李顯培

崇左市中醫(yī)壯醫(yī)醫(yī)院藥劑科 廣西 崇左 532200

克林霉素對(duì)革蘭陽(yáng)性菌及厭氧菌具有強(qiáng)大的抗菌效果，適用于金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌等敏感菌株導(dǎo)致的感染，特別適用于對(duì)青霉素、頭孢菌素或其他抗菌藥物過(guò)敏的患者[1]。2021年4月國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)了《β內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物皮膚試驗(yàn)指導(dǎo)原則》，在此之前，克林霉素因具有無(wú)須皮試等優(yōu)點(diǎn)成為了“使用比較方便”的藥物；更有甚者，有的醫(yī)生覺(jué)得“皮試比較麻煩”常常把克林霉素作為抗感染治療的首選，而不選用具有抗菌作用強(qiáng)、臨床療效高、毒性低等優(yōu)點(diǎn)的β內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物。雖然皮試指導(dǎo)原則的出臺(tái)已有半年余，但各級(jí)醫(yī)院對(duì)指導(dǎo)原則的落實(shí)程度不一，很多醫(yī)院都持觀望態(tài)度，我院亦然。近年來(lái)克林霉素磷酸酯注射劑在我院全院抗菌藥物銷(xiāo)量排行榜中一直屬于數(shù)一數(shù)二的地位，尤其是急診，幾乎都是銷(xiāo)量第一的抗菌藥物。為此，筆者對(duì)我院急診克林霉素磷酸酯注射劑的使用情況進(jìn)行分析，旨在進(jìn)一步促進(jìn)臨床抗菌藥物的合理使用。

1 資料與方法

從我院信息系統(tǒng)中導(dǎo)出我院2021年5月-10月的急診處方，利用EXCEL表格對(duì)處方信息進(jìn)行分類(lèi)整理，得到克林霉素磷酸酯注射劑處方2466張，根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)、《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）及相關(guān)指南與文獻(xiàn)對(duì)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 納入研究的2466例患者中，男性1268例，女性1198例；年齡范圍為2～91歲，平均（31.84±20.32）歲；年齡分布情況如表1。

表1 患者年齡分布情況

2.2 臨床診斷 克林霉素磷酸酯注射劑臨床應(yīng)用廣泛，其臨床診斷有急性上呼吸道感染，簡(jiǎn)稱(chēng)“上感”（包括急性上呼吸道感染、急性咽炎、扁桃體炎）共803例；腹痛及腹痛查因268例；咳嗽及咳嗽查因184例；外傷相關(guān)診斷144例；牙周疾?。òㄑ乐苎?、牙齦炎、牙痛等）116例；肺炎相關(guān)診斷104例。詳見(jiàn)表2。其他診斷有尿道炎、支氣管哮喘、支氣管炎、過(guò)敏性皮炎、疼痛、急性胃腸炎、嘔吐查因、腎結(jié)石、中耳炎、胸悶、腰痛、胃炎、發(fā)熱查因等等。

表2 疾病臨床診斷情況

2.3 聯(lián)合用藥情況

克林霉素磷酸酯注射劑單用1731例（占比70.19%）；與抗菌藥物聯(lián)用735張（占比29.81%）：奧硝唑氯化鈉注射液367張，乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液109張，注射用頭孢他啶、噻肟、呋辛、拉定、甲肟共28例，頭孢呋辛酯片82張，頭孢克洛膠囊66張，頭孢克洛干混懸劑21張，鹽酸克林霉素棕櫚酸酯分散片77張，阿奇霉素分散片24張；與激素聯(lián)用（地塞米松磷酸鈉注射液）1151張（占比46.67%）；與中成藥注射劑聯(lián)用（喜炎平注射液）1129例（占比45.78%）；與抗病毒藥物聯(lián)用525張（占比21.29%）：利巴韋林注射液505張，注射用阿昔洛韋20張。

2.4 處方不合理項(xiàng)目分布情況

克林霉素磷酸酯注射劑給藥頻次不適宜（一天一次）2398例（占比97.24%）；診斷為腹痛、痛風(fēng)、頭暈、發(fā)熱、支氣管哮喘、支氣管炎、過(guò)敏性皮炎、疼痛、胸悶、帶狀皰疹等使用抗菌藥物的無(wú)指征用藥共511例（占比20.72%）；存在適應(yīng)癥不適宜及遴選藥物不適宜的情況，如急性上呼吸道感染803例（占比32.56%）；診斷為急性上呼吸道感染聯(lián)合使用奧硝唑氯化鈉注射液的聯(lián)合用藥不適宜32例。克林霉素與奧硝唑聯(lián)用的重復(fù)用藥情況367例。

3 討論

在患者人群分布方面，我院地理位置靠近一所中學(xué)，因此在11-20歲年齡段的患者占比較高；除此之外，其他各年齡段患者的分布情況較為均衡。

本研究最突出的一個(gè)問(wèn)題就是克林霉素磷酸酯注射劑的使用頻次問(wèn)題?？肆置顾貙儆跁r(shí)間依賴(lài)型抗菌藥物，藥物的消除半衰期只有3個(gè)小時(shí)，抗生素后效應(yīng)（PAE）時(shí)間較短；其抗菌效應(yīng)及臨床療效主要與藥物和細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)，而與藥物濃度達(dá)到多高關(guān)系不密切，當(dāng)血藥濃度達(dá)到致病菌最低抑菌濃度（MIC）的4-5倍以上時(shí)，其抗菌效應(yīng)不再增加。評(píng)估此類(lèi)藥物的PK/PD指數(shù)主要為%T>MIC。因此，一般推薦日劑量分多次給藥的給藥方案[2]。本研究中2398張（97.24%）克林霉素磷酸酯注射劑處方采用每天一次的給藥方案，單次給藥劑量過(guò)大，體內(nèi)血藥濃度短時(shí)間增加超過(guò)4-5倍致病菌MIC以后不僅增加不了對(duì)細(xì)菌的殺傷力，還會(huì)導(dǎo)致藥物過(guò)量所產(chǎn)生的藥物副作用，如神經(jīng)肌肉阻滯等[3]，嚴(yán)重的還可能導(dǎo)致呼吸抑制或呼吸暫停。

本研究較為突出的第二個(gè)問(wèn)題是適應(yīng)癥的問(wèn)題。處方診斷為腹痛及腹痛查因、發(fā)熱及發(fā)熱查因、頭暈、頭痛、胸悶、皮炎、痛風(fēng)等使用克林霉素磷酸酯進(jìn)行抗感染治療均屬于無(wú)指征用藥。急性上呼吸道感染在《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[4]及各大指南中均指出，常見(jiàn)致病菌主要為A組溶血鏈球菌（GAS），少數(shù)為C組、G組溶血鏈球菌，推薦首選青霉素類(lèi)，次選第一、二代頭孢菌素、四環(huán)素及喹諾酮類(lèi)[5]，并未推薦使用克林霉素。并且崔彥超等[6]研究顯示克林霉素對(duì)GAS耐藥率達(dá)82.6%，CHINET2021細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示克林霉素對(duì)GAS的耐藥率更是高達(dá)89.9%。又如，帶狀皰疹，診斷已經(jīng)很明確了致病菌就是皰疹病毒，采用阿昔洛韋等抗病毒藥物進(jìn)行抗病毒的對(duì)因及布洛芬、加巴噴丁等止痛藥物的對(duì)癥治療即可，一味地預(yù)防使用抗菌藥物不僅浪費(fèi)寶貴的醫(yī)療資源還可能造成藥物的副作用及細(xì)菌的耐藥。

其次就是藥物聯(lián)用的問(wèn)題?？肆置顾貙?duì)厭氧菌有強(qiáng)大的抗菌效果，與奧硝唑聯(lián)用存在抗菌譜重疊，屬于重復(fù)用藥[7]。克林霉素磷酸酯與利巴韋林注射液聯(lián)用505例基本上都是用于治療急性上呼吸道感染，在急性上呼吸道感染指南中并不推薦進(jìn)行積極的抗病毒治療，并且致病的病毒為鼻病毒、冠狀病毒居多，利巴韋林只能殺滅合胞病毒并不能殺滅其他病毒?？共《?抗細(xì)菌的“廣撒網(wǎng)”治療方案并不能提高臨床治療療效。在納入研究的2466張克林霉素磷酸酯處方中有1151張?zhí)幏绞褂昧说厝姿闪姿徕c注射液，占46.67%，存在一定的激素濫用的情況。另外，與中藥注射劑喜炎平注射液聯(lián)用1129例（占比45.78%），聯(lián)合比例較高，在使用時(shí)需要考慮藥物間的相互作用，在換藥時(shí)建議進(jìn)行沖管。加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)，在用藥過(guò)程中應(yīng)密切觀察用藥反應(yīng)。

綜上所述，我院急診克林霉素磷酸酯注射劑的使用存在一定的不合理情況，臨床使用中應(yīng)重視并掌握抗菌藥物的適應(yīng)癥，并根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)制訂給藥方案，根據(jù)抗菌藥物的PK/PD特點(diǎn)合理選擇藥物及其用法用量。建議醫(yī)院加強(qiáng)合理用藥監(jiān)管，同時(shí)醫(yī)院相關(guān)職能部門(mén)也應(yīng)大力推動(dòng)《β內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物皮膚試驗(yàn)指導(dǎo)原則》文件精神的落地，讓具有抗菌作用強(qiáng)、臨床療效高、毒性低等優(yōu)點(diǎn)的β內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物不再因?yàn)椤捌ぴ嚶闊倍尰颊呤ミ@類(lèi)“良藥”治病的機(jī)會(huì)。