fù)越好。③肌肉力量評(píng)定：采用MMT徒手肌力評(píng)級(jí)，評(píng)估股四頭肌和腘繩肌肌肉力量，分為0～5級(jí)，分級(jí)越高越好。④日常生活活動(dòng)能力評(píng)定：采用改良Barthel指數(shù)(BI)對日常生活中進(jìn)食、穿衣、行走、控制大小便等活動(dòng)能力評(píng)分，采用百分制，得分越高則恢復(fù)越好[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)的形式表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)前后比較用配對樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者康復(fù)治療前后的下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況比較 兩組患者治療前FMA平衡評(píng)分、肌肉力量和日常生活活動(dòng)能力各項(xiàng)指標(biāo)無顯著性差異(P>0.05)。經(jīng)過8周的康復(fù)治療后，兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前有改善，觀察組比對照組改善更為明顯(P<0.05或P<0.01)，見表1。

表1 兩組患者康復(fù)治療前后下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況

2.2 兩組患者康復(fù)治療前后下肢運(yùn)動(dòng)的Brunnstrom分期情況比較 康復(fù)治療前兩組的下肢運(yùn)動(dòng)的Brunnstrom分期情況比較，各期構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；康復(fù)治療后兩組的下肢運(yùn)動(dòng)的Brunnstrom分期情況比較，兩組的Ⅰ期、Ⅱ期患者均明顯減少，而Ⅳ期、Ⅴ 期和Ⅵ期均增加，由此可見，治療后兩組的下肢運(yùn)動(dòng)功能均有改善，其中觀察組Ⅳ期、Ⅴ期和Ⅵ期患者較對照組增加更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后下肢運(yùn)動(dòng)的Brunnstrom分期情況 單位：例(%)

3.討論

重型顱腦損傷發(fā)生后往往會(huì)伴隨出現(xiàn)不同程度的腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫及彌漫性的軸索損傷，引起中樞神經(jīng)元被破壞，引發(fā)大腦、腦干的損害，從而導(dǎo)致大腦中樞控制低級(jí)中樞的能力喪失，使機(jī)體運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)受限而出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙的發(fā)生[7，8]。雖然開顱去骨瓣減壓等手術(shù)治療可以清除血腫、減輕顱內(nèi)壓進(jìn)而改善患者的臨床癥狀，但是手術(shù)同時(shí)也可能會(huì)進(jìn)一步造成繼發(fā)性的腦損傷，因此sTBI患者由于嚴(yán)重的腦缺氧及腦水腫，術(shù)后往往遺留神經(jīng)功能缺損及肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙等，嚴(yán)重影響日常生活能力和生活質(zhì)量，同時(shí)也給患者家庭及社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，采取積極的治療措施對改善患者的神經(jīng)和肢體功能、促進(jìn)患者快速康復(fù)具有十分重要的臨床意義。神經(jīng)可塑性是腦損傷后康復(fù)的基礎(chǔ)，研究指出通過輸入正確的運(yùn)動(dòng)模式可促進(jìn)機(jī)體正常功能的恢復(fù)，早期的康復(fù)治療不僅能促進(jìn)大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)的“動(dòng)作定型”的完成，同時(shí)在康復(fù)訓(xùn)練過程中各個(gè)關(guān)節(jié)和肌肉的運(yùn)動(dòng)可以反過來作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)并提供感覺輸入，發(fā)揮易化作用[9]。早期康復(fù)對重型顱腦損傷患者固然重要，但目前我國現(xiàn)有康復(fù)醫(yī)療資源緊缺，存在人員消耗大、康復(fù)周期長等局限，使部分患者錯(cuò)過最佳康復(fù)時(shí)機(jī)?？祻?fù)機(jī)器人集機(jī)電一體化和智能技術(shù)為一體，可針對患者的損傷程度提供個(gè)性化訓(xùn)練；而且擁有強(qiáng)大的信息處理能力，實(shí)時(shí)監(jiān)測并記錄康復(fù)訓(xùn)練過程中患者的生理數(shù)據(jù)，實(shí)時(shí)反饋，為康復(fù)方案的制定提供科學(xué)依據(jù)；自動(dòng)化訓(xùn)練節(jié)省了人力資源，緩解了目前治療師不足的現(xiàn)狀，在訓(xùn)練形式和內(nèi)容方面更加豐富，進(jìn)一步提高了康復(fù)醫(yī)療技術(shù)水平[10]。

本研究中經(jīng)過8周的康復(fù)治療后兩組患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能、肌肉力量和日常生活活動(dòng)能力均較治療前有明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組比對照組改善更為顯著(P<0.05或P<0.01)。兩組患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能的Brunnstrom分期情況比較可見：治療后兩組的Ⅰ期、Ⅱ期患者均明顯減少，而Ⅳ期、Ⅴ 期和Ⅵ期患者均相應(yīng)增加，表明兩組患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能均有改善，觀察組Ⅳ期、Ⅴ期和Ⅵ期患者較對照組增加更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組下肢運(yùn)動(dòng)功能和平衡功能顯著優(yōu)于對照組，說明在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用機(jī)器人輔助訓(xùn)練能夠改善患者步行能力，提高日常生活活動(dòng)能力。傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練由治療師和護(hù)理人員完成，工作負(fù)擔(dān)重，其次治療主要依靠工作經(jīng)驗(yàn)徒手完成，訓(xùn)練強(qiáng)度不穩(wěn)定，訓(xùn)練策略單一。康復(fù)機(jī)器人更適合執(zhí)行長時(shí)間的運(yùn)動(dòng)任務(wù)、個(gè)性化的訓(xùn)練模式，提高了患者主動(dòng)參與意識(shí)。在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用康復(fù)機(jī)器人輔助訓(xùn)練能有效改善患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)機(jī)體功能的恢復(fù)，訓(xùn)練效果更為顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。