許 龍

（宿遷市第一人民醫(yī)院胸外科 江蘇 宿遷 223800）

食管癌為當前臨床中一種比較常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，多因腺狀上皮或者食管鱗狀上皮出現(xiàn)異常增生所致。近年來，食管癌患病人數(shù)呈現(xiàn)出逐年增多趨勢，患病后，由于營養(yǎng)攝取受到嚴重影響，因而會大幅降低機體抵抗力，降低生活質(zhì)量。既往臨床多采用食管癌切除術(shù)來治療此病，雖然能夠?qū)⒘鰻钗锴宄?，但此術(shù)式卻有著較大的創(chuàng)傷面，失血多[1]。伴隨微創(chuàng)技術(shù)的日漸成熟，胸腹腔鏡手術(shù)的治療效果越發(fā)凸顯，且憑借微創(chuàng)、出血少及預(yù)后快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，日漸成為食管癌治療之首選。有研究指出[2]，食管癌患者在手術(shù)開始前，其免疫系統(tǒng)存在明顯抑制，通過手術(shù)治療后，能夠促進其免疫功能的改善，從而獲得更好的預(yù)后。本文選取86 例食管癌患者，實施胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)治療，評定其效果與價值，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取宿遷市第一人民醫(yī)院2017 年1 月—2020 年12 月收治的食管癌患者86 例，將其分成A、B 兩組（根據(jù)所用手術(shù)方式不同）。在A 組43 例中，男 性23 例，女20 例，年 齡40 ～78 歲，平 均 年 齡（62.45±3.79）歲，最短腫瘤直徑2.32 cm，最長3.70 cm，平均（3.01±0.45）cm；病變部位：食管下段癌10 例，胸中段癌15 例，食管胸上段癌18 例。B 組43 例中，男性24 例，女性19 例，年齡40 ～77 歲，平均年齡（62.42±3.74）歲，腫瘤直徑2.30 ～3.68 cm，平均（3.02±0.47）cm；病變部位：9 例食管下段癌，14 例胸中段癌，20 例食管胸上段癌。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①都經(jīng)胸腹部CT、X 線等檢查確診；②有正常的認知功能；③沒有手術(shù)禁忌征；④患者及家屬同意進行研究，簽署知情同意書。排除標準：①腫瘤外侵或者遠處轉(zhuǎn)移；②合并嚴重臟器功能障礙；③凝血、免疫系統(tǒng)異常；④過度肥胖；⑤既往有胸腹部手術(shù)史。

1.2 方法

兩組在手術(shù)開始前，都行雙腔氣管插管全麻，留置胃管，減壓胃腸；術(shù)后實施硬膜外鎮(zhèn)痛。（1）A 組。開展常規(guī)食管癌根治術(shù)，分別從左頸、上腹、右胸等部位實施手術(shù)，行左側(cè)臥位，在右胸外側(cè)作一切口（25 cm），進入胸腔，對胸段食管進行游離，并對視野范圍內(nèi)的淋巴結(jié)進行清掃；然后行仰臥位，在腹部處作一切口（15 cm），從劍突到臍間進腹，對胃進行游離，同時對腹部視野范圍內(nèi)的淋巴結(jié)進行清掃；在左側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)作一切口（5 cm），對頸段食管實施游離，將食管、胃拉出，制作管狀胃，使胃吻合于食管，對頸部連巴結(jié)進行清掃。完成手術(shù)，對切口進行沖洗，將負壓引流管置入，縫合切口。（2）B 組。行胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)。行左側(cè)臥位，分別在腋后線第4 肋間和右胸腋前線打孔，當作操作孔，另外，在腋中線第7 肋間打孔，當作觀察孔；在肩胛線中點第9 肋間、腋后線打孔，當作輔助操作孔，將胸腔鏡設(shè)備置入。于胸腹腔鏡輔助下，自右胸三孔對胸段食管進行游離，對淋巴結(jié)進行清掃，并把胸腔沖洗干凈，構(gòu)建人工氣腹，用超聲刀對胃大彎側(cè)、小彎側(cè)進行游離，清掃腹腔當中的淋巴結(jié)；于賁門位置處，把胃與食管進行游離，且脫出已經(jīng)游離的胃，制作管狀胃；最后把胃準備的放回腹腔。在左側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)作一切口，把冠狀位拖出到頸部后，使之吻合于管狀胃頸部端側(cè)。將胃管自腹部小切口處置入，對切口進行沖洗，然后把負壓引流管置入，最后將切口縫合。

1.3 觀察指標

對比兩組術(shù)中指標、預(yù)后指標、免疫功能指標及隨訪指標。（1）術(shù)中指標。即手術(shù)時間、術(shù)中失血量、切口長度。（2）預(yù)后指標。即拔管時間、住院時間、術(shù)后胸腔引流量。（3）免疫功能指標。即對比兩組術(shù)前及術(shù)后7 d 時的T 細胞（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）：于清晨空腹狀態(tài)下，去靜脈血2 mL，離心處理，3 000 r/min，10 min，分離血清，用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法對兩組的CD4+、CD8+表達水平及NK 細胞含量進行測定，并計算CD4+/CD8+比值。（4）隨訪指標。即并發(fā)癥（如感染、腹腔內(nèi)積液、胃腸功能紊亂等）、復(fù)發(fā)率及生活質(zhì)量。生活質(zhì)量采用生活質(zhì)量評價標準（SF-36），項目由精神健康（MH）、情感職能（RE）、社會功能（SF）、精力（VT）、一般健康狀況（GH）、軀體疼痛（BP）、生理職能（RP）、生理機能（PF），各項分值相加即為總分，分值越高，提示患者有越好的生活質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（± s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標比較

B 組手術(shù)時間短于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；B 組術(shù)中失血量少于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；B 組切口長度短于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)中指標比較（ ± s）

表1 兩組術(shù)中指標比較（ ± s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間/min 術(shù)中失血量/mL 切口長度/cm B 組 43 173.34±10.42 240.42±15.80 6.25±1.02 A 組 43 203.14±12.50 418.53±23.52 25.12±5.42 12.008 41.220 22.436 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組預(yù)后指標對比

B 組拔管時間及住院時間短于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；B 組術(shù)后胸腔引流量少于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 對比兩組患者的預(yù)后指標（ ± s）

表2 對比兩組患者的預(yù)后指標（ ± s）

組別 例數(shù) 胸腔引流量/mL 拔管時間/d 住院時間/d B 組 43 614.41±19.16 4.20±0.71 11.47±1.32 A 組 43 971.17±26.30 7.53±1.02 18.61±3.28 t 71.896 17.571 13.242 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組免疫功能指標比較

手術(shù)前，兩組CD4+、CD8+、NK、CD4+/CD8+比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7 d 時，兩組CD4+、CD8+、NK、CD4+/CD8+均低于術(shù)前，B 組高于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組免疫功能指標比較（ ± s）

表3 兩組免疫功能指標比較（ ± s）

組別 例數(shù)CD4+/%術(shù)前 術(shù)后7 d t P B 組 43 42.70±7.01 39.33±5.31 2.513 0.014 A 組 43 42.53±6.15 34.22±5.13 6.804 ＜0.001 t 0.120 4.538 P 0.905 ＜0.001組別 例數(shù)CD8+/%術(shù)前 術(shù)后7 d t P B 組 43 26.12±4.11 24.57±2.36 2.145 0.035 A 組 43 26.45±4.30 22.63±3.42 4.559 ＜0.001 t 0.364 3.062 P 0.717 0.003組別 例數(shù)CD4+/CD8+術(shù)前 術(shù)后7 d t P B 組 43 1.62±0.32 1.44±0.24 2.951 0.004 A 組 43 1.61±0.20 1.15±0.16 11.777 ＜0.001 t 0.174 6.593 P 0.862 ＜0.001組別 例數(shù)NK/%術(shù)前 術(shù)后7 d t P B 組 43 26.98±5.00 24.31±4.60 2.577 ＜0.001 A 組 43 26.64±4.61 19.12±3.86 8.201 ＜0.001 t 0.328 5.667 P 0.744 ＜0.001

2.4 兩組隨訪指標對比

B 組SF-36 評分高于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。B 組并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率均低于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4、表5。

表4 兩組患者SF-36 評分及復(fù)發(fā)率比較

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比[n（%）]

3.討論

我國食管癌患病人數(shù)在全球中的占比達50%，此病病死率在各種惡性腫瘤中位居第4 位[3]。患病后，患者會有吞咽困難等癥狀出現(xiàn)，另外，機體免疫功能也會出現(xiàn)嚴重下降，當遭受開胸或開腹手術(shù)治療時，易引發(fā)肺部感染等，因而會對手術(shù)效果及預(yù)后造成不良影響。胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)主要是將胸腹腔鏡置入胸腹部，用傳統(tǒng)開腹以及胃游離方法來清除淋巴結(jié)。有研究[4]指出，對于小于T3N1M0分期的食管癌患者，采用胸腔鏡聯(lián)合根治術(shù)施治更為合宜，而一些T3上中段腫瘤切除術(shù)操作有著較大的操作難度，可能會對氣管膜部、胸導(dǎo)管造成損傷，所以，術(shù)前需要實施胸部增強CT 掃描，從中明確是否適合開展胸腹腔鏡手術(shù)。

從本文結(jié)果可知，與A 組相比，B 組手術(shù)時間更短，術(shù)中出血量更少，切口長度更小。表明胸腹腔鏡根治術(shù)在治療食管癌方面，有著不錯效果，原因可能與胸腹腔鏡擁有放大鏡的功能，可以將手術(shù)視野放大，并且還能與超聲刀配合操作，不僅能實現(xiàn)切口長度的減小，而且還能清晰的展現(xiàn)機體情況，有著更好的手術(shù)視野；此外，胸腹腔鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，有著較小的創(chuàng)傷面，無需開放式手術(shù)，因而有助于出血量的減少[5]。另外，在手術(shù)期間，由于采用了緊貼食管游離的方法，防止對周圍氣管、組織的損傷，因而能使患者術(shù)后盡快恢復(fù)到正常的呼吸狀態(tài)，不會對其咳痰等動作造成影響，故能縮短拔管、住院時間，減少胸腔引流量。此外，觀察組生活質(zhì)量評分較A 組高，且并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率均較A 組低。表明胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)遠期效果好，主要因為胸腹腔鏡術(shù)能夠減少對重大臟器的影響（如心、肺等），因而能夠為機體功能的完整性提供保障，預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)[6]。

細胞免疫在治療機體腫瘤中，起到關(guān)鍵性作用，細胞免疫多為T 淋巴系統(tǒng)，有監(jiān)視免疫的作用[7]；針對CD4+而言，其則為一種免疫T 細胞，能夠?qū)C體細胞免疫功能反映出來；而CD8+是一種抑制性T 細胞，有顯著的負調(diào)節(jié)效應(yīng)[8]；針對CD4+/CD8+而言，其與機體免疫功能之間存在緊密聯(lián)系，如果機體免疫功能受損時，其數(shù)值會異常下降，此時，提示機體對腫瘤免疫應(yīng)答能力下降[9]。對于NK 細胞而言，其實為一類非特異性免疫細胞，不需要抗原致敏，能夠?qū)⒛[瘤細胞直接殺傷[10]。從本文結(jié)果可知，兩組術(shù)后7 d 時的CD4+、CD8+、NK、CD4+/CD8+均有降低，提示手術(shù)治療食管癌，會對免疫功能造成抑制；而B 組此些指標均高于A 組。表明與傳統(tǒng)手術(shù)相比，胸腹腔鏡根治術(shù)在治療食管癌上，能夠降低對免疫功能所造成的抑制，究其原因，可能與胸腹腔鏡根治術(shù)對患者有更小的創(chuàng)傷，更精確的操作有關(guān)；不僅能減輕對患者的損傷，而且在清掃淋巴結(jié)上也更為徹底。

綜上所述，采用胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)對食管癌患者進行治療，不僅能加速術(shù)后康復(fù)進程，減輕免疫系統(tǒng)抑制，而且還能夠減少并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率，提高生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。