粟義貽

賀州廣濟醫(yī)院 廣西 賀州 542800

腎病綜合征是兒童常見的腎小球類疾病，其中原發(fā)性腎病綜合征（primary nephrotic syndrome，PNS）約占兒童NS的90%，可引起患兒腎功能的損傷，隨著病情進展可引起較多的并發(fā)癥[1]。目前針對PNS的治療，臨床首選糖皮質(zhì)激素（GC）潑尼松，該藥具有良好的抗炎及免疫抑制作用。但目前國內(nèi)尚未形成統(tǒng)一的兒童PNS治療方案，對激素鞏固治療后的減量方案仍存在爭議。2000年，《小兒腎小球疾病的臨床分類、診斷及治療》（下簡稱《治療》）提出兩種激素減量方案，即常規(guī)減量方案及移行減量方案，具體的療效及安全性尚有待進一步的論證[2]。本文就此展開研究，對2019.01～2020.11本院接收的94例PNS患兒進行研究，將上述兩種減量方案進行對比，旨在探索一種更為安全有效的減量方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019.01～2020.11于本院進行潑尼松治療的94例PNS患兒作為研究對象，根據(jù)減量方案的不同分為常規(guī)組45例，試驗組49例。納入標準：①均符合PNS相關診斷標準，參考上述2000年的《治療》；②無藥物過敏史；③無激素類藥物治療禁忌證；④家長知情同意本研究。排除標準：①乙型肝炎、過敏性、紫癜性、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等引起的繼發(fā)性腎??；②遺傳性腎??；③合并嚴重的器質(zhì)性疾??；④合并其他腎臟疾病者；⑤全身感染性疾?。虎拮陨砻庖咝约膊?；⑦中止治療患兒。

1.2 方法 94例患兒均接受常規(guī)治療，包括臥床休息、低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白飲食、預防感染、利尿、控制血壓、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等，同時予醋酸潑尼松片（廠家：浙江仙琚制藥；批準文號：國藥準字H33021207；規(guī)格：5mg/片）治療。誘導緩解階段：起始劑量為1.5～2mg/（kg·d），每日總劑量≤60mg，分次口服。蛋白轉陰后采取不同的減量方案：（1）常規(guī)組：根據(jù)上述2000年《治療》，按誘導緩解階段治療后鞏固2周，足量≥4周，最長8周。按原足量兩天量的2/3量，隔日晨頓服4周；若尿蛋白持續(xù)陰性，每2～4周減量2.5～5.0mg；至0.5～1.0mg/kg時維持治療3個月，后每2周減量2.5～5.0mg，至停藥。（2）試驗組：根據(jù)上述誘導緩解階段治療方案治療≥8周者，可采取移行減量方案，即按原足量兩天量的2/3量，隔日晨頓服，另原足量兩天量的1/3量，次日晨頓服，于2～4周內(nèi)減完。兩組均隨訪1年。

1.3 觀察指標 比較兩組一般資料，并以完全緩解率、復發(fā)率、不良反應發(fā)生率完全對療效及安全性的評價。（1）隨訪1年，評價療效[3]：①完全緩解：尿檢、血生化結果正常；②部分緩解：尿蛋白陽性＜+++；③未緩解：尿蛋白≥+++。比較完全緩解率。（2）觀察治療6個月、1年后復發(fā)情況，復發(fā)標準為[4]：連續(xù)3d晨尿蛋白由陰性轉為+++，或24h尿蛋白定量≥50mg/kg。（3）不良反應：觀察隨訪期間高血壓、低血鉀、肝損害、感染、維生素D下降發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 以SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05代表差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 兩組性別、年齡、臨床分型比較均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表1。

表1 一般資料比較（±s）

表1 一般資料比較（±s）

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2.2 完全緩解率比較 兩組1年完全緩解率比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表 2。

表2 完全緩解率比較[n（%）]

2.3 復發(fā)情況比較 治療后6個月，兩組復發(fā)率比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）；治療后1年，兩組復發(fā)率比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表3。

表3 復發(fā)情況比較[n（%）]

2.4 不良反應比較 兩組高血壓、低血鉀、肝損害、感染發(fā)生率比較均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），但維生素D下降發(fā)生率比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），見表4。

表4 不良反應比較[n（%）]

3 討論

PNS是指腎小球基底膜通透性增加、大量血漿蛋白經(jīng)尿排出、以水腫、大量蛋白尿、低蛋白血癥等為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征，兒童PNS發(fā)病年齡以3～5歲較為多見，且以男孩發(fā)病比例較高[5]?？诜礼C是兒童PNS的首選治療方案，在既往的研究中，由于多數(shù)患兒腎臟為微小病理改變，故對GC治療較為敏感，80%～90%的患兒初始激素治療后可獲完全緩解，但復發(fā)率較高，達到76%～93%[6]。在本研究中，將潑尼松作為治療藥物，經(jīng)1年隨訪后發(fā)現(xiàn)，移行減量組完全緩解率為89.80%，與常規(guī)減量組的84.44%對比無統(tǒng)計學差異，說明兩種減量方案的療效相當，均可緩解大部分PNS患兒的病情。

潑尼松是一種腎上腺皮質(zhì)類激素藥，常用于小兒NS的治療，可發(fā)揮顯著的抗炎效應；還可降低免疫球蛋白與細胞表面受體的結合能力，并對白細胞介素的合成及釋放產(chǎn)生抑制作用，有效抑制原發(fā)免疫反應，控制病情進展；還可改善腎小球濾過膜的通透性，減少蛋白質(zhì)經(jīng)尿排出，改善機體的低蛋白血癥、水腫等癥狀[7]。但長期的實踐發(fā)現(xiàn)，潑尼松治療的不良反應較多，且復發(fā)率高，如何采取一種安全有效的減量方案一直是臨床工作者積極探索的問題。在本研究中，經(jīng)1年隨訪，發(fā)現(xiàn)移行減量組治療后6個月的復發(fā)率為22.45%，低于常規(guī)減量組的44.44%；治療后1年，移行減量組的復發(fā)率為61.22%，與常規(guī)減量組的64.44%對比無統(tǒng)計學差異，提示移行減量方案在降低短期復發(fā)率方面具有顯著優(yōu)勢。分析原因可能為，相較于常規(guī)減量方案，移行減量方案通過減量后再進入鞏固治療階段，藥物減量更加緩慢，從而有利于控制短期的復發(fā)率；而遠期兩種減量方案均維持一定的規(guī)律進行減量治療，故在復發(fā)率方面并未表現(xiàn)出顯著差異。在付輝[8]等人的研究中，發(fā)現(xiàn)2000年方案組治療6個月的復發(fā)率為28.85%，與移行減量組的24.59%比較無統(tǒng)計學差異，提示兩種短期復發(fā)率比較無明顯差異。分析該研究與本研究結果存在差異的原因可能與選取的樣本容量、研究患兒的年齡、臨床分型等有關，故今后還需做進一步的驗證。在潑尼松的復發(fā)問題上，本研究發(fā)現(xiàn)移行減量組高血壓、低血鉀、肝損害、感染發(fā)生率分別為8.16%、6.12%、4.08%、51.02%，與常規(guī)減量組的6.67%、11.11%、4.44%、51.11%對比均無統(tǒng)計學差異；移行減量組維生素D下降發(fā)生率為20.41%，高于常規(guī)減量組4.44%，說明移行減量組可引起較為明顯的維生素D下降。在移行減量組方案中，鞏固治療中采取的治療劑量較常規(guī)減量組高，長期超生理劑量的GC可降低維生素D的半衰期，導致骨形成及骨礦量減少、骨吸收增加等改變，引起患兒體內(nèi)維生素D水平的下降[9]。

綜上所述，常規(guī)減量方案及移行減量方案均可用于兒童PNS的治療，所取得的療效相當，但前者在減少不良反應方面具有顯著優(yōu)勢，而后者在減少短期復發(fā)方面具有顯著優(yōu)勢，故在實際工作中采取移行減量方案時，應注意補充維生素D。