曹 璐，鄭思悅，陳佳藝

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院放射治療科，上海 200025）

2020年，乳腺癌超過(guò)肺癌，成為全球新發(fā)病例最多的惡性腫瘤[1]。區(qū)域淋巴結(jié)處理作為乳腺癌局部治療的重要組成部分，是近年來(lái)臨床研究及指南推薦更新的熱點(diǎn)。在保證療效的基礎(chǔ)上追求更輕微的不良反應(yīng)和更好的生活質(zhì)量，是早期乳腺癌區(qū)域淋巴結(jié)治療的目標(biāo)。腋窩手術(shù)治療的整體發(fā)展方向是在保證療效和不干擾全身治療決策的前提下降低治療強(qiáng)度。區(qū)域淋巴結(jié)放療則聚焦于個(gè)體化決策的探索。本文將介紹腋窩手術(shù)和區(qū)域淋巴結(jié)放療（regional nodal irradiation,RNI）的局部處理策略。

pN1乳腺癌病人的RNI個(gè)體化決策

RNI在pN1期（病理分期，下同）病人中的價(jià)值長(zhǎng)久以來(lái)存在爭(zhēng)議。2015年前后，MA20、EORTC 22922和DBCG-IMN等大型前瞻性臨床研究相繼發(fā)布長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，證實(shí)包括內(nèi)乳淋巴結(jié)放療（internal mammary node irradiation,IMNI） 的RNI在早期病人中獲益[2-4]。2016年后,包括美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）和中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì) （Chinese Society of Clinical Oncology,CSCO）在內(nèi)的權(quán)威乳腺癌診療指南也相應(yīng)提升了RNI在pN1期中的推薦等級(jí)。去年，韓國(guó)一項(xiàng)Ⅲ期多中心隨機(jī)對(duì)照研究KROG 08-06為IMNI的價(jià)值提供了新證據(jù)[5]。共入組735例乳房切除或保乳術(shù)后pN+期病人，其中pN1期占比40.6%。隨機(jī)分為IMNI和非IMNI組，均接受乳腺/胸壁+鎖骨上區(qū)放療。中位隨訪8.5年后，兩組間乳腺癌特異性死亡、無(wú)病生存和總生存差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但亞組分析表明，對(duì)于內(nèi)象限/中央?yún)^(qū)腫瘤，IMNI顯著提高 7年無(wú)病生存率 （91.8%比81.6%，P=0.008）和7年乳腺癌特異性死亡率（4.9%比10.2%，P=0.04）。毒性反應(yīng)方面，IMNI組放射性肺炎發(fā)生率（6.1%）和心臟事件發(fā)生率（2.2%）均較低。但需注意的是，該研究的亞組分析不是方案預(yù)先設(shè)計(jì)的，IMNI的最佳獲益人群還需進(jìn)一步高級(jí)別循證證據(jù)來(lái)明確。

MA20等RNI研究開展的年代全身治療手段有限?，F(xiàn)代綜合治療背景下，pN1期病人的RNI和IMNI個(gè)體化決策仍是討論焦點(diǎn)。以2019年圣加侖國(guó)際乳腺癌會(huì)議的早期乳腺癌專家共識(shí)為例，僅29%的專家認(rèn)為應(yīng)在所有pN1期病人中實(shí)施RNI，56%則認(rèn)為應(yīng)在伴有危險(xiǎn)因素的pN1期病人中（如三陰性乳腺癌）應(yīng)用[6]。但如何從pN1期病人中準(zhǔn)確篩選RNI和IMNI獲益亞群未形成共識(shí)。隨著多基因預(yù)后模型在全身治療決策中應(yīng)用成熟，其在局部治療的指導(dǎo)價(jià)值也正被廣泛探索。其代表為MA39研究（NCT03488693），旨在探索雌激素受體（estrogen receptor,ER）陽(yáng)性、人表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2,HER2）陰性、21基因復(fù)發(fā)評(píng)分＜18分的低危pN1期病人豁免RNI的可行性。目前該研究正在入組中。Zhang等[7]的回顧性研究采用基于亞洲人群開發(fā)的28基因評(píng)分（RecurIndexTM）對(duì) pT1～2N1M0期乳腺癌病人風(fēng)險(xiǎn)分組后發(fā)現(xiàn)，乳房切除術(shù)后放療顯著延長(zhǎng)高風(fēng)險(xiǎn)人群生存，而低危人群未見顯著獲益。類似研究多將鎖骨區(qū)和內(nèi)乳區(qū)視為整體的RNI范圍，難以對(duì)IMNI的價(jià)值單獨(dú)探討。我院正在進(jìn)行的前瞻性研究（NCT04517266）基于28基因評(píng)分和臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)pN1期病人行風(fēng)險(xiǎn)分組，旨在探索低危病人豁免IMNI的安全性。綜上所述，如何更精準(zhǔn)地篩選低危pN1期病人安全實(shí)施RNI降階梯，有待更多研究證據(jù)指導(dǎo)。

cN0期前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性病人豁免腋窩淋巴清掃術(shù)

自NSABP B-32等系列研究確認(rèn)前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node,SLN）活檢（SLN biopsy，SLNB）在cN0期（臨床分期，下同）病人中的可行性和安全性以來(lái)，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù) （axillary lymph node dissection，ALND）一直是SLN陽(yáng)性病人的標(biāo)準(zhǔn)腋窩處理方式，直至Z0011研究結(jié)果發(fā)布改變了這一臨床實(shí)踐[8-9]。2012年NCCN乳腺癌診療指南就已更新推薦，對(duì)于cT1～2cN0期且1～2枚SLN陽(yáng)性的保乳術(shù)后病人在行全乳放療的前提下豁免ALND[10]。IBCSG 23-01和AATRM 048研究則進(jìn)一步證實(shí)SLN微轉(zhuǎn)移可安全豁免ALND，且不受SLN陽(yáng)性數(shù)目的限制[11-12]。由放療科醫(yī)師共同牽頭的AMAROS研究則提示，cT1～2cN0期的SLN陽(yáng)性病人在包括Ⅰ～Ⅲ站腋窩淋巴結(jié)的腋窩放療聯(lián)合內(nèi)側(cè)群鎖骨上淋巴結(jié)放療的保障下可安全免除ALND。中位6.1年的隨訪結(jié)果顯示，腋窩放療可獲得與ALND相似的生存預(yù)后、腋窩控制率及更低的腋窩水腫發(fā)生率[13]。

目前已發(fā)表的豁免ALND相關(guān)臨床研究均僅納入少量乳房切除術(shù)后病人，Z0011研究未入組乳房切除術(shù)后病人，AMAROS、OTOASOR、IBCSG 23-01和AATRM 048研究的乳房切除術(shù)后病人占比分別為18%、16%、3%和7.7%[11-14]。因此，上述系列研究結(jié)果發(fā)表后，國(guó)內(nèi)、外診療指南均未立即將SLN陽(yáng)性豁免ALND的推薦應(yīng)用至乳房切除術(shù)后病人。2022年 NCCN 更新指南，在 cT1～2cN0期、未接受新輔助治療且計(jì)劃行腋窩放療的前提下，1～2枚SLN宏轉(zhuǎn)移的乳房切除術(shù)后病人可豁免ALND，而SLN微轉(zhuǎn)移病人可不設(shè)前提地豁免ALND。但NCCN指南備注指出乳房切除術(shù)后病人豁免ALND的循證數(shù)據(jù)仍十分有限。乳房切除術(shù)后豁免ALND的可行性和安全性還需進(jìn)一步前瞻性研究數(shù)據(jù)的支持。

豁免ALND后的個(gè)體化放療決策

只納入SLN微轉(zhuǎn)移的研究均要求免除乳房切除術(shù)后放療，其中IBCSG 23-01研究要求保乳術(shù)后病人接受全乳放療或術(shù)中放療，AATRM 048研究則明確要求保乳術(shù)后病人接受全乳放療且盡量避免腋窩放療[12-13]。保乳術(shù)后SLN微轉(zhuǎn)移病人可安全免除ALND、腋窩放療和RNI的結(jié)論基本明確。需注意的是，上述研究納入的乳房切除術(shù)后病人比例十分有限，需綜合評(píng)估其他危險(xiǎn)因素以作出決策，是否需補(bǔ)充包括腋窩在內(nèi)的乳房切除術(shù)后放療?？蓞⒖挤荢LN轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)列線圖進(jìn)行腋窩放療決策。以一項(xiàng)基于中國(guó)人群數(shù)據(jù)的模型為例，通過(guò)腫塊大小、SLN宏轉(zhuǎn)移或微轉(zhuǎn)移、陽(yáng)性SLN個(gè)數(shù)、陰性SLN個(gè)數(shù)、分子分型可預(yù)測(cè)SLN外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)較高時(shí)，需考慮補(bǔ)充腋窩放療[15]。

納入SLN宏轉(zhuǎn)移的臨床研究中輔助放療規(guī)范并不一致，這也為后續(xù)放療決策帶來(lái)挑戰(zhàn)。雖然Z0011研究方案明確禁止行全乳放療以外的RNI，但該研究存在大量放療數(shù)據(jù)缺失?？勺匪莘暖熡?jì)劃的228例病人中，73例接受高切線野全乳放療（低位腋窩受到接近處方劑量的照射），43例接受RNI，其中18例甚至接受了腋窩放療[16]。AMAROS研究納入病人的特征與Z0011相似（95%為1～2枚SLN陽(yáng)性，宏轉(zhuǎn)移占比約60%），卻明確要求豁免ALND的病人接受包括胸壁/全乳+Ⅰ～Ⅲ站腋窩淋巴結(jié)+鎖骨上區(qū)在內(nèi)的照射。Z0011研究的放療質(zhì)控缺陷以及Z0011與AMAROS研究的放療方案不一致，使1～2枚SLN宏轉(zhuǎn)移病人的最優(yōu)放療方案尚存爭(zhēng)議。對(duì)于這部分病人，僅行全乳放療是否足夠，是否需行高切線野全乳放療，何時(shí)需補(bǔ)充腋窩放療和RNI，都成為亟待解決的問題。正在進(jìn)行中的隨機(jī)對(duì)照研究POSNOC研究（NCT02401685）旨在回答上述問題，計(jì)劃入組 1 900例 cT1～2cN0期伴 1～2枚SLN宏轉(zhuǎn)移的保乳術(shù)或乳房切除術(shù)后病人。標(biāo)準(zhǔn)治療組接受ALND或腋窩放療及指南推薦的輔助治療，研究組僅接受指南推薦的輔助治療（放療不可包含腋窩放療）。該研究預(yù)計(jì)2026年完成，暫無(wú)數(shù)據(jù)公布[17]。目前，可參考非SLN轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)列線圖進(jìn)行腋窩放療決策。需注意的是，含1～2枚SLN宏轉(zhuǎn)移的病人也滿足MA20和EORTC 22922等RNI研究的入組標(biāo)準(zhǔn)。因此，除對(duì)腋窩放療的考量，還涉及鎖骨區(qū)及內(nèi)乳區(qū)的RNI決策。目前NCCN指南對(duì)1～2枚宏轉(zhuǎn)移病人推薦包含腋窩的RNI。參考Z0011研究，部分病人采用低位腋窩照射（高切線野）也是合適的。在現(xiàn)代綜合治療的背景下，是否可免除腋窩手術(shù)或放療，需POSNOC等研究來(lái)給出答案。

完全豁免腋窩手術(shù)的探索

隨著乳腺癌綜合治療的發(fā)展，腋窩局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)已被限制在很低的水平[18]。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展也使早期乳腺癌的全身治療決策更多地參考分子分型和多基因模型檢測(cè)結(jié)果[19]。早期乳腺癌腋窩手術(shù)的治療作用和腋窩淋巴結(jié)病理狀態(tài)的治療指導(dǎo)作用已逐漸弱化。雖然SLNB是創(chuàng)傷較小的腋窩手術(shù)方式，但仍會(huì)造成一定的損傷及并發(fā)癥。在此背景下，啟動(dòng)完全豁免手術(shù)的探索。目前研究主要集中于cN0期病人。前瞻性多中心INSEMA研究（NCT024 66737）共擬納入 5 230 例 cT1～2N0期的保乳病人，通過(guò)術(shù)前體檢和超聲檢查確認(rèn)cN0期狀態(tài)。隨機(jī)分為豁免腋窩手術(shù)組及SLNB組，并要求所有病人接受全乳放療且不得照射同側(cè)腋窩。2021年美國(guó)圣安東尼奧乳腺癌大會(huì)上，該研究公布了病人自我報(bào)告數(shù)據(jù)，顯示豁免腋窩手術(shù)組的乳房及手臂癥狀得分均顯著低于SLNB組，其中乳房癥狀減輕具有臨床意義。該研究擬于2024年完成入組，目前暫未公布療效相關(guān)數(shù)據(jù)[20]。類似設(shè)計(jì)的SOUND前瞻性臨床研究（NCT02167 490）于2012年啟動(dòng)。預(yù)計(jì)入組1 560例cN0期病人以驗(yàn)證豁免腋窩手術(shù)的安全性。該研究同樣使用超聲檢查確認(rèn)腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)，結(jié)果有待公布。

豁免腋窩手術(shù)所帶來(lái)的腋窩淋巴結(jié)病理狀態(tài)不確定性給放療決策帶來(lái)了新挑戰(zhàn)。由于絕大部分入組病人屬于低危人群，豁免腋窩手術(shù)的研究通常要求僅行全乳放療。傳統(tǒng)二維放療時(shí)期全乳放療使Ⅰ、Ⅱ站腋窩淋巴結(jié)受到一定劑量照射，這也被認(rèn)為是Z0011研究實(shí)現(xiàn)理想局部控制的重要因素?，F(xiàn)代三維適形技術(shù)、調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)，特別是質(zhì)子技術(shù)的應(yīng)用降低此類非計(jì)劃性腋窩照射劑量[21-23]。對(duì)INSEMA研究中235例病人的全乳放療計(jì)劃分析發(fā)現(xiàn)，至少50%的病人Ⅰ站腋窩淋巴結(jié)受到超過(guò)80%的處方劑量，而Ⅱ、Ⅲ站腋窩淋巴結(jié)的劑量覆蓋則明顯低于處方劑量。放療新技術(shù)應(yīng)用下的腋窩非計(jì)劃性照射劑量下降是否影響腋窩局部控制，還有待長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)報(bào)道驗(yàn)證[24]。INSEMA研究的初步分析顯示，SLNB組751例病人中SLN微轉(zhuǎn)移、1～2枚SLN宏轉(zhuǎn)移和＞3枚SLN宏轉(zhuǎn)移分別為占2.8%（21 例）、12.9%（97 例）和 1.3%（10 例）[20]。由于研究設(shè)計(jì)僅要求照射全乳，但在豁免腋窩手術(shù)后可能存在淋巴結(jié)陽(yáng)性病人腋窩局部處理強(qiáng)度不足的風(fēng)險(xiǎn)。在現(xiàn)代綜合治療的背景下，腋窩手術(shù)或RNI是否提高病人無(wú)病生存和總生存仍未知，需進(jìn)一步探索。正如第一部分所述，基于個(gè)體化復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的pN1期病人RNI獲益探索尚在進(jìn)行中，相關(guān)研究結(jié)果對(duì)于豁免腋窩手術(shù)人群的RNI決策也有指導(dǎo)意義。

cN+期病人的區(qū)域淋巴結(jié)處理降階梯探索

隨著綜合治療的發(fā)展，區(qū)域淋巴結(jié)處理降階梯探索已擴(kuò)展至cN+期病人。一項(xiàng)正在進(jìn)行的多中心Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照研究TAXIS（NCT03513614）在cN+期病人中嘗試以定制腋窩手術(shù)，即摘除SLN+可疑腋窩淋巴結(jié)（如形狀不規(guī)則、直徑較大、硬化等）+RNI的新策略來(lái)替代ALND。該研究擬入組1 500例Ⅱ～Ⅲ期pN+期或ypN+期 （新輔助治療后病理分期）的乳腺癌病人。研究組行保乳或乳房切除術(shù)+選擇性腋窩手術(shù)，輔助放療范圍為全乳（或胸壁）+鎖骨區(qū)+內(nèi)乳區(qū)+完整腋窩。對(duì)照組行保乳或乳房切除術(shù)+ALND，輔助放療范圍為全乳（或胸壁）+鎖骨區(qū)+內(nèi)乳區(qū)+腋窩Ⅲ區(qū)[25]。該研究預(yù)計(jì)將于2029年12月完成入組。去年公布的初步結(jié)果顯示，在225例手術(shù)時(shí)含陽(yáng)性淋巴結(jié)的病人中，定制腋窩手術(shù)移除的中位淋巴結(jié)總數(shù)為5枚，中位陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)為2枚；在后續(xù)接受ALND的100例病人中，70%發(fā)現(xiàn)額外陽(yáng)性淋巴結(jié)，定制腋窩手術(shù)的假陰性率為2.6%[26]。對(duì)于接受新輔助治療的cN+期病人，ALND和RNI仍是標(biāo)準(zhǔn)治療方式,但降階梯治療的探索也正在進(jìn)行中。正在進(jìn)行中的NSABP B-51研究（NCT01872975）旨在探索cN1期、ypN0期病人免除RNI的可行性，將病人隨機(jī)分為RNI和豁免RNI組，主要研究終點(diǎn)為無(wú)復(fù)發(fā)間期。另一項(xiàng)正在進(jìn)行中的Alliance A011202研究（NCT01901094）則探索是否可沿用AMAROS模式以腋窩放療替代ALND，該研究將cT1～3cN1期、新輔助治療后SLN陽(yáng)性的病人隨機(jī)分入ALND+RNI組 （放療包含全乳/胸壁+未清掃的腋窩+鎖骨上區(qū)+內(nèi)乳區(qū)）和腋窩放療組（放療包含全乳/胸壁+完整腋窩+鎖骨上區(qū)+內(nèi)乳區(qū)），主要研究終點(diǎn)為無(wú)浸潤(rùn)性乳腺癌復(fù)發(fā)生存時(shí)間。上述研究將為cN+期病人新輔助治療區(qū)域淋巴結(jié)處理策略提供高質(zhì)量參考。

值得注意的是，NSABP B-51研究允許病人接受SLNB，這也反映目前對(duì)cN+期、新輔助治療后cN0期病人是否可僅接受SLNB的不同觀點(diǎn)。兩項(xiàng)前瞻性研究SENTINA研究及Z1071研究該類病人的SLN假陰性率分別為14.2%和12.6%，均高于理想的SLN假陰性率（＜10%）[27-28]。英國(guó)的專家共識(shí)指出，此類病人如豁免ALND，后續(xù)需補(bǔ)充腋窩放療[29]。

結(jié) 語(yǔ)

綜上所述，盡管包括IMNI的RNI在pN1期病人中的治療獲益已有堅(jiān)實(shí)的循證數(shù)據(jù)支持，但結(jié)合多基因模型等方法進(jìn)行獲益亞群的精準(zhǔn)篩選仍是未來(lái)研究焦點(diǎn)。腋窩手術(shù)的降階梯治療已從在SLN陽(yáng)性病人中豁免ALND發(fā)展到探索完全豁免手術(shù)的階段，其也為后續(xù)的腋窩放療和RNI個(gè)體化決策帶來(lái)更大的挑戰(zhàn)。在全身治療技術(shù)不斷發(fā)展的背景下，cN+期病人的區(qū)域淋巴結(jié)處理降階梯探索也在積極開展中。總體而言，基于精準(zhǔn)的個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，安全地降低區(qū)域淋巴結(jié)治療強(qiáng)度，減少由此帶來(lái)的治療相關(guān)不良事件，提高生活質(zhì)量，是未來(lái)研究發(fā)展的方向。期待越來(lái)越多的前瞻性研究支持在乳腺癌區(qū)域淋巴結(jié)治療領(lǐng)域作出精準(zhǔn)化、個(gè)體化的決策。