包輝明

南通市第一人民醫(yī)院 江蘇 南通 226000

肺癌為常見的呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤，近年來，中國肺癌發(fā)病率呈逐年升高趨勢。肺癌以手術(shù)及放化療輔助治療為主要治療方案[1-3]。傳統(tǒng)肺癌根治術(shù)于開胸直視下實(shí)施，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后極易誘發(fā)肺栓塞，從而影響手術(shù)療效甚至危及患者生命。隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展與完善，胸腔鏡下肺癌根治術(shù)已經(jīng)逐漸推廣應(yīng)用，近年來更是發(fā)展形成單孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)（簡稱根治術(shù)），進(jìn)一步降低手術(shù)創(chuàng)傷，更利于患者術(shù)后恢復(fù)。雖然根治術(shù)有效降低了術(shù)后肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但仍有發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，根治術(shù)后肺栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可持續(xù)超過30 d。因此術(shù)前及時(shí)評(píng)估肺栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)危險(xiǎn)因素給予相關(guān)預(yù)防措施是保障手術(shù)療效、預(yù)防肺栓塞、降低根治術(shù)后死亡的重要基礎(chǔ)。目前臨床上對于根治術(shù)前肺栓塞的篩查主要采用血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型進(jìn)行評(píng)估。Caprini與Rogers模型均為臨床上常用的肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[4-5]。其中Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型為個(gè)性化血栓風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，包括39項(xiàng)危險(xiǎn)因素，側(cè)重于患者個(gè)體肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床多個(gè)科室[6-7]。Rogers風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型包括11項(xiàng)危險(xiǎn)因素，側(cè)重于血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的分級(jí)方法[8]。目前Caprini和Rogers風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對于根治術(shù)前肺栓塞篩查效果的相關(guān)研究相對較少。因此，本研究探討不同血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對根治術(shù)后肺栓塞的術(shù)前篩查效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月至2021年1月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受根治術(shù)治療的肺癌患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)手術(shù)病理確診為肺癌者；（2）臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后有其他手術(shù)計(jì)劃安排者；（2）既往有胸部外科手術(shù)史、靜脈手術(shù)史；（3）術(shù)后轉(zhuǎn)院或主動(dòng)放棄治療；（4）術(shù)前置入下腔靜脈濾器；（5）同時(shí)存在溝通障礙與閱讀障礙的患者；（6）無法完成Caprini和Rogers風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型調(diào)查；（7）合并精神系統(tǒng)疾病、心理障礙、認(rèn)知功能障礙、意識(shí)不清；（8）術(shù)后60 d內(nèi)因非手術(shù)及非肺栓塞死亡。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入364例肺癌患者。根據(jù)術(shù)后發(fā)生肺栓塞情況分為肺栓塞組（n＝26）和非肺栓塞組（n＝338）。

1.2 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

全部患者均于術(shù)前接受Caprini和Rogers風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型進(jìn)行評(píng)估。肺栓塞依據(jù)《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識(shí)（2015）》[9]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和影像學(xué)檢查結(jié)果診斷。統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者臨床特征[合并癥（冠狀動(dòng)脈疾病、心力衰竭、高脂血癥、高血壓、心房顫動(dòng)、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、慢性腎病）；一般資料（性別、年齡、體重指數(shù)）；肺癌圍手術(shù)期相關(guān)資料（組織學(xué)類型、臨床分期、住院時(shí)間、手術(shù)方式）；肺栓塞預(yù)防措施；比較兩組患者Caprini和Rogers風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型評(píng)分。Rogers風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型包括11項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素，每項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素依據(jù)量表加權(quán)，得分范圍為0～10分，得分越高表示肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型包括39項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素，根據(jù)加權(quán)法計(jì)算總得分，總分為0～7分，得分越高表示肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；采用K-S檢測資料是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線確定最佳截?cái)帱c(diǎn)、靈敏度、特異度和曲線下面積（area under the curve，AUC）；AUC＞0.9為較高篩查價(jià)值，0.7＜AUC≤0.9為中等篩查價(jià)值，0.5≤AUC≤0.7為較低篩查價(jià)值，AUC＜0.5為基本無篩查價(jià)值；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型評(píng)分

比較兩組患者男性所占比例、體重指數(shù)、冠狀動(dòng)脈疾病、心力衰竭、高脂血癥、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、組織學(xué)類型、臨床分期、手術(shù)方式、常規(guī)藥理學(xué)預(yù)防、間歇性充氣加壓預(yù)防比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；肺栓塞組患者心房顫動(dòng)、慢性腎病發(fā)生率高于非肺栓塞組患者，住院時(shí)間長于非肺栓塞組患者，Caprini評(píng)分和Rogers評(píng)分高于非肺栓塞組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者臨床特征和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型評(píng)分對比

2.2 不同風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的篩查價(jià)值

Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型篩查根治術(shù)后肺栓塞發(fā)生的AUC為0.962（95%CI：0.931～0.994），具有較高篩查價(jià)值，最佳截?cái)帱c(diǎn)為3.780分，靈敏度84.615%，特異度95.562%；Rogers風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型篩查根治術(shù)后肺栓塞發(fā)生的AUC為0.863（95%CI：0.796～0.929），具有中等篩查價(jià)值，最佳截?cái)帱c(diǎn)為2.185分，靈敏度76.923%，特異度79.882%。

3 討論

肺栓塞為肺癌根治術(shù)后的一種高危并發(fā)癥，可誘發(fā)預(yù)后不良且具有較高病死率。根治術(shù)屬于微創(chuàng)術(shù)式，與傳統(tǒng)開胸術(shù)相比，其術(shù)后肺栓塞的發(fā)生率已經(jīng)得到有效控制，但仍具有一定發(fā)生率。肺栓塞可誘發(fā)呼吸衰竭，不僅對手術(shù)效果造成不良影響，同時(shí)還可誘發(fā)肺癌患者的不良預(yù)后，重者可直接造成患者死亡[10-12]。隨著臨床搶救技術(shù)與相關(guān)設(shè)備的不斷發(fā)展，肺栓塞病死率有所降低，但其仍為根治術(shù)后高危并發(fā)癥。因此于根治術(shù)前行肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)篩查是十分必要，能夠指導(dǎo)臨床醫(yī)師通過藥物、物理預(yù)防措施預(yù)防圍手術(shù)期患者肺栓塞發(fā)生。然而肺癌患者的個(gè)性化差異較大，患者合并癥、相關(guān)病史、肺癌臨床分期、組織學(xué)分型等均具有較大的個(gè)體差異，這些因素給根治術(shù)后肺栓塞的術(shù)前篩查造成一定困難。為此臨床上開發(fā)了多種血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，其中Caprini和Rogers風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型為臨床中常用的血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型[13]。Rogers是一項(xiàng)基于2010年通過整體Kucher模型開發(fā)獲得的，主要用于住院患者血栓分級(jí)評(píng)估。Caprini最初是為外科與內(nèi)科患者所開發(fā)的，諸多研究已經(jīng)表明其在外科患者中具有良好的有效性與實(shí)用性。本研究結(jié)果顯示，肺栓塞組患者心房顫動(dòng)、慢性腎病發(fā)生率高于非肺栓塞組患者，住院時(shí)間長于非肺栓塞組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示根治術(shù)后發(fā)生肺栓塞與未發(fā)生肺栓塞患者在臨床特征方面具有一定差異。但仍有多項(xiàng)研究顯示，根治術(shù)后發(fā)生肺栓塞患者的臨床特征與未發(fā)生患者比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此單純依靠某一項(xiàng)病史、分型等臨床資料進(jìn)行肺栓塞的術(shù)前篩查是難以獲得可靠篩查效果的。肺栓塞組患者Caprini評(píng)分和Rogers評(píng)分高于非肺栓塞組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，通過ROC曲線分析顯示，Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對根治術(shù)后肺栓塞具有較高篩查價(jià)值，而Rogers模式具有中等篩查價(jià)值；因此本研究認(rèn)為在根治術(shù)治療肺癌患者術(shù)前篩查肺栓塞中，Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的篩查效果更為理想，與郭海等研究結(jié)論相似。Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對于篩查根治術(shù)后肺栓塞的靈敏度為84.615%，特異度為95.562%，具有較高的敏感度和特異性，當(dāng)肺癌患者術(shù)前Caprini評(píng)分高于3.780分時(shí)應(yīng)積極給予肺栓塞預(yù)防措施，以降低患者根治術(shù)后肺栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型較Rogers風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，對于篩查根治術(shù)后肺栓塞具有較高價(jià)值，靈敏度與特異度均較高，但Rogers風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型亦具有中等篩查價(jià)值，臨床應(yīng)用中可根據(jù)具體情況以Caprini為主，參考Rogers篩查結(jié)果以進(jìn)一步提高篩查的參考價(jià)值。