馬慧菲 黃向紅 岑金珠 黃玉萍

廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院 廣西 南寧 530000

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（Catheter-Associated Urinary Tract Infection,CAUTI）指患者留置導(dǎo)尿管后或者拔除導(dǎo)尿管 48 小時(shí)內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染，是最常見的院內(nèi)感染之一[1]。發(fā)生CAUTI可使患兒的平均住院日延長(zhǎng)，不僅增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還增加患兒痛苦，并可能導(dǎo)致患兒出現(xiàn)嚴(yán)重的后遺癥，影響其預(yù)后。美國(guó)感染控制協(xié)會(huì)指出,采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防感染策略可以預(yù)防 17%～69% CAUTI的發(fā)生[3]。因此,CAUTI 的預(yù)防較治療更為關(guān)鍵[4]，而護(hù)士在預(yù)防CAUTI 中起著至關(guān)重要的作用。有研究報(bào)道，護(hù)士對(duì)CAUTI預(yù)防認(rèn)知不足，對(duì)預(yù)防措施的依從性偏低，有必要改進(jìn)護(hù)理管理模式[5]。而于翔等[6]調(diào)查發(fā)現(xiàn),ICU護(hù)士對(duì)預(yù)防 CAUTI 的態(tài)度較為積極,但相關(guān)專業(yè)知識(shí)掌握不平衡,且行為落實(shí)尚有提升空間,需要進(jìn)一步的知識(shí)培訓(xùn)和行為監(jiān)督。知信行（knowledge-attitude-practice，KAP）管理模式將理論與實(shí)踐相結(jié)合、信念與行動(dòng)相一致的理論已廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中，并取得了顯著的效果[7]。但目前國(guó)內(nèi)外有關(guān) KAP 理論管理模式應(yīng)用于CAUTI預(yù)防的研究仍較少，特別是對(duì)兒童重癥監(jiān)護(hù)病房（PICU）護(hù)士方面的研究更缺少。因此強(qiáng)化PICU護(hù)士對(duì)預(yù)防CAUTI的干預(yù)行為具有重要意義。本研究采用KAP管理模式對(duì)本院PICU護(hù)士預(yù)防CAUTI 行為進(jìn)行干預(yù)，通過系統(tǒng)化培訓(xùn)使其掌握正確的 CAUTI 預(yù)防知識(shí)，促進(jìn)其態(tài)度轉(zhuǎn)變并采取恰當(dāng)行為，取得較好效果，現(xiàn)將方法報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用整群抽樣法，選取本院兩個(gè)院區(qū)2019年 6月至2019年12月68名PICU護(hù)士作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 均為本院注冊(cè)護(hù)士，PICU臨床工作時(shí)間 ＞12個(gè)月； ② 研究期間在崗； ③ 自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書；②科室輪轉(zhuǎn)或進(jìn)修護(hù)士；③調(diào)離本護(hù)理單元或不愿繼續(xù)參加本研究。68名護(hù)士中，男 5名，女63名，年齡21～35歲，平均（ 26.4±4.55）歲。學(xué)歷：大專 26 名，本科 42名。職稱：護(hù)士 31名，護(hù)師 25 名，主管護(hù)師 12名。

1.2 方法

1.2.1 組建KAP管理小組 組建KAP管理小組，小組成員共7名，由PICU護(hù)士長(zhǎng)1名任組長(zhǎng)，組員為兩院區(qū)PICU副護(hù)士長(zhǎng)2名、高年資護(hù)理骨干4名（兩個(gè)院區(qū)各2名）。學(xué)歷均為本科。職稱：主管護(hù)師5名，副主任護(hù)師 2名。工作年限：11～15 年4名，16～20 年 2 名，＞20 年1名。聘請(qǐng)醫(yī)院感染管理科護(hù)長(zhǎng)1名及PICU、感染管理科醫(yī)療專家各1名，共3名為小組學(xué)術(shù)顧問。KAP管理小組工作職責(zé)：調(diào)查本院兩院區(qū)PICU護(hù)士對(duì)預(yù)防 CAUTI 知識(shí)的掌握程度、所持的態(tài)度信念和落實(shí)措施的具體行為；針對(duì)相關(guān)知識(shí)的薄弱點(diǎn)進(jìn)行對(duì)應(yīng)的知識(shí)培訓(xùn), 增強(qiáng)CAUTI的預(yù)防意識(shí)；定期進(jìn)行行為督導(dǎo)檢查，落實(shí)CAUTI預(yù)防護(hù)理質(zhì)量；干預(yù)期間，收集手衛(wèi)生正確率、尿液標(biāo)本采集正確率、導(dǎo)尿管留置時(shí)間及CAUTI 發(fā)生率相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2.2 調(diào)查工具 問卷包括研究對(duì)象的個(gè)人信息和KAP調(diào)查問卷,個(gè)人信息包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱、工作年限；KAP調(diào)查問卷采用姜文彬等[8]編制的《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防知信行量表》調(diào)查PICU護(hù)士CAUTI預(yù)防知信行現(xiàn)狀,該量表包括知識(shí) - 留置導(dǎo)尿適應(yīng)證、知識(shí) -CAUTI預(yù)防策略、態(tài)度、行為4 個(gè)維度45 個(gè)條目,答案選項(xiàng)均采用Likert4 級(jí)評(píng)分法表述,從回答總是／非常有效／ 非常同意到從不／無效／不同意，最消極的答案為 1 分，最積極的答案為 4分。量表共 45 題，其中CAUTI 預(yù)防知識(shí) 30題，CAUTI預(yù)防態(tài)度 8題，CAUTI 預(yù)防行為 7題。預(yù)防行為條目中“成人患者留置導(dǎo)尿,使用 16 ～18 Fr 導(dǎo)尿管”改成“患兒留置導(dǎo)尿,使用 8 ～16Fr 導(dǎo)尿管”。該量表C ronbach’s a 系數(shù)為 0.914,內(nèi)容效度為 0.895。以調(diào)查總份數(shù)乘以條目滿分得出應(yīng)得總分,用研究對(duì)象給出的實(shí)際條目分值相加得出實(shí)得分,實(shí)得分除以應(yīng)得分得出得分率,得分率越高說明研究對(duì)象對(duì)CAUTI預(yù)防知識(shí)掌握越全面,預(yù)防措施實(shí)施的依從性越高,并且能夠?qū)AUTI預(yù)防指南中提出的措施落實(shí)到日常工作中。

1.2.3 調(diào)查方法 干預(yù)前采用問卷星形式,生成的問卷鏈接由專人負(fù)責(zé)統(tǒng)一發(fā)送給研究對(duì)象參與答題, 每個(gè)IP地址只能完成1份問卷；調(diào)查問卷內(nèi)每道題均為必答題,避免漏答的現(xiàn)象。問卷預(yù)計(jì)完成時(shí)間 8～10min ,因此生成問卷時(shí)設(shè)置答題時(shí)間 10～15min ,以控制應(yīng)答質(zhì)量。共發(fā)放68份調(diào)查問卷，均提交，問卷有效提交率為 100.00%。對(duì)問卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，針對(duì) 68名PICU護(hù)士對(duì)知識(shí)、信念、行為現(xiàn)狀，制訂“知信行”干預(yù)計(jì)劃。

1.3 實(shí)施KAP管理模式

1.3.1 系統(tǒng)化知識(shí)培訓(xùn) KAP管理小組中高年資護(hù)理骨干4名（兩個(gè)院區(qū)各2名）參加院外CAUTI 防治知識(shí)培訓(xùn)班，在小組學(xué)術(shù)顧問指導(dǎo)下根據(jù)指南內(nèi)容，每月組織 CAUTI 預(yù)防專項(xiàng)培訓(xùn) 2次，2h/次，采用 PPT 授課、情景教學(xué)、現(xiàn)場(chǎng)演示的方式對(duì)小組成員進(jìn)行系統(tǒng)化培訓(xùn)，持續(xù)時(shí)為2個(gè)月，內(nèi)容為 CAUTI 現(xiàn)狀、背景、嚴(yán)重后果及預(yù)防措施等，重點(diǎn)闡述留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥和拔管指征、CUATI 的預(yù)防策略及執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，提高 PICU人員護(hù)士對(duì) CAUTI 的認(rèn)知。培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行理論考核，不合格者進(jìn)行指導(dǎo)后重新考核。

1.3.2 信念養(yǎng)成 在系統(tǒng)化知識(shí)培訓(xùn)期間，使 PICU 護(hù)士了解 CAUTI 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，建立積極、正確預(yù)防 CAUTI 的信念和態(tài)度，并使其認(rèn)識(shí)到 CAUTI 的嚴(yán)重性以及PICU護(hù)士在CAUTI預(yù)防中的重要責(zé)任。

1.3.3 行為規(guī)范 KAP管理小組根據(jù)調(diào)查問卷行為維度的缺陷，嚴(yán)格督導(dǎo)手衛(wèi)生執(zhí)行、導(dǎo)尿管使用、尿液標(biāo)本采集等情況，不斷反饋，落實(shí)。根據(jù)行為心理學(xué)中的“ 21 天效應(yīng)”[9]，行為規(guī)范期共4個(gè)月。第 1 個(gè)月為行為習(xí)慣強(qiáng)化期，管理小組每天督導(dǎo)護(hù)士行為，確保護(hù)士掌握并執(zhí)行留置導(dǎo)尿的適應(yīng)癥、導(dǎo)尿管拔除指征、CUATI的預(yù)防策略； 第 2 個(gè)月開始每個(gè)月督導(dǎo) 1 次，連續(xù) 3 個(gè)月，為行為習(xí)慣鞏固期。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 知信行問卷：比較干預(yù)前、干預(yù)后PICU護(hù)士知信行問卷總分及知識(shí)、信念、行為各維度的得分情況。

1.4.2 比較PICU護(hù)士KAP管理模式干預(yù)前、干預(yù)后手衛(wèi)生正確率、尿液標(biāo)本采集正確率、導(dǎo)尿管留置時(shí)間及CAUTI 發(fā)生率。

手衛(wèi)生正確率=正確的手衛(wèi)生次數(shù)/實(shí)際進(jìn)行的手衛(wèi)生次數(shù)×100%；

尿液標(biāo)本采集正確率=同期正確采集尿標(biāo)本的次數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)采集尿標(biāo)本督查總次數(shù)×100%

導(dǎo)尿管留置時(shí)間：記錄兩組患者導(dǎo)尿管置入至拔除的時(shí)間，并計(jì)算導(dǎo)尿管留置時(shí)間

CAUTI 發(fā)生率：參照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防指南》（2014年版）中的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要包括臨床診斷和病原學(xué)診斷兩大部分。臨床診斷：留置導(dǎo)尿管患者具有叩擊腎區(qū)疼痛或尿路刺激癥狀 （尿頻、尿急、尿痛）,同時(shí)結(jié)合尿培養(yǎng)結(jié)果、尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)確診。尿液白細(xì)胞計(jì)數(shù)女性≥10個(gè)高倍視野，男性 ≥5個(gè)高倍視野。病原學(xué)診斷:①通過顯微鏡檢查，新鮮尿液標(biāo)本每 30個(gè)視野中細(xì)菌數(shù)占半數(shù)視野。② 經(jīng)病理學(xué)、手術(shù)或者影像學(xué)檢查明確存在尿路感染。在臨床診斷的基礎(chǔ)上，符合以上條件之一即可診斷為尿路感染。

1.5 資料收集方法

實(shí)施KAP管理模式干預(yù)前發(fā)放《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防知信行量表》，作為基線資料了解知信行現(xiàn)狀，KAP管理模式干預(yù)結(jié)束后一周內(nèi)再次對(duì)研究對(duì)象發(fā)放《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防知信行量表》，調(diào)查其干預(yù)后量表得分情況。干預(yù)前數(shù)據(jù)：通過醫(yī)院護(hù)理敏感指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)調(diào)取2019年 1月至2019年6月CAUTI 預(yù)防的相關(guān)指標(biāo)：手衛(wèi)生正確率、尿液標(biāo)本采集正確率、導(dǎo)尿管留置時(shí)間及CAUTI 發(fā)生率數(shù)據(jù)；干預(yù)后數(shù)據(jù)：2019年6月至2019年12月，每月由KAP管理小組收集手衛(wèi)生正確率、尿液標(biāo)本采集正確率、導(dǎo)尿管留置時(shí)間及CAUTI 發(fā)生率數(shù)據(jù)。對(duì)比干預(yù)前、干預(yù)后CAUTI 預(yù)防的相關(guān)指標(biāo)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

采用 SPSS 22.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用率、構(gòu)成比、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差對(duì)各維度得分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述；采用 t 檢驗(yàn)（雙側(cè)檢驗(yàn)）、方差分析、相關(guān)性分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷，以 P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)后護(hù)士 CAUTI 認(rèn)知情況調(diào)查表各維度得分，較干預(yù)前得到了明顯提高，在對(duì)干預(yù)前后的各維度得分進(jìn)行配對(duì)資料 t 檢驗(yàn)之后發(fā)現(xiàn)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，相關(guān)數(shù)據(jù)詳見表 1。通過比較實(shí)施KAP管理模式干預(yù)前、后手衛(wèi)生正確率、尿液標(biāo)本采集正確率、導(dǎo)尿管留置時(shí)間及CAUTI發(fā)生率存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，PICU 護(hù)士的手衛(wèi)生正確率、尿液標(biāo)本采集正確率比干預(yù)前得到了顯著提高，導(dǎo)尿管留置時(shí)間及CAUTI 發(fā)生率均減少, 相關(guān)數(shù)據(jù)詳見表 2、表3。

表 1 干預(yù)前、干預(yù)后前后CAUTI 預(yù)防知信行各維度得分（ ±s，分）

表 1 干預(yù)前、干預(yù)后前后CAUTI 預(yù)防知信行各維度得分（ ±s，分）

?

表2 行為習(xí)慣干預(yù)前后CAUTI 預(yù)防相關(guān)指標(biāo)比較（%,n）

表3 干預(yù)前后導(dǎo)尿管留置時(shí)間及尿路感染發(fā)生情況的比較

3 討論

美國(guó)疾病預(yù)防控制中心(CDC)的調(diào)查結(jié)果顯示，CAUTI已成為最常見的院內(nèi)感染[10]。但是若預(yù)防措施恰當(dāng)，有 69%的 CAUTI 完全是可以避免的[11]。2016 年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委將 ICU 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率納入護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，從國(guó)家政策層面明確，因而護(hù)士有責(zé)任及義務(wù)減少 CAUTI的發(fā)生率[12]。護(hù)士在感染控制中發(fā)揮重要作用，提高其感染控制的知信行水平能夠降低感染的發(fā)生率[13]。PICU護(hù)士是導(dǎo)尿管置入及維護(hù)等方面的主要參與者，更是作為患兒的直接照顧者，在CAUTI對(duì)預(yù)防中責(zé)任重大，應(yīng)具備早期識(shí)別CAUTI及預(yù)防護(hù)理的專業(yè)技能，并通過與醫(yī)生合作，進(jìn)行早期預(yù)防護(hù)理干預(yù)，防患于未然。

本研究顯示，KAP管理模式干預(yù)后患兒CAUTI發(fā)生率低于干預(yù)前(P<0.05)。分析其原因:一方面KAP管理模式通過知識(shí)培訓(xùn),提高了PICU護(hù)士對(duì)CAUTI的認(rèn)知，有效地增強(qiáng)了其正確的操作觀念,規(guī)范其不當(dāng)?shù)牟僮餍袨椋涣硪环矫?，KAP管理模式干預(yù)后加強(qiáng)了PICU護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，提高了PICU護(hù)士對(duì)患兒CAUTI早期征兆的評(píng)估及掌控，從而降低了患兒CAUTI的發(fā)生率。本次研究還發(fā)現(xiàn) , KAP管理模式干預(yù)前后 PICU患兒的導(dǎo)尿管留置時(shí)間、尿液標(biāo)本采集正確率存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，PICU 護(hù)士的手衛(wèi)生正確率也比干預(yù)前得到了顯著提高。分析其原因：本研究以KAP管理模式作為切入點(diǎn)，通過對(duì)PICU護(hù)士進(jìn)行CAUTI 防治知識(shí)培訓(xùn)，有效地增強(qiáng)了PICU護(hù)士對(duì)留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥和拔管指征有了正確的評(píng)估及掌控，在行為規(guī)范期，管理小組督導(dǎo)PICU護(hù)士行為，使PICU護(hù)士掌握并執(zhí)行尿液標(biāo)本正確采集和正確對(duì)手衛(wèi)生。

本研究遵循理論和實(shí)踐相結(jié)合、信念和行動(dòng)相一致的知信行基本理論，以及知識(shí)、信念、行為三者之間環(huán)環(huán)相扣、相互影響、相互促進(jìn)的基本特征，建立有效的KAP管理模式，明顯提高PICU護(hù)士對(duì)預(yù)防CAUTI知識(shí)和態(tài)度水平，并規(guī)范及強(qiáng)化了PICU護(hù)士對(duì)CAUTI的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防護(hù)理行為。但由于研究只針對(duì) 1家醫(yī)院，是否適用于其它醫(yī)院的 PICU 病房，尚需多中心、大規(guī)模調(diào)查實(shí)驗(yàn)。