王 勇 張征石 陳 吉 承 彬 湯國慶

江蘇省昆山市中醫(yī)醫(yī)院脊柱外科，江蘇昆山 215300

近年來胸腰椎骨折發(fā)病率呈增加趨勢，嚴(yán)重危害患者機(jī)體健康及運(yùn)動(dòng)功能[1]。AO-A型胸腰椎骨折屬于簡單骨折，對于未合并脊髓神經(jīng)損傷的患者，治療目的在于快速緩解疼痛及防止慢性疼痛[2]。Wiltse 入路切開復(fù)位椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)可起到骨折復(fù)位作用，但其對椎旁軟組織損傷大[3]。而經(jīng)皮椎體球囊擴(kuò)張成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP）能有效恢復(fù)骨折椎體強(qiáng)度，快速緩解患者腰背部疼痛癥狀[4-6]。本研究收集260例AO-A型胸腰椎骨折患者為研究對象，對比兩種術(shù)式的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇江蘇省昆山市中醫(yī)醫(yī)院脊柱外科2018 年1 月至2020 年12 月收治的260例AO-A型胸腰椎骨折患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，均130例。對照組男78例，女52例；年齡（43.62±3.84）歲；受傷至入院時(shí) 間2～46 h，平均（10.53±2.62）h；骨折節(jié)段：T1127例，T1238例，L142例，L223例。觀察組男75例，女55例；年齡（43.02±3.94）歲；受傷至入院時(shí)間2～49 h，平均（10.42±2.76）h；骨折節(jié)段：T1125例，T1239例，L141例，L225例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性?；颊呔獣员狙芯績?nèi)容及目的，且自愿簽署知情同意書。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①表現(xiàn)出局部劇烈疼痛，經(jīng)X 線、斷層攝影、CT 掃描等確診單節(jié)段AO-A型，未發(fā)現(xiàn)椎體骨塊侵犯椎管[7]；②年齡≥18 歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并骨質(zhì)疏松、椎體腫瘤等導(dǎo)致骨折、合并機(jī)損或神經(jīng)根損傷；②嚴(yán)重臟器功能障礙；③妊娠哺乳期。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 全麻成功后患者取俯臥位，以手法牽引復(fù)位，以C型臂X 線機(jī)定位傷椎。采用CAN-HELP 系統(tǒng)行Wiltse 入路，以傷椎為中心作腰部后正中切口（長約12 cm），逐層切開腰背肌筋膜，向后正中向兩側(cè)2～3 cm 縱行切開，顯露椎旁豎脊肌群，以手指沿多裂肌與最長肌間的肌間隙鈍性分離進(jìn)入，即可觸及橫突與小關(guān)節(jié)突，顯露關(guān)節(jié)突及剝離部分椎板，確定椎弓根進(jìn)針點(diǎn)，置入4 枚椎弓根釘，連接棒塑形后置于椎弓根釘釘尾內(nèi)，撐開復(fù)位后鎖緊，透視滿意后沖洗切口，放置引流，逐層縫合。

1.2.2 觀察組 全麻后，俯臥于專用架上，腹部懸空置于架上，經(jīng)皮穿刺后，將球囊沿椎弓根置入，使正位下椎弓根對稱，并保持與棘突相同間距。消毒后在椎弓根影左側(cè)10 點(diǎn)和右側(cè)2 點(diǎn)位置放置穿刺針，調(diào)整C 形臂位置，在針尖至椎弓根1/2 處時(shí)，將針尖鉆入椎體后壁下2～3 mm，完成后拔出內(nèi)芯，并置入導(dǎo)針和套管，沿套管鉆入精細(xì)鉆，注意精細(xì)鉆與椎體位置關(guān)系，在其達(dá)到椎體前3/4 處時(shí)，將精細(xì)鉆取出，放置擴(kuò)張球囊，穩(wěn)定后連接注射裝置，在C型臂指引下擴(kuò)張球囊，在椎體復(fù)位滿意后停止增壓，取出球囊，將骨水泥注入椎體，不使骨水泥溢出椎體。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間；測定術(shù)前、術(shù)后傷椎前緣高度、后凸Cobb 角變化；采用Oswestry 功能障礙指數(shù)問卷表（Oswestry disability index，ODI）[8]評(píng)價(jià)患者功能障礙程度，ODI包括疼痛、單項(xiàng)功能及個(gè)人綜合功能3 個(gè)維度，共10 個(gè)條目，按0～5 分計(jì)分，分?jǐn)?shù)越高，功能障礙越嚴(yán)重。記錄兩組患者術(shù)后住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況。采用視覺模擬評(píng)分法（visual analog scales，VAS）[9]評(píng)價(jià)兩組術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d 疼痛程度，該表滿分10 分，得分越高，疼痛越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；不同時(shí)間點(diǎn)測量采用重復(fù)測量方差分析。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)創(chuàng)傷、出血量及恢復(fù)效果比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)創(chuàng)傷、出血量及恢復(fù)效果比較（）

表1 兩組手術(shù)創(chuàng)傷、出血量及恢復(fù)效果比較（）

2.2 兩組手術(shù)前后傷椎前緣高度、后凸Cobb 角及ODI比較

兩組術(shù)前傷椎前緣高度、后凸Cobb 角及ODI 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組術(shù)后患者傷椎前緣高度高于術(shù)，后凸Cobb 角和ODI 評(píng)分均低于術(shù)前（P ＜0.05）。觀察組術(shù)后ODI 評(píng)分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后傷椎前緣高度、后凸Cobb 角及ODI 比較（）

表2 兩組手術(shù)前后傷椎前緣高度、后凸Cobb 角及ODI 比較（）

注 t1、P1 值表示兩組治療前比較；t2 值、P2 值表示兩組治療后比較。ODI：Oswestry 功能障礙指數(shù)問卷表

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)，組間、時(shí)間點(diǎn)及交互作用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較，觀察組術(shù)后3、7 d 時(shí)VAS 評(píng)分低于術(shù)前，術(shù)后7 d 時(shí)VAS 評(píng)分低于術(shù)后3 d 時(shí)（P ＜0.05），對照組術(shù)后1 d 時(shí)VAS 評(píng)分高于術(shù)前，術(shù)后7 d 時(shí)VAS 評(píng)分低于術(shù)后3 d 時(shí)及術(shù)前；組間比較，觀察組術(shù)后1 d、3 d及7 d 時(shí)VAS 評(píng)分低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較（分，）

注 與本組術(shù)前比較，aP ＜0.05；與本組術(shù)后3 d 比較，bP ＜0.05；與對照組比較，cP ＜0.05。VAS：視覺模擬評(píng)分法

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

AO-A型胸腰椎骨折發(fā)病機(jī)制涉及屈曲壓縮損傷、屈曲分離損傷、垂直壓縮損傷、旋轉(zhuǎn)及側(cè)屈損傷等[10-12]。Wiltse 入路切開復(fù)位椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)需大范圍剝離、牽拉肌肉，存在創(chuàng)傷大、出血量多、恢復(fù)慢等弊端，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，預(yù)后較差[13-15]。PKP 則是通過放置并擴(kuò)張球囊，使椎體復(fù)位，并向椎體內(nèi)灌注骨水泥以增加傷椎的強(qiáng)度和穩(wěn)定性，以避免出現(xiàn)繼發(fā)性損傷。此外，通過固定骨折的傷椎，骨水泥固化后，不但能增加傷椎的耐壓強(qiáng)度，還可以防止神經(jīng)壓迫損傷。另外，骨水泥固化過程中還能產(chǎn)生高熱，可以對傷椎內(nèi)的細(xì)菌感染產(chǎn)生一定的滅菌作用，并破壞周圍神經(jīng)末梢，降低患者對疼痛的敏感度[16-18]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間與對照組比較均明顯降低，與夏太寶等[19]的報(bào)道結(jié)果一致。傳統(tǒng)切開復(fù)位椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)式與開放手術(shù)比較，禁忌證更多[20-22]。PKP 則通過擴(kuò)張球囊和向椎體內(nèi)灌注骨水泥，增加傷椎的強(qiáng)度和穩(wěn)定性，降低了繼發(fā)性損傷的概率，從而有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

本研究顯示觀察組術(shù)后ODI 評(píng)分低于對照組，提示PKP 術(shù)對促使傷椎恢復(fù)效果明顯，且利于盡快促使患者功能障礙消除。PKP 操作則更簡單和便捷，對患者的創(chuàng)傷較小，術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低[23-24]，PKP 對軟組織剝離較少，還可以避免造成意外損傷，繼而維持脊柱軟組織平衡，最大限度減少對脊柱后柱穩(wěn)定性的破壞，減少對胸腰段脊柱活動(dòng)的影響，因此患者術(shù)后功能恢復(fù)也更快，能預(yù)防置管并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量[25-26]。

本研究顯示術(shù)后觀察組各時(shí)點(diǎn)VAS 評(píng)分低于對照組，提示采用PKP 治療可促使患者盡快緩解疼痛程度。PKP 治療過程中，因骨水泥在固化過時(shí)能產(chǎn)生高熱，對傷椎內(nèi)的細(xì)菌感染產(chǎn)生一定的滅菌作用，并破壞周圍神經(jīng)末梢，患者對疼痛的敏感度降低，因此患者疼痛輕，術(shù)后恢復(fù)效果較好，優(yōu)勢明顯[27-30]。

綜上，PKP 治療AO-A型胸腰椎骨折患者效果顯著，有助于縮短住院時(shí)間，值得臨床推廣。