蔡曉雯梁 英蔣東洋張 瓊葛亞龍

1.山東第一醫(yī)科大學(xué)（山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），山東泰安271016； 2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，山東濟(jì)南250013； 3.濰坊醫(yī)學(xué)院，山東濰坊261053

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各種栓子阻塞肺動脈或其分支動脈為病因的一組疾病或臨床綜合征的總稱［1］。PE的臨床表現(xiàn)多樣，有時難以與肺炎區(qū)別，缺乏特異性，需有詳細(xì)的病史才能確定PE的初步診斷。PE是一種致死率非常高的呼吸內(nèi)科疾病，因其誤診率極高，在全球范圍內(nèi)，PE是僅次于腦卒中和心血管疾病的第三大常見死亡原因［2］?，F(xiàn)報告山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥學(xué)科收治的1例表現(xiàn)為肺炎的肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）病例。

1 病例資料

患者，男，20歲，主訴“發(fā)熱、咳嗽、咳痰5 d”，于2020年11月8日入院?；颊? d前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，體溫最高38.6 ℃，自服“退燒藥”（具體不詳）后體溫最低可降至37.2 ℃左右，偶有痰中帶血絲，伴鼻塞、咽痛，伴有右側(cè)胸部隱痛、肩膀及后背痛，吸氣時明顯，休息后未緩解，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT提示“雙肺炎癥”（未見報告及影像），收入院治療。既往有“咽炎”病史，對“青霉素”過敏，余無特殊；吸煙半年，每天2支左右；婚育史、家族史未見異常。否認(rèn)結(jié)核患者密切接觸史。入院查體：體溫：36.5 ℃，脈搏：102次/分，呼吸：20次/分，血壓：142/89 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），體質(zhì)量：86 kg，身高：188 cm。神志清，精神可，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。口唇無紫紺，無頸靜脈充盈，雙側(cè)球結(jié)膜無充血水腫。頸動脈未見異常搏動，肝頸靜脈回流征陰性。雙肺呼吸音粗糙，雙下肺可聞及干、濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無異常隆起及凹陷，心界無擴(kuò)大，心率102次/分，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，質(zhì)軟，無壓痛，無反跳痛。雙下肢無水腫。雙下肢足背動脈搏動正常。輔助檢查：血常規(guī)：單核細(xì)胞計數(shù)0.69×109/L；肝腎功：γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶69.00 U/L，白蛋白38.20 g/L；葡萄糖3.31 mmol/L；心肌酶：肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）：57.17 U/L，CK-MB∶CK 為0.85；肺癌系列：神經(jīng)元特異性烯醇化酶35.40 ng/mL；C反應(yīng)蛋白48 mg/L；肺炎支原體抗體1∶80陽性；凝血常規(guī)：纖維蛋白原4.75 g/L，D-二聚體16.18 mg/L，纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物41.62 mg/L；感染標(biāo)志物10項(xiàng)、血沉、降鈣素原未見明顯異常。常規(guī)心電圖示竇性心動過速。胸部CT示雙肺下葉炎癥，雙側(cè)胸腔積液，少量心包積液（圖1）。入院后給予抗感染、止咳祛痰、清熱解毒對癥治療后，患者鼻塞、咳嗽、咳痰較前緩解，右側(cè)胸部、肩部及后背仍疼痛；行肺動脈CTA示：右肺上葉、中葉、下葉及左肺上葉、下葉肺動脈，左肺動脈干末端多發(fā)低密度充盈缺損，符合雙側(cè)肺動脈多發(fā)血栓栓塞CTA表現(xiàn)（圖2）。患者確診為PTE，急查心梗三聯(lián)、腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）未見明顯異常，行床旁心臟彩超示：①心臟大小正常；②室間隔運(yùn)動低平，余室壁動度正常，左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）59%；③三尖瓣少許返流，估測肺動脈收縮壓（pulmonary arterial systolic pressure，PASP）34 mmHg；④心包積液（少量）：左室厚6 mm。根據(jù)患者血壓平穩(wěn)，心功能正常，肺動脈栓塞（低危）診斷明確，患者體質(zhì)量為86 kg，結(jié)合患者咳血致出血風(fēng)險較高，暫給予低分子肝素5 000 u、q12 h 皮下注射治療6 d，患者咳嗽、胸痛、咳血較前緩解，給予橋接華法林口服，調(diào)整國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）至2.0～3.0 之間。求因?qū)τ诖_定PE 的治療策略和療程至關(guān)重要，患者抗β2 糖蛋白1 抗體31.6 RU/mL，請免疫病學(xué)科會診，追問患者既往反復(fù)口腔潰瘍多年，每年發(fā)作大于3 次，無外陰潰瘍，暫考慮診斷為抗磷脂綜合征，為排除白塞病、大動脈炎的診斷，轉(zhuǎn)至免疫病學(xué)科治療。完善相關(guān)檢查，抗中性粒細(xì)胞胞 質(zhì) 抗 體（anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA）、風(fēng)濕免疫系列、雙側(cè)頸動脈、鎖骨下動脈、四肢動脈、雙下肢深淺靜脈超聲均未見明顯異常，可排除血管炎的診斷；外送人類白細(xì)胞抗原-B51（human leukocyte antigen-B51，HLA-B51）、針刺試驗(yàn)均為陰性，可排除白塞病；完善易栓四項(xiàng)檢查：蛋白S 35.80%，追問病史有家族血栓病史，其母親已行易栓四項(xiàng)檢查，結(jié)果顯示蛋白S 40.80%，考慮遺傳性蛋白S 缺乏的可能，建議患者外送基因譜以明確診斷，患者基因譜顯示基因變異，最后診斷為遺傳性蛋白S 缺乏癥?；颊?.5 mg/d 華法林橋接抗凝共3 d 后停用低分子肝素，復(fù)查INR 為1.9，仍不在目標(biāo)范圍，應(yīng)患者及家屬要求出院，囑患者出院1 周復(fù)查1 次凝血常規(guī)，根據(jù)INR 值調(diào)整華法林用量?；颊叱鲈喊肽旰笞≡簭?fù)查，血漿D-二聚體0.46 mg/L，蛋白S 47.30%；CTA 未見明顯異常（圖3）。

A為胸部CT肺窗；B為胸部CT縱隔窗

A為肺動脈CTA橫斷面掃描；B為肺動脈CTA冠狀面成像

A為肺動脈CTA橫斷面掃描；B為肺動脈CTA冠狀面成像

2 討 論

任何阻塞肺動脈或其分支的物質(zhì)（血栓、腫瘤、脂肪或空氣）都可導(dǎo)致肺栓塞，其中PTE 為肺栓塞的最常見類型。下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是導(dǎo)致PTE 形成的主要原因，PTE和DVT 合稱為靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE），兩者具有相同的易患因素，是VTE 在不同部位、不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式［1］。PE臨床表現(xiàn)不典型，病死率高，如能對PE進(jìn)行早期診斷、合理治療，可降低病死率。肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的感染性炎癥，主要由致病微生物感染引起，是呼吸系統(tǒng)常見病。二者臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)表現(xiàn)很相似，臨床上較多PE患者早期表現(xiàn)類似肺炎樣癥狀而被誤診為肺炎，且部分患者可同時合并兩種疾病，故臨床上易將PE誤診為肺炎而延誤診治，造成漏診、誤診甚至患者死亡。

該研究病例以發(fā)熱、咳嗽、咳痰起病，結(jié)合院外胸部CT檢查結(jié)果，曾診斷“肺炎”，經(jīng)常規(guī)抗感染治療效果不理想。入院后化驗(yàn)D-二聚體升高，不能用“肺炎”解釋，后患者出現(xiàn)病情變化，具有呼吸困難、胸痛、痰中帶血等典型癥狀，經(jīng)進(jìn)一步檢查，診斷為PTE。繼而完善相關(guān)輔助檢查以確定PTE 的病因，經(jīng)免疫病學(xué)科會診及基因譜檢查，確診患者為遺傳性蛋白S 缺乏癥繼發(fā)的PTE。以肺栓塞、肺炎為關(guān)鍵詞在萬方數(shù)據(jù)庫中檢索2016-2021 年收錄的文獻(xiàn)，命中25 篇［3-27］，由此總結(jié)誤診原因：（1）肺炎和PE 有許多共同的危險因素，如腫瘤、心肺疾病等。PE的危險因素分為遺傳性和獲得性兩類：遺傳性危險因素包括抗凝血酶、V因子、蛋白C、蛋白S等缺乏等；獲得性危險因素包括手術(shù)、創(chuàng)傷、急性內(nèi)科疾病、長期制動、下肢骨折、既往靜脈血栓栓塞史、惡性腫瘤等；一般危險因素包括高齡、吸煙、高血壓、糖尿病等［1］。肺炎危險因素包括經(jīng)常熬夜、酗酒、暴飲暴食、慢性疾病、高齡、免疫低下等［28］。在對病情進(jìn)行診斷時，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)詢問病史，需結(jié)合患者的危險因素進(jìn)行全面的體格檢查。（2）PE缺乏特異的臨床表現(xiàn)，典型的胸痛、咳血、呼吸困難比較少見。PE和肺炎的臨床表現(xiàn)有很大的相似性，均可表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、胸痛，單一從臨床表現(xiàn)上很難鑒別二者。（3）疑診的相關(guān)輔助檢查特異性差。①降鈣素原（procalcitonin，PCT）檢測。PCT 升高是機(jī)體對感染做出的反應(yīng)，PE 和肺炎患者PCT 均會升高。PE 患者PCT 升高最可能的原因是肺部梗死后繼發(fā)炎癥細(xì)胞釋放PCT。Ate? 等［29］的研究顯示，與PE 相比，肺炎患者的PCT水平更高，而且一般經(jīng)抗感染治療后肺炎患者的PCT 會下降，因此，對于高度懷疑PE的患者可以動態(tài)監(jiān)測PCT 的變化。②D-二聚體檢測。D-二聚體是血凝塊分解時釋放到循環(huán)中的蛋白質(zhì)片段。感染、手術(shù)、腫瘤、外傷、妊娠、外周血管疾病、高齡等都可以導(dǎo)致D-二聚體水平升高，PE和肺炎患者D-二聚體均會升高，而臨床醫(yī)生初步將患者診斷為肺炎后，常將D-二聚體升高解釋為感染所致，而很少深究，這是導(dǎo)致誤診的重要原因。有研究認(rèn)為PE 的D-二聚體升高程度比肺炎高［30］，可以借此對二者進(jìn)行鑒別。也有研究報道簡化Wells評分聯(lián)合血漿D-二聚體對PE 有較高的預(yù)測價值［31］。③C 反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）檢測。CRP是應(yīng)用最廣泛的炎癥指標(biāo)，根據(jù)CRP 升高，醫(yī)生容易做出肺炎的診斷，而忽略了肺炎和PE 患者CRP都會升高，Ates 等［29］研究表明，PE 患者CRP 升高的水平和肺炎患者相似，因此通過CRP的升高程度鑒別兩者仍有很大爭議。④影像學(xué)檢查。PE 的X 線胸片上常表現(xiàn)為肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失，肺野透亮度增加、局部浸潤性陰影、胸腔積液、膈肌抬高，偶可見尖端指向肺門的楔形陰影。肺炎典型X線胸片為片狀浸潤陰影或?qū)嵶冇?、肺紋理增粗，可合并胸腔積液，因此僅憑PE和肺炎在X線胸片上的表現(xiàn)很難區(qū)分二者。PE在胸部平掃CT上可表現(xiàn)為直接征象，如肺動脈內(nèi)有不透光的血流，或完全的充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；或間接征象，如肺葉楔形密度增高影，中心肺動脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失［32］，但上述部分征象肺炎也常見，因此對于PE臨床醫(yī)生很容易漏診或誤診。（4）部分臨床醫(yī)生對PE的認(rèn)識不足，對于發(fā)病年齡小、PE易患因素少且臨床癥狀不典型的患者，未能及時進(jìn)行可鑒別PE的輔助檢查。

PE 是一種常見的急癥，是繼腦卒中和心血管疾病之后全球第三大常見死亡原因，具有發(fā)病急、死亡率高的特點(diǎn)［33］，因此及早診斷PE 對治療及預(yù)后有著很重要的意義。急性PE 的臨床表現(xiàn)多樣化，缺乏特異性，容易導(dǎo)致誤診或漏診，作為臨床一線醫(yī)務(wù)人員尤其是基層全科醫(yī)師更應(yīng)該進(jìn)一步加強(qiáng)對PE 的認(rèn)識，對患者的危險因素、臨床癥狀及體征、輔助檢查等進(jìn)行綜合分析，必要時進(jìn)一步完善肺動脈CTA 檢查。作為一名全科醫(yī)師，在工作中需要重視疾病的鑒別診斷，養(yǎng)成良好的診療思路；加強(qiáng)臨床基本功的訓(xùn)練，注重詳細(xì)詢問病史及全面體格檢查；提高對急危重癥的警惕性，加強(qiáng)相關(guān)知識的學(xué)習(xí)；加強(qiáng)宣教，提高對急危重癥疾病易發(fā)因素的認(rèn)識；這樣才能盡早明確診斷，及時治療，減少誤診誤治，降低死亡率，改善患者的預(yù)后。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突