賴淑華，鄭歆婷，劉素佳，林水娣，林云峰(通信作者)

福建省婦幼保健院·福建醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 (福建福州 350001)

呼吸窘迫在新生兒早期很常見(jiàn)，多達(dá)7%的新生兒發(fā)生過(guò)呼吸窘迫[1]，可表現(xiàn)為呼吸急促，并伴有呻吟、三凹征、鼻翼煽動(dòng)和發(fā)紺，若未及時(shí)得到有效的治療，可導(dǎo)致死亡。大多數(shù)呼吸窘迫早產(chǎn)兒可采用無(wú)創(chuàng)通氣(noninvasive ventilation，NIV)進(jìn)行治療[2]。以往的研究證實(shí)，無(wú)創(chuàng)高頻振蕩通氣(noninvasive high-frequency oscillatory ventilation，NHFOV)用于早產(chǎn)兒初始呼吸支持是可行的，但其是否會(huì)降低早產(chǎn)兒腦局部組織氧飽和度(cerebral regional oxygen saturation,CrSO2)，增加早產(chǎn)兒氣漏綜合征和腦室內(nèi)出血(intraventricular hemorrhage，IVH)發(fā)生率尚不清楚[3-4]。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于NHFOV是否會(huì)影響早產(chǎn)兒CrSO2的研究極少，暫無(wú)NHFOV與雙水平正壓通氣(biphasic positive airway pressure，BiPAP)對(duì)早產(chǎn)兒CrSO2影響的對(duì)比研究。本研究通過(guò)比較采用NHFOV與BiPAP[一種在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care unit，NICU)使用較多的早產(chǎn)兒初期呼吸支持模式]治療的早產(chǎn)兒CrSO2及腦攝氧分?jǐn)?shù)(cerebral fractional tissue oxygen extraction，CFTOE)，探討早期使用NHFOV對(duì)早產(chǎn)兒腦代謝的影響，旨在為臨床選擇適宜早產(chǎn)兒的NIV模式提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月至2020年1月出生后24 h內(nèi)出現(xiàn)呼吸窘迫并入住醫(yī)院NICU，以NIV進(jìn)行初始呼吸支持治療的171例早產(chǎn)兒的病歷資料，按照治療方法的不同分為對(duì)照組(114例)和試驗(yàn)組(57例)。試驗(yàn)組男28例，女29例；平均胎齡(32.6±2.0)周；平均出生體質(zhì)量(1.781±0.545)kg。對(duì)照組男58例，女56例；平均胎齡(32.1±2.3)周；平均出生體質(zhì)量(1.751±0.50)kg。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：胎齡<37周；生后24 h內(nèi)出現(xiàn)呼吸窘迫，并采用NHFVO或BiPAP進(jìn)行初始呼吸支持治療；發(fā)生早期呼吸窘迫的原因?yàn)楹粑狡染C合征、新生兒肺炎或短暫性呼吸增快。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性心臟病患兒；出生后發(fā)生重度窒息患兒；嚴(yán)重先天畸形或染色體異?；純?；病程中交叉使用NHFVO和BiPAP治療患兒；臨床資料不完整患兒。

1.2 方法

1.2.1監(jiān)護(hù)管理方法

在患兒入住NICU后，使用多功能監(jiān)護(hù)儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào) BeneVision N12)持續(xù)監(jiān)測(cè)其經(jīng)皮氧飽和度(peripheral oxygen saturation，SpO2)、心率、血壓；入院后4 h內(nèi)，采用近紅外光譜監(jiān)測(cè)儀(near-infrared spectroscopy，NIRS)，(中國(guó)蘇州愛(ài)琴生物醫(yī)療電子有限公司，型號(hào) EGOS-600A)持續(xù)測(cè)量?jī)山MCrSO2(每2秒記錄1次數(shù)據(jù))；測(cè)量時(shí)，將B型探頭置于患兒前額、眉骨上方1.5 cm處，并使用彈性繃帶將其固定；每次監(jiān)測(cè)結(jié)束后，用U盤將數(shù)據(jù)從設(shè)備導(dǎo)出，存儲(chǔ)在計(jì)算機(jī)中；根據(jù)平均CrSO2與SpO2計(jì)算獲得CFTOE[CFTOE=(SpO2-CrSO2)/SpO2×100]；入院后，常規(guī)抽取兩組動(dòng)脈血，并進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)分析；采用TCM經(jīng)皮監(jiān)測(cè)儀(上海雷度米特醫(yī)療設(shè)備有限公司,型號(hào) TCM 4)監(jiān)測(cè)兩組經(jīng)皮氧分壓(transcutaneous oxygen pressure，TcPO2)、經(jīng)皮二氧化碳分壓(transcutaneous carbon dioxide pressure，TcPCO2)。

1.2.2NIV治療方法及相關(guān)參數(shù)設(shè)置

試驗(yàn)組采用NHFOV治療，儀器選用SLE baby 5000(英國(guó))呼吸機(jī)，參數(shù)設(shè)置：吸入氧濃度為0.30～0.50，頻率為6～12 Hz，平均氣道壓為6～10 cmH2O，振幅約為平均氣道壓的2～3倍。

對(duì)照組采用BiPAP治療，儀器由CareFusion Infant Flow SiPAP(美國(guó))提供，參數(shù)設(shè)置：吸入氧濃度為0.30～0.50，呼氣終末正壓為4～6 cmH2O，氣道峰壓為6～10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，吸氣時(shí)間為0.4～0.6 s，呼吸頻率為20～30次/min；根據(jù)患兒的呼吸情況及血氧飽和度調(diào)節(jié)相關(guān)參數(shù)，患兒呼吸窘迫癥狀若惡化到需進(jìn)行插管及機(jī)械通氣，則判斷為治療失??；患兒臨床情況允許脫機(jī)，則停止NIV。

1.2.3數(shù)據(jù)收集

收集所有符合試驗(yàn)組納入標(biāo)準(zhǔn)的病例，同時(shí)按照2︰1的比例收集對(duì)照組病例(要求與試驗(yàn)組入院時(shí)間及出生胎齡相差在1周內(nèi))；從我院電子病歷系統(tǒng)中回顧性截取兩組母親的圍產(chǎn)期資料，包括分娩方式、羊膜絨毛膜炎、產(chǎn)前類固醇使用情況等；同時(shí)收集兩組的基礎(chǔ)資料，包括性別、胎齡、出生體質(zhì)量、阿氏(Apgar)評(píng)分、入院時(shí)的疾病種類等、接受NIV治療后氣漏綜合征(定義為氣胸、縱隔氣腫或肺間質(zhì)性肺氣腫)發(fā)生情況、IVH≥Ⅱ級(jí)占比[5]、腦室周圍白質(zhì)軟化(periventricular leukomalacia，PVL)發(fā)生情況[6]及死亡情況；根據(jù)兩組的監(jiān)護(hù)記錄、接受NIV治療記錄，收集治療后其CrSO2、SpO2、TcPO2、TcPCO2等資料。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

主要指標(biāo)包括接受NIV治療后0.5、2、4 h，兩組的平均CrSO2(取各時(shí)段的平均值)、CFTOE、TcPCO2、TcPO2；次要指標(biāo)包括兩組NIV治療成功率、治療后氣漏綜合征發(fā)生率、IVH≥級(jí)占比、PVL發(fā)生率及出院前死亡情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組接受NIV治療后不同時(shí)間CrSO2及CFTOE比較

接受NIV治療后0.5、2 h，試驗(yàn)組CrSO2均高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.740、0.225)；接受NIV治療后4 h，試驗(yàn)組CrSO2高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)；接受NIV治療后0.5、2、4 h，試驗(yàn)組CFTOE均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.037、0.038、0.002)，見(jiàn)表1。

表1 兩組接受NIV治療后不同時(shí)間CrSO2及CFTOE比較

2.2 兩組接受NIV治療后不同時(shí)間經(jīng)皮血?dú)庵笜?biāo)比較

接受NIV治療后0.5、2、4 h，試驗(yàn)組TcPO2均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.011、0.037、P=0.043)；接受NIV治療后0.5、2、4 h，試驗(yàn)組TcPCO2均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006、0.000、0.030)，見(jiàn)表2。

表2 兩組接受NIV治療后不同時(shí)間經(jīng)皮血?dú)庵笜?biāo)比較

2.3 兩組接受NIV治療后臨床結(jié)果的比較

試驗(yàn)組NIV治療成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.047)；接受NIV治療后，兩組氣漏綜合征發(fā)生率、IVH≥2級(jí)占比、PVL發(fā)生率、住院期間死亡發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組治療臨床結(jié)果的比較[例(%)]

3 討論

NIRS技術(shù)可實(shí)時(shí)、連續(xù)地反映特定組織及器官的灌注狀態(tài)，對(duì)腦氧合和自動(dòng)調(diào)節(jié)進(jìn)行可靠的評(píng)估，臨床可利用NIRS技術(shù)評(píng)估機(jī)械通氣后腦組織的氧合情況[7-8]。早產(chǎn)兒出生后早期常需要進(jìn)行呼吸支持，使用NIV可有效避免和減少氣管插管和機(jī)械通氣的使用及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高早產(chǎn)兒的生存率及生存質(zhì)量[9]。近年來(lái)，BiPAP在NICU中的使用越來(lái)越多，也是我院使用最多的NIV模式。NHFOV是一種新型的NIV模式，結(jié)合了經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣與高頻通氣的優(yōu)點(diǎn)，具有無(wú)創(chuàng)、潮氣量小等優(yōu)點(diǎn)，可迅速改善患兒氧合，清除CO2[10]，且無(wú)需與患兒呼吸同步[11]。現(xiàn)有的研究已經(jīng)證實(shí)，在呼吸窘迫的初始治療中，NHFOV可更好地減少CO2潴留及呼吸暫停的發(fā)生，且不會(huì)增加患兒并發(fā)癥發(fā)生率，是安全有效的通氣方式[12]。不過(guò)，目前臨床上缺乏NHFOV與BiPAP對(duì)呼吸窘迫早產(chǎn)兒腦氧合情況影響的對(duì)比研究。

本研究結(jié)果顯示，在對(duì)早產(chǎn)兒腦氧合的影響方面，接受NIV治療后0.5、2 h，試驗(yàn)組CrSO2均高于對(duì)照組，表明NHFOV對(duì)CrSO2無(wú)明顯不利影響。在最近的一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)臨床交叉試驗(yàn)中，Renesme等[13]也發(fā)現(xiàn)，使用NIRS測(cè)量采用NHFOV治療患兒的CrSO2，結(jié)果并不低于采用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療的患兒。另外，本研究結(jié)果顯示，在此后的4 h，試驗(yàn)組CrSO2高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這種變化在監(jiān)測(cè)TcPO2和SpO2時(shí)也同樣出現(xiàn)過(guò)，考慮CrSO2的變化趨勢(shì)與傳統(tǒng)檢測(cè)指標(biāo)一致，CrSO2與早產(chǎn)兒的全身氧合狀況是相關(guān)的[14]。同時(shí)我們觀察到，CFTOE在NHFOV過(guò)程中呈降低的趨勢(shì)，表明接受NHFOV治療后，早產(chǎn)兒的腦組織氧合得到改善，故其CFTOE逐漸降低，且接受NIV治療后0.5、2、4 h，試驗(yàn)組CFTOE均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，考慮NHFOV能更好地提高患兒機(jī)體的氧合能力。

本研究結(jié)果顯示，在改善早產(chǎn)兒全身氧合方面，接受NIV治療后0.5、2、4 h，試驗(yàn)組TcPO2均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，考慮NHFOV可通過(guò)由偏向氣流產(chǎn)生的持續(xù)膨脹壓，振蕩疊加于患兒的自主呼吸，從而更好地改善其通氣/血流比值，提高其氧分壓。在清除CO2方面，NHFOV可通過(guò)疊加振蕩的方式更好地改善患兒的肺泡順應(yīng)性，在較短時(shí)間內(nèi)CO2清除率顯著[15]。本研究結(jié)果亦顯示，接受NIV治療后0.5、2、4 h，試驗(yàn)組TcPCO2均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可知與BiPAP相比，NHFOV可更好地減少CO2潴留的發(fā)生[12]。

本研究結(jié)果顯示，在治療效果方面，試驗(yàn)組NIV治療成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示采用NHFOV對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行早期呼吸支持可減少其對(duì)氣管插管的需要，NHFOV作為早產(chǎn)兒初始呼吸支持技術(shù)具有可行性[3-4]。同時(shí)我們觀察到，試驗(yàn)組早產(chǎn)兒氣漏綜合征的發(fā)生率低于對(duì)照組(雖然沒(méi)有達(dá)到統(tǒng)計(jì)意義)，考慮與NHFOV不需要與患兒呼吸同步，并能以較低的容量增加患兒的功能殘氣量有關(guān)，故可減少氣壓創(chuàng)傷[11]。另外，不論是既往的研究[3]，還是在本研究中，與BiPAP相比，NHFOV均未增加患兒IVH、PVL的發(fā)生率及死亡率。

綜上所述，相較于BiPAP，NHFOV作為對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行初始無(wú)創(chuàng)呼吸支持的技術(shù)是有效和安全的，可有效提高患兒腦組織氧合，降低其氣管插管率，減少CO2潴留，且未增加氣漏綜合征、早產(chǎn)兒IVH、PVL發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)。不過(guò)，鑒于本研究為回顧性病例對(duì)照研究，仍需臨床上進(jìn)行進(jìn)一步的前瞻性、隨機(jī)對(duì)照臨床研究。