謝立科，陸秉文

快速康復外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）是指應用有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術期優(yōu)化處理措施加速患者康復的學科，于2006 年被引入國內(nèi)，最早在1997 年由丹麥哥本哈根大學的胃腸外科醫(yī)生Kehlet 提出[1]，其后在多學科領域得到了應用和快速發(fā)展。近年來，中醫(yī)藥在ERAS 領域的獨特優(yōu)勢亦被不斷發(fā)掘[2]。上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院的閻良等[3]提出中醫(yī)快速康復外科（Chinese Medicine in enhanced recovery after surgery,CMERAS）的概念，并將其應用于腹腔鏡膽囊切除術圍手術期等眾多方面，肯定了中醫(yī)藥在ERAS 領域的積極作用。然而至今，ERAS 尚未被引入并應用于眼科領域。

玻璃體切除手術是一種治療視網(wǎng)膜、玻璃體病變，復雜而精細的眼科手術，具有眼內(nèi)操作時間長、操作難度大、術后并發(fā)癥多且發(fā)生率高等特點。中醫(yī)藥可在整體觀念、辨證論治等理論基礎上減輕圍手術期的不良反應，并減少手術并發(fā)癥。因此，本文將中醫(yī)理論、中醫(yī)藥醫(yī)護方法與西醫(yī)技術相結合等方面，提出了中醫(yī)快速康復玻璃體切除手術（Chinese Medicine in enhanced recovery after vitreo-retinal surgery,CMERAVRS）概念，擬探討規(guī)范化、標準化、可推廣的玻璃體切除術圍手術期中醫(yī)藥優(yōu)化治療方案的建立，以期更好地服務于眼科臨床。

1 中醫(yī)快速康復玻璃體切除手術（CMERAVRS）

玻璃體切除手術是治療嚴重玻璃體、視網(wǎng)膜病變的有效方法，可以有效清除糖尿病視網(wǎng)膜病變等引起的玻璃體積血，亦可以恢復視網(wǎng)膜解剖位置，從而提高患者視功能。近年來，玻璃體切除手術的操作技術隨著手術設備的不斷完善日趨成熟，但由于該類患者及手術的特殊性、復雜性，不同級別的醫(yī)院在手術質(zhì)量和成功率方面仍存在差異。玻璃體切除手術不同于白內(nèi)障手術，眼內(nèi)操作時間長、手術操作難度大且術后并發(fā)癥多見，尤其是增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變較普通玻璃體切除術后更常發(fā)生一些嚴重的并發(fā)癥，如術中、術后的出血、虹膜紅變和新生血管性青光眼、視網(wǎng)膜脫離等。術中出血不僅增加手術難度且延長了手術時間，而術后出血使視力恢復時間延長，術后視網(wǎng)膜水腫時間長，視力的預后欠佳[3]。而對于眼外傷伴隨的眼后段損傷，往往治療難度較大，且即使早期行玻璃體切除術治療，視力恢復程度也有限。研究[4-6]表明，創(chuàng)傷后1 周內(nèi)為充血水腫期，視神經(jīng)腫脹、血管痙攣，炎性因子高表達，小膠質(zhì)細胞激活，視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞（retinal ganglion cells，RGC）顯著丟失；亞急性期（病程在1 周～1 個月）為水腫吸收期，視網(wǎng)膜水腫雖然逐步吸收，但RGC 仍持續(xù)丟失；慢性期（萎縮退行期）視網(wǎng)膜萎縮，RGC已經(jīng)丟失嚴重。玻璃體手術使視網(wǎng)膜結構復位卻無法改善外傷對視神經(jīng)、感光細胞造成的不可逆性損傷，視功能因此無法獲得令人滿意的提高。另外，需要玻璃體切除手術的患者往往由于發(fā)病急驟所致的視力突然下降有較大的心理壓力。因此，若能在圍手術期以及手術中針對病情特點對患者進行有效的治療及預防，將極大提高患者術后效果及視力康復。

將中醫(yī)藥應用于眼科手術圍手術期已經(jīng)積累了較為豐富的臨床實踐經(jīng)驗，近些年來可以檢索到多篇有關眼科手術圍手術期中醫(yī)促進術后恢復的相關論文[7]。而數(shù)千年來，中醫(yī)藥在臨床中積累了大量寶貴的理論和實踐經(jīng)驗，其對視神經(jīng)、視網(wǎng)膜細胞的保護作用亦被現(xiàn)代醫(yī)學所證實[8-10]。為了將ERAS 概念首次引入眼科，也為了讓中醫(yī)藥更多地參與到眼科領域的ERAS 過程中，經(jīng)過大量的臨床實踐和經(jīng)驗總結，筆者提出了CMERAVRS 概念，將中醫(yī)藥的優(yōu)勢充分運用于眼科圍手術期，針對玻璃體切除手術術前、術中和術后的關鍵問題，擬探索及建立規(guī)范化、標準化、可推廣的圍手術期中醫(yī)藥優(yōu)化治療方案，從而減少并發(fā)癥并加速術后視功能的恢復，以期更好地服務于眼科臨床。

2 玻璃體切除手術中醫(yī)藥特色“預見性術前準備”

入院后，對患者進行詳盡眼部及全身術前檢查，了解患病情況及基礎信息資料，并根據(jù)五運六氣、中醫(yī)體質(zhì)、辨證分型，擬定“預見性術前準備”具體方案并調(diào)整完善各項細節(jié)。玻璃體切除手術中醫(yī)藥特色“預見性術前準備”主要體現(xiàn)為情志療法、飲食療法和中藥湯劑療法。

2.1 情志療法

中醫(yī)學認為情志對患者的康復尤為重要。醫(yī)學中的“情志”指“五志七情”，五志指怒、喜、思、悲、恐，為中醫(yī)五行學說的組成部分，而“七情”指喜、怒、憂、思、悲、恐、驚所代表的七類心理活動。玻璃體切除手術是眼科手術中較為復雜的手術之一。由于患者往往突發(fā)視力急劇下降，對疾病缺乏認識，對術后效果存在疑慮，因此出現(xiàn)不安、緊張和焦慮等反應，導致飲食、睡眠不正常，術前血壓、血糖不穩(wěn)定等情況，這對手術過程和術后恢復均會產(chǎn)生負面影響。因此，采用基于中醫(yī)情志學說理論的預見性療法在術前對患者進行心理疏導尤為重要。中醫(yī)情志療法主要包括：言語開導療法[11]，即醫(yī)護人員主動和患者進行溝通與交流，需要采取通俗易懂的語言向患者以及家屬講解疾病的相關知識，根據(jù)不同的發(fā)病原因，耐心進行心理疏導，鼓勵患者保持積極樂觀情緒。對于膽小者，防止驚恐傷腎；過度焦慮者，防止過思傷脾；悲觀患者，防止過悲過憂傷肺；暴躁易怒者，防止過怒傷肝。信念支持療法[12]，即在手術前要向患者講解有關微創(chuàng)玻璃體切除手術的優(yōu)勢以及特點，并將治療成功的病例加以講解，幫助其樹立自信心。疏導宣泄療法[13]，即可采用疏肝解郁的中成藥或中藥湯劑，如逍遙丸加減治療；亦可針對患者合谷、內(nèi)關等穴位進行針刺療法或一指禪按摩療法（110～150 次/min）。

2.2 飲食療法

中醫(yī)傳統(tǒng)理論認為飲食調(diào)養(yǎng)是十分重要的內(nèi)容。玻璃體切除手術患者的飲食總體原則以清淡為主，忌辛辣刺激之品，并保持大便通暢。根據(jù)中華中醫(yī)藥學會發(fā)布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標準[14]，將中醫(yī)體質(zhì)劃分為：氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、瘀血質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、特稟質(zhì)和平和質(zhì)九種體質(zhì)。因此，根據(jù)患者不同的中醫(yī)體質(zhì)分型及辨證分型應給予有針對性的飲食干預療法：氣虛質(zhì)日常飲食類型應以益氣健脾的食物為主，如雞肉、粳米、山藥等，或采用補中益氣的中成藥或中藥湯劑，如補中益氣丸；瘀血質(zhì)以活血散結、疏肝解郁的食物為主，如桃仁、山楂、海帶等；痰濕質(zhì)日常飲食類型需以清熱化痰類型為主，如蓮子、山藥、薏米、銀耳等。辨證分型為心脾兩虛型者日常飲食可選擇龍眼肉、大棗、枸杞子等食物；肝郁化火型則以清肝瀉火的水果、蔬菜為主，輔以烏梅湯、玫瑰茶等飲品。

2.3 中藥湯劑療法

中醫(yī)學認為，目為物傷，腠理失密，風邪乘隙而入，辨證以畏光流淚、傷眼疼痛為要點，致津血滲出脈外，導致瘀血水腫，故加活血利水藥改善體征。除了常規(guī)的抗生素及散瞳眼藥外，術前7 d 建議根據(jù)患者的中醫(yī)體質(zhì)分型、辨證分型結果，連續(xù)予口服除風益損湯配伍益氣養(yǎng)陰、涼血止血中藥為主中藥湯劑，辨證施治[15]。中藥湯劑基本組成：生地黃12 g、白芍10 g、當歸6 g、川芎6 g、藁本10 g、前胡10 g、防風10 g、生黃芪20 g、密蒙花10 g、烏梅10 g、益母草10 g、女貞子10 g、黃連6 g、柏子仁10 g、百合10 g、側柏葉10 g、牡丹皮12 g，隨證加減。用水煎至150 ml，分早晚2 次服用。

3 中醫(yī)五行音樂療法在玻璃體切除術中的獨特作用

中醫(yī)五行音樂是以中醫(yī)傳統(tǒng)理論為基礎，運用5 種不同音調(diào)（宮、商、角、徵、羽）的樂曲干預疾病，調(diào)和機體的陰陽平衡，從而達到“陰平陽秘，精神乃治” 的平衡狀態(tài)。五種不同調(diào)式的音樂可通過調(diào)節(jié)機體的氣機運行，與“五臟”相對應，側重影響及調(diào)理與之對應的臟腑：“宮”為脾之音，具有養(yǎng)脾、補肺之功效；“商”為肺之音，具有保肺、補腎的作用；“角”為肝之音，具有補心利脾、養(yǎng)陽之效；“徵”為心之音，具有養(yǎng)陽、助心的作用；“羽”為腎之音，具有保腎、養(yǎng)陰的功效。此外，中醫(yī)五行音樂還能夠調(diào) “五志”與“七情”，通過影響情緒、心理狀態(tài)，調(diào)節(jié)身心，對疾病有一定的治療作用。因此，在玻璃體切除手術中，主要采用“宮”音曲目，如《春江花月夜》《月光奏鳴曲》等，以促進全身氣機的穩(wěn)定；對于悲傷不能自控患者采用“商”音曲目，如《將軍令》《陽春白雪》等，以促進全身氣機的內(nèi)收，調(diào)節(jié)肺氣的宣發(fā)肅降；對于膽小易驚、心情郁悶的患者采用“角”音曲目，如《姑蘇行》《鷓鴣飛》等，以促進全身氣機的上升、宣發(fā)和展放。

玻璃體切除術后，尤其是凡眼內(nèi)注入氣體或硅油的患者，術后常需要保持強制性體位以協(xié)助視網(wǎng)膜復位，如俯臥位、側臥位等。而對于持久采取特殊體位的患者，體力和精神都受到極大的消耗，患者極易產(chǎn)生反感情緒及心理障礙。而五音治療可以緩解身心疲憊及緊張感，所以可以廣泛地應用于玻璃體切除術的術中及圍手術期。

4 中醫(yī)藥參與減少術后并發(fā)癥的發(fā)生及視功能康復

4.1 術后高眼壓

玻璃體切除術后密切觀察眼壓是減少持續(xù)性高眼壓、避免引起不可逆視力損害的重要措施。因其并發(fā)癥通常發(fā)生于玻璃體切除術后早期（手術結束后幾個小時），可以是一過性的或持續(xù)性存在，圍手術期早期預防、發(fā)現(xiàn)及治療具有重要意義。對有危險因素的眼，可以早期預防性使用青光眼藥物或口服有降低眼壓、改善眼部血液循環(huán)的中藥湯劑，能發(fā)揮中醫(yī)藥“治未病”優(yōu)勢，防止眼壓螺旋樣升高和眼部缺血。此類中藥湯劑基本方組成為：金銀花10 g、連翹10 g、蒲公英10 g、蓼大青葉10 g、紫草10 g、柴胡10 g、防風10 g、生甘草10 g、秦艽10 g、威靈仙12 g、薄荷10 g、青風藤10 g、茵陳10 g、炒梔子10 g、玉米須10 g、麩炒蒼術10 g、醋延胡索10 g、白芷10 g、海風藤10 g、瞿麥12 g、茯苓12 g、炒白術12 g，隨證加減。

4.2 術后出血

術后出血是玻璃體切除術后影響患者視功能康復的關鍵問題，可發(fā)生于術后1 周內(nèi)，50%以上的出血發(fā)生在1 個月內(nèi)，尤其是對增殖期糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者行玻璃體切除術，手術難度較大，術后易發(fā)生難以控制的出血。近年來中醫(yī)藥對玻璃體切除術后減少再出血、促進視網(wǎng)膜功能康復正發(fā)揮著越來越大的作用。在臨床工作中常發(fā)現(xiàn)，玻璃體切除手術配合術后予除風益損湯聯(lián)合治療可減輕術后眼內(nèi)反應、減少術后出血及較快恢復術后視力。除風益損湯記載于《原機啟微》[16]，主治眼目外傷、血虛生翳膜等，該方由活血養(yǎng)血的當歸、川芎作為君藥，祛除風邪的白芍、防風?，F(xiàn)代藥理研究亦進一步證實：當歸中的丁基苯酞可改善血液循環(huán)，有效減輕慢性損傷及組織水腫；川芎具有行血、抗菌等作用；而白芍、防風具有多種生物活性，包括免疫調(diào)節(jié)、改善血液循環(huán)、抗自由基損傷等。術后配合除風益損湯加味，以祛風清熱、活血利水，其基本方組成為：當歸6 g、白芍10 g、生地黃12 g、川芎6 g、前胡10 g、防風10 g、黃芩10 g、茯苓10 g、車前子15 g、澤瀉10 g，隨證加減。用水煎至150 ml，分早晚2 次服用。若視網(wǎng)膜水腫明顯，加茯苓、澤瀉等以利水消腫；若術前出血較多，加白茅根、側柏葉等以涼血止血；若術前增殖嚴重，加生牡蠣、浙貝母等以軟堅散結。

4.3 術后干眼及角膜損傷

采用玻璃體切除術對患者治療后，會對患者淚膜的穩(wěn)定性造成一定影響，導致患者在術后出現(xiàn)干眼等情況。在患者的圍手術期使用的滴眼液和表面麻醉中的防腐劑亦會對患者眼表上皮細胞的連接造成一定破壞，導致患者的上皮細胞間隙不斷增加、上皮細胞的密度出現(xiàn)一定降低，同時上皮細胞膜的通透性會出現(xiàn)一定改變，最終導致細胞凋亡。玻璃體切除術中易損傷角膜組織，造成角膜水腫，影響術后恢復。手術源性的刺激會導致神經(jīng)源性淚液分泌異常，而術中灌注液流等理化刺激會導致患者的部分角膜內(nèi)皮細胞出現(xiàn)功能減弱或丟失，最終造成患者的角膜出現(xiàn)不同程度的水腫。術后予除風益損湯進行治療，可減輕術后干眼癥狀并利于角膜水腫的恢復，其中的川芎和當歸以及白芍等可以有效起到滋養(yǎng)肝血等功效，同時還具有補養(yǎng)肝陰之功；配合前胡、防風等藥物有效實現(xiàn)除風益損的效果，諸藥合用，可以實現(xiàn)滋肝潤目和除風益損的效果。

4.4 術后視功能恢復

中藥熱奄包是中醫(yī)外治法之一，其原理是利用熱氣將包中的中藥藥性揮發(fā)作用于患處，可擴張血管、改善局部血液循環(huán)、促進局部新陳代謝，進而起到治療效果，屬于熱療范圍之一。使用的中藥熱奄包的主要成分為紅花、金艾絨、羌活、決明子等的中藥材，具有活血通經(jīng)、散瘀止痛、養(yǎng)血潤目等療效。中藥熱奄包將中藥的藥物原理與濕熱原理有機結合，不僅對治療干眼具有顯著療效，同時對玻璃體切除術后視功能恢復具有積極意義。

此外，其他特色中醫(yī)適宜技術包括中藥離子導入療法、撳針及針灸治療亦有助于患者術后視功能的恢復。近年來，將中藥、經(jīng)絡穴位與離子導入有機融合的中藥離子導入療法在眼科領域有較好應用，該方法可使藥物直接進入病灶，使局部藥物濃度保持較高水平，提高療效。在臨床采用中藥方（川芎、枸杞子、菟絲子等）中藥離子導入患者眼部，促進患者玻璃體切除術后視功能的恢復。撳針是一種持續(xù)埋藏于皮內(nèi)或皮下的針灸，將中醫(yī)傳統(tǒng)經(jīng)絡腧穴理論與皮部理論相結合，安全且操作便捷，近年來研究表明，在眼科術后疼痛、提高視功能傷具有良好的臨床效果。因此，玻璃體切除術后形成一套療效確切、可操作性強的中醫(yī)藥特色醫(yī)護結合模式有利于患者術后的視功能恢復，具有良好的應用及推廣前景。

5 進一步完善和推廣CMERAVRS

發(fā)揮中醫(yī)藥獨特優(yōu)勢形成的具有中醫(yī)眼科特色的快速康復玻璃體切除手術概念實為首創(chuàng)，形成的系統(tǒng)化CMERAVRS 措施將有利于玻璃體手術患者視功能的康復并具有重要的經(jīng)濟及社會效益。進一步開展高質(zhì)量和系統(tǒng)性的研究，加快步伐提倡和推廣中國特色的CMERAVRS 概念及措施（圖1），可讓中醫(yī)眼科走向世界，使祖國醫(yī)學在眼外科領域發(fā)揚光大。

圖1 中醫(yī)快速康復玻璃體切除手術措施及目的。CMERAVRS 中醫(yī)快速康復玻璃體切除手術

6 小結

本文將中醫(yī)理論、中醫(yī)藥醫(yī)護方法與西醫(yī)技術相結合，彌補了雖然中醫(yī)藥在玻璃體切除手術圍手術期的獨特優(yōu)勢明顯卻缺乏統(tǒng)一的治療方案進行指導的不足。文中提出的CMERAVRS 概念及措施，可為進一步探討出規(guī)范化、標準化、可推廣的玻璃體切除術圍手術期中醫(yī)藥優(yōu)化治療方案奠定堅實基礎。