王一方

現(xiàn)代人跟醫(yī)院有著不解之緣，如同巴黎人的那句戲言：“要么在咖啡館，要么在去咖啡館的路上?！比诉@一輩子何嘗不是“要么在醫(yī)院，要么在去醫(yī)院的路上”。即使是醫(yī)者也會有脫掉白大褂換上病號服的那一刻。隨著醫(yī)院分娩逐漸取代家庭分娩，每個人都生在醫(yī)院，而求生欲望的膨脹與“維生”技術(shù)的發(fā)達，又使大多數(shù)人都會死在醫(yī)院。人們保健意識增強，即使沒有疾病，也要定期去醫(yī)院做體檢?？傊?，不想去醫(yī)院，又不得不去。

有人說，醫(yī)院是哲學(xué)家的搖籃，說來輕松，現(xiàn)實殘酷。醫(yī)院是死亡谷的入口。醫(yī)院里的死亡率每每大于家庭與社區(qū);即使能逢兇化吉，醫(yī)院也是疾苦的懸崖，身心的絞架，在疾苦、死亡交相壓迫之下，在無常宿命的拷打之下展現(xiàn)出人性的顫抖，展示出生命與靈魂的本相。

說到底，醫(yī)院的征象是“轉(zhuǎn)場”，一旦住進醫(yī)院，就喻示著人生可能轉(zhuǎn)場，不僅是軀體轉(zhuǎn)場，從家庭到醫(yī)院，從醫(yī)院到殯儀館，還是心理/ 社會/ 心靈角色的轉(zhuǎn)場，更是命運的轉(zhuǎn)場，從健康人到患者。當(dāng)然還有嬰兒從溫暖的子宮來到冷暖交集的人間，ICU里的轉(zhuǎn)危為安或回天無力。在生產(chǎn)力低下、物資匱乏的漫長時代里，疾病曾經(jīng)是饑寒交迫的必然產(chǎn)物，療愈疾病就是濟貧解困，醫(yī)院就是改善溫飽之所。而今，疾病成為科學(xué)索因、技術(shù)干預(yù)的非常狀態(tài)。現(xiàn)代醫(yī)院的分級、分科、分序的建制又折射了個體的身份、地位、財富、道德。有人因拮據(jù)而貧病無醫(yī)，也有人小病大治;有人重疾纏身卻不住院，也有人小病微恙而非要住院;有人感念醫(yī)護關(guān)懷，知恩圖報，也有人稍有不便就心生怨憤，甚至恩將仇報，傷醫(yī)毀院。由此造就了醫(yī)患關(guān)系的復(fù)雜性。因此，確實可以說，醫(yī)院文化就是生死、苦難、救療的哲思文化。不過，醫(yī)院的哲思不能高高在上，不接地氣，而應(yīng)該走進“辦醫(yī)院”與“住醫(yī)院”的真實困境與心靈關(guān)切，成為解決眼下辦院人與住院人諸多難題的鑰匙。

醫(yī)院的隱喻

關(guān)于醫(yī)院的隱喻很多，但以“醫(yī)院即監(jiān)獄”最為知名（源自《規(guī)訓(xùn)與懲罰》），這一論斷的熱議只因米歇爾·?？拢∕ichel Foucault）的名聲顯赫，加之法國哲學(xué)的批判性傳統(tǒng)。其實，?？轮皇菑寞?cè)嗽旱臍v史和精神病管制格局中洞悉這一隱喻，在他看來，監(jiān)護即監(jiān)視，監(jiān)督即監(jiān)控，別無二致。一個佐證是巴黎神舍醫(yī)院（Hotal-Dieu）因火災(zāi)被毀，重建時選擇了全景建筑形式，這一設(shè)計范式源自法國監(jiān)獄的設(shè)計，主體為一幢環(huán)形建筑，可以放射狀分隔為一個個小房間，中心是一座高塔，在高塔上可以鳥瞰整個建筑，監(jiān)視各處的動靜，而各個房間里的人因為逆光無法看到監(jiān)視人員，構(gòu)成單向玻璃效應(yīng)。環(huán)形建筑的發(fā)明者是英國哲學(xué)家邊沁（Jeremy Bentham）和他的弟弟塞繆爾，靈感來自巴黎的一所軍事學(xué)校的建筑設(shè)計圖。因此，全景建筑的初衷是便于管理學(xué)生，而非監(jiān)控囚犯。不過，現(xiàn)代醫(yī)院建筑普遍采用普威廉布局（Pavillion Plan），優(yōu)先考慮病房通風(fēng)與換氣，后經(jīng)過南丁格爾的大力推崇，英國的圣托馬斯醫(yī)院、美國的約翰·霍普金斯醫(yī)院都采用了這種建筑風(fēng)格?，F(xiàn)代醫(yī)院管理中，瘋?cè)嗽号c麻風(fēng)病院的管制模式早已摒棄，隨著醫(yī)院人文的倡導(dǎo)， 南丁格爾開辟了以照顧為中心的專業(yè)化服務(wù)，以及以舒適為中心的設(shè)施改造運動，努力讓患者享受良好的生活、治療環(huán)境。如今人性化、藝術(shù)化的醫(yī)院境遇比比皆是，并逐漸蔚為風(fēng)尚。

第二個隱喻是“陌生—親密關(guān)系”的夾生飯，這個隱喻來自查爾斯·盧森伯格（Charles E.Rosenberg）的醫(yī)院史主題專著《來自陌生人的照護》（The Care of Strangers ）：人們在健康時，生活在適意、恬靜的家庭氛圍中，享受著親人的眷顧與溫情;而一旦病魔纏身，軀體與心理遭受傷害時，卻要暫別親情的環(huán)繞，拋入“陌生”的環(huán)境，去向“陌生人”傾訴，并接受“陌生人”的救助與照顧。醫(yī)學(xué)是“來自陌生人的照護”，也是與陌生人的溝通，為了醫(yī)療和保健的目的，患者要將個人的秘密告訴醫(yī)生，讓醫(yī)生觀看、觸摸私密的部位，甚至冒著巨大風(fēng)險去迎接藥物與手術(shù)的干預(yù)，而他們對醫(yī)生的德行技藝卻知之甚少?；颊咭硎軐I(yè)照護，就要接納陌生環(huán)境與陌生人，而熟人、親情總是伴隨著非專業(yè)。倫理學(xué)家大衛(wèi)·羅思曼（David Rothman）的著作《病床邊的陌生人》（ Strangers at theBedside ）進一步揭示了醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)，那就是陌生人之間的博弈，而且互為陌生人。恩格爾哈特（H.Tristram Engelhardt）在《生命倫理學(xué)基礎(chǔ)》（TheFoundations of Bioethics ）一書中將這份“陌生—親密關(guān)系”的核心定義為“利益共同體，道德異鄉(xiāng)人”，而醫(yī)患關(guān)系的遞進遵循一定的位序，由利益共同體（博弈，搏殺）逐步過渡到道德共同體、情感共同體，最后才能升華為價值/ 命運共同體。

醫(yī)院里的悖論

醫(yī)院里充滿著悖論，圈外人不明白，有時圈內(nèi)人也“蒙圈”，都有哪些悖論呢？

科層悖論：醫(yī)院里有這樣的職業(yè)價值排序“金院士，銀主任，銅院長”，若具體到醫(yī)療決策究竟聽誰的，常常會出現(xiàn)院士、主任權(quán)威大于院長權(quán)力的現(xiàn)象。在許多院內(nèi)決策中，行政權(quán)力讓位于技術(shù)權(quán)威，似乎違背了科層制原則（柔性等級制），向剛性、僵化的官本位提出了挑戰(zhàn)。在行政系列里，長官意志至上，一級管一級，而在醫(yī)療決策中，行政權(quán)力服從學(xué)科專家，因為專家的仲裁權(quán)與原創(chuàng)力是醫(yī)院的核心競爭力。醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的核心是擺脫人為的桎梏與解放個性，這種“逆襲文化”恰恰是醫(yī)院活力的源泉。

主客悖論：醫(yī)療活動中，醫(yī)護人員無疑是服務(wù)主體，醫(yī)院也是主場（相對于家庭醫(yī)學(xué)），但醫(yī)療決策的原則卻是弱者訴求優(yōu)先，患者利益至上。此時，專家權(quán)威必須放低身段，傾聽陌生患者的聲音，給予無權(quán)勢、缺錢財?shù)幕颊吒嗟娜说谰祛櫯c人文關(guān)愛。通俗化解讀，就是決策中既要尊重科學(xué)、遵循規(guī)范，又要聽命于患者的情感、意志偏好，適時變通，引導(dǎo)醫(yī)護人員在診療服務(wù)中能屈能伸、張弛有度，努力做到冷靜而不冷漠，淡定而不淡漠，職業(yè)神圣而有溫度，實現(xiàn)醫(yī)者親和力與權(quán)威性的統(tǒng)一。

是非曲直悖論：醫(yī)院運營如同“戴著鐐銬跳舞”，必須在不確定的醫(yī)學(xué)、無常的生死歸途中尋求確定性的優(yōu)質(zhì)服務(wù)、高效管理。一百年前，醫(yī)學(xué)大師奧斯勒（William Osler）指出：“醫(yī)學(xué)是不確定的科學(xué)和可能性的藝術(shù)?！边@一箴言被后人稱為“奧斯勒命題”，它揭示了生命、疾病轉(zhuǎn)歸、苦難與死亡降臨具有永恒的不確定性，生命的獨特性，醫(yī)學(xué)的不確定性，干預(yù)的多樣性，療愈進退的不穩(wěn)定性，賦予醫(yī)學(xué)神圣性，賦予醫(yī)院文化的特殊性。醫(yī)院中常常出現(xiàn)“人財兩空”的窘境：即使在技術(shù)高度發(fā)達的今天，還有相當(dāng)多的病因、病理不明確，病情的進展不可控，療效不確定，預(yù)后（向愈、惡化、殘障、死亡）不可測。如何因應(yīng)這種局面？醫(yī)院管理者要弄明白究竟是無計可施，還是有計難施，或有技誤施，厘清“無過失”傷害，“不可抗力”危機，幫助患者和家屬建立風(fēng)險與代價意識，破除“零風(fēng)險”“低代價”的僥幸心理……這一切都考驗著管理者的人文智慧。醫(yī)學(xué)常常是在與死神交易，搶救室里，從來就沒有生機無限，只有命懸一線，危機重重，醫(yī)者滿腔熱情的救治可能換來的是回天無力、萬般無奈，這不是管理流程與細節(jié)上的缺陷，而是人生的宿命。在諸多全力搶救—無效的案例中，人文管理的要義是突出“盡心了”“用力了”的全力與搶救，而非“無效”（無力—無奈）的結(jié)局，幫助患者接納苦難，豁達面對死亡。

倫理悖論：醫(yī)院無時不在倡導(dǎo)不傷害原則，但手術(shù)、藥物本身就是對軀體完整性與功能元狀態(tài)的傷害，關(guān)鍵在于如何處理相對傷害與絕對傷害的關(guān)系。醫(yī)院倡導(dǎo)患者獲益原則，治療中只能期望小傷害（代價）博取大收益，但真實世界里也可能是以大傷害（風(fēng)險）獲取小收益。醫(yī)院也十分倡導(dǎo)自主原則，但急性（診）手術(shù)因情況緊急存在醫(yī)方代理決策的境遇（無法做到知情同意）。醫(yī)院倡導(dǎo)公正原則，但由于優(yōu)質(zhì)手術(shù)資源短缺，使得就診、候床、擇期、擇人存在巨大的人為裁量空間，無法做到絕對公平，只能追求相對公平，遵循先到原則，重癥優(yōu)先原則……

職業(yè)境遇悖論：醫(yī)院、醫(yī)生常常被贊頌為危厄中的“逆行者”，不僅在人類災(zāi)難時刻，其實在道德與情感的斜坡上，也是逆行者。他們必須在一個價值多元的時代依然堅定地追求利他的職業(yè)價值，明白利他即利己、助人即助己的道理。在一個信仰迷茫的時代依然保持堅定的職業(yè)信仰，敬佑生命，救死扶傷，甘于奉獻，純粹厚道;在一個真愛稀薄的時代依然在診療中保持愛的溫暖并不懈地傳遞著人間大愛;在一個崇尚任性的時代依然保持敬畏悲憫之心;在一個視天真為幼稚的時代依然保持天性與率真;在一個道德重建的時代率先踐行共情—共榮的醫(yī)患信任，超越利益共同體，率先締結(jié)情感—道德—價值共同體。

醫(yī)院的觀念與價值之辨

關(guān)于醫(yī)院的哲思，本質(zhì)是觀念、價值之辨，旨在幫助醫(yī)院、醫(yī)生們咀嚼自己的責(zé)任、使命與愿景，完成各自的價值錨定。首先是“醫(yī)院”（hospital）與“病院”（infirmary）之辨，hospital 源自hospice（臨終照護場所，安寧病房），但其拉丁詞源為hospes（外地客），host（主人），hospitality（款待），hotel（旅舍），凸顯接待與服務(wù)功能，而infirmary 源自infirmity，是體弱、虛弱者，暗喻需要同情與悲憫的照護。東亞歷史上，日本的明治維新之后出現(xiàn)“病院”一詞，第一所病院可以追溯到一五五七年由耶穌會士阿爾梅達（Luis de Almeida）創(chuàng)立的“悲憫圣家”。中國最早的博濟診所（一八三五）則是醫(yī)院建制。這兩者的微妙區(qū)別在于前者強調(diào)醫(yī)生（技術(shù)）的存在，后者強調(diào)蒙難者（疾苦）的存在。其次是“患者”與“病人”之辨，中文“患者”一詞最早出現(xiàn)在《妙法蓮華經(jīng)》“無量壽第十六”，經(jīng)文為“救諸苦患者，形如倒懸中”，在英文中，患者與病人共用一個patient，源自patience，意為苦難中的“忍耐”，更接近于患者的意涵。其三是“治療”（cure）與“照護”（care）之辨，醫(yī)院情境中，治療通常由醫(yī)生主導(dǎo)，而照護則由護士主導(dǎo)，在傳染病肆虐的年代，治療的急迫性被大大強調(diào)，而慢病時代，則照護逐漸成為醫(yī)學(xué)的主責(zé)。當(dāng)然，治療—照護兩手都硬，才是當(dāng)下醫(yī)院實力的象征。

時至今日，人們還特別糾結(jié)于“全科”與“?？啤敝?，在許多人心目中，從全科診所、藥店接診到?？漆t(yī)院，是醫(yī)藥學(xué)的巨大進步，細分帶來診療的精準(zhǔn)化，也逐步形成“強?？疲跞啤?，“高水平的是專科醫(yī)院，低水準(zhǔn)的是全科醫(yī)院”意識。于是，腫瘤醫(yī)院、婦科醫(yī)院、兒童醫(yī)學(xué)中心、耳鼻喉醫(yī)院、傳染病醫(yī)院、精神病防治中心，還有胸科醫(yī)院、肝膽醫(yī)院、肛腸醫(yī)院應(yīng)運而生，構(gòu)成醫(yī)院格局的多元化、細分化。如今，許多綜合性醫(yī)院也要特別強調(diào)自己的重點?？疲鲆暼撇⑦M、科間協(xié)同效應(yīng)。但是，?？漆t(yī)院有“性格”，不再是全科醫(yī)院的來者不拒，而是只接診符合本?？品秶鷥?nèi)的患者。專科醫(yī)院的另一個盲點是非專業(yè)人士的患者無從準(zhǔn)確選擇，因為產(chǎn)生不適癥候的器官可能并非原發(fā)病灶所在器官，所謂“專科在?？浦狻薄４送猓瑔慰仆贿M，會導(dǎo)致科間協(xié)同與支撐力的削弱，甚至闕如，不利于多學(xué)科協(xié)作，綜合解決復(fù)雜臨床問題。如何在醫(yī)院生態(tài)上協(xié)調(diào)好?？漆t(yī)院與全科醫(yī)院的比重，表面上是一個區(qū)域醫(yī)療規(guī)劃的問題，本質(zhì)上是對醫(yī)療“細分”與“整合”趨勢的把握。辯證的觀點是有分有合，合中有分，分中有合。

“住院與反住院”之辨也成為現(xiàn)代社會的焦點，告別溫馨的家庭不是人生所愿，歷史上很長一段時間都是醫(yī)生出診，服務(wù)到家庭，專程到醫(yī)院里去看醫(yī)生是很晚近的就醫(yī)格局。無疑，門診與住院是兩種診療模式，背后是病情掌控與干預(yù)“點”“線”“面”的區(qū)別。疾苦早期、輕癥患者大多選擇“點”式診療觀察與干預(yù)，以點帶面，即可達到痊愈的目的;突發(fā)傷害、重癥患者，自然首選住院，最大限度地調(diào)動醫(yī)療資源，以便掌控危機局面，贏得轉(zhuǎn)圜的機遇。但是，隨著診療技術(shù)的改進，手術(shù)、藥物安全性的大幅度提升，尤其是微創(chuàng)手術(shù)的開展，住院與非住院的臨界點發(fā)生了漂移，“反住院”思維逐漸興起，表現(xiàn)在日間手術(shù)清單日益擴大?？梢灶A(yù)期，“日間治療”理念將不斷刷新門診業(yè)務(wù)譜系，讓患者獲得有效、安全、費用可控的治療模式。

健康中國理念催生了“治已病”與“治未病”之辨，這一理念源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，所謂“上工不治已病治未病”，下先手棋，提前布局，這一思想與健康中國的理念極為吻合。于是，這一傳統(tǒng)理念復(fù)活了，許多醫(yī)院新設(shè)“健康中心”與“治未病科”，但是，困擾醫(yī)院，也困擾普羅大眾的問題有二：一是既然沒有病，為什么要干預(yù)，人們愿意花錢買治療，卻未必愿意花錢買健康干預(yù)，未雨綢繆的健康干預(yù)是否會被誤判為“過度醫(yī)療”，引發(fā)醫(yī)德討伐;二是健康干預(yù)的收益相對于疾病干預(yù)的收益要縮小很多，而現(xiàn)行的醫(yī)保政策按照單病種結(jié)算，而非按照社區(qū)居民健康狀態(tài)及獲益結(jié)算，這一機制只激勵醫(yī)院“等人生病，生大病”，醫(yī)院全力干預(yù)，才能維持醫(yī)院的正常運營，而沒有從社區(qū)居民健康投入中分賬的激勵科目，導(dǎo)致醫(yī)院“治未病”意識無法真正落地，也造成健康促進、健康教育成本費用無法列支，難以達成健康干預(yù)環(huán)節(jié)中的收支平衡。

說來說去，就想抖出一個理，無論辦醫(yī)院，還是管醫(yī)院，都不能秉持單純的技術(shù)思路，或者管理思維，富含哲思的范疇思維必不可少，唯有穿越價值拷問之后，才能洞明醫(yī)院服務(wù)的真相與真諦。