王榮昌

(廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胃腸外科，廣東 廣州 510120)

住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(以下簡稱“規(guī)培”)作為目前醫(yī)學人才培養(yǎng)的主要模式，是醫(yī)學生成為合格的臨床醫(yī)生之前的必由之路。合格的臨床醫(yī)生表現(xiàn)為具有規(guī)范的診療思維、過硬的臨床技術及良好的醫(yī)德醫(yī)風。但是由于缺乏成熟有效的規(guī)培教學方法，使教學質(zhì)量得不到保障，造成規(guī)培學員培養(yǎng)質(zhì)量受到影響。因此，進一步探索并優(yōu)化規(guī)培教學方法，提高教學質(zhì)量，對于提高規(guī)培學員的專業(yè)素養(yǎng)至關重要。

由于普通外科涵蓋疾病譜較廣，病人情況復雜，規(guī)范的圍手術期管理是保證臨床工作順利開展的重點，亦是規(guī)培醫(yī)生需要學習并掌握的難點。遵循規(guī)范的臨床指南及臨床治療理念可以優(yōu)化圍手術期管理實踐，因此，為了培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)生形成規(guī)范的診療思維可通過吸納最新的臨床治療理念以優(yōu)化教學方法。近年來，隨著加速康復外科(Enhanced recovery after surgery, ERAS)等圍手術期治療理念的產(chǎn)生和運用，促進了各個?？频陌l(fā)展[1]；并且ERAS模式在臨床教學過程中也有初步探索[2]，這種良好的結合豐富了臨床教學方法。但是，并非所有病人群體都適用于ERAS模式，且ERAS模式并不能覆蓋整個圍手術期。基于以上原因，為了優(yōu)化圍手術期治療的全流程管理，近年來提出了圍手術期外科之家(Perioperative surgical home, PSH)的概念[3, 4]，其本質(zhì)是一種以病人為中心的外科治療模式，強調(diào)治療決策醫(yī)患共同制定及病人的全程管理，以期達到降低醫(yī)療開支及提升醫(yī)療質(zhì)量的目的?，F(xiàn)有的臨床研究發(fā)現(xiàn)PSH模式可以優(yōu)化圍手術期治療方式，從而使病人更好、更快的康復[5, 6]。外科規(guī)培醫(yī)生是圍手術期病人管理的主要參與者，因此，在外科規(guī)培醫(yī)生培訓過程中貫徹圍手術期外科之家理念，使培訓學員積極參與病人的全程管理過程，可以培養(yǎng)學員規(guī)范化的臨床思維和診療思路，為其今后獨立執(zhí)業(yè)奠定堅實的基礎。

1 圍手術期外科之家理念

圍手術期外科之家是基于循證醫(yī)學證據(jù)、標準化流程及強調(diào)決策共享的圍手術期管理模式。該理念最早由美國麻醉學會于2001年提出[4]，其主要目的是：改善外科病人就醫(yī)體驗、促進外科病人康復、降低外科病人醫(yī)療開支。為了實現(xiàn)這些目的，該理念將圍手術期時限提前至入院前，并延伸至整個康復期。整個過程需要多學科全程管理。PSH模式全程貫徹規(guī)范的治療理念，以目標為導向制定治療方案，充分的體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學理念及醫(yī)學人文的進步。通過在規(guī)培教學過程中，使規(guī)培學員全程參與PSH模式的實施，有助于規(guī)培學員掌握規(guī)范的治療理念及培養(yǎng)良好的醫(yī)學人文素養(yǎng)。

2 PSH理念對普通外科規(guī)培教學的影響

2.1 PSH理念可提高規(guī)培學員規(guī)范的診療思維

傳統(tǒng)醫(yī)學實踐教育，教學過程主要是單向的、“填鴨式”講授，教學效果欠佳；雖然近年來基于問題(Problem-based learning, PBL)和基于病例(Case-based learning, CBL)的教學模式廣泛應用[7, 8]，但是由于教學對象多為初入臨床、臨床經(jīng)驗欠缺的醫(yī)學生，教學效果亦不太理想。PSH模式強調(diào)圍手術期全程管理，同時在圍手術期的各個階段制定以目標為導向的治療策略；因此這些臨床實踐的過程其實也是CBL和PBL的教學模式在臨床工作中的良好體現(xiàn)。通過讓初入臨床的規(guī)培學員參與這些臨床實踐過程，將枯燥的知識通過實踐過程具體化，對于學員掌握相應的理論知識及診療規(guī)范很有幫助。

規(guī)范的普通外科診療過程體現(xiàn)在對病人準確的評估，評估過程主要包括對疾病的定位和定性及對風險的預判。普外科疾病譜廣泛，而且高齡、營養(yǎng)不良、合并心肺功能儲備不足的病人逐年增多，針對這類患者準確的評估對于減少圍手術期并發(fā)癥至關重要。PSH理念強調(diào)的術前預康復正是基于對病人準確的評估，而在實施外科干預前通過制定并實施旨在減少圍手術期并發(fā)癥的康復治療計劃。PSH模式中的術前預康復除了ERAS強調(diào)的圍術期的相應處理及術后早期康復措施[9]，還強調(diào)針對病人本身基礎條件的優(yōu)化，以提高對手術應激的耐受性。主要包括體能鍛煉、營養(yǎng)優(yōu)化及控制感染三個主要方面。

因此規(guī)培醫(yī)生針對不同病人，應詳細詢問病史，通過有效的評估手段對病人進行心肺功能、營養(yǎng)及是否存在全身感染的評估。首先，通過6分鐘步行試驗(6 minutes walking distance test, 6MWDT)及心肺功能試驗對患者心肺功能進行評估[1]，如病人客觀存在心肺功能不全風險，應建議其術前在戒煙基礎上結合必要的有氧訓練改善心肺功能。通過增強其心肺功能，提高其對手術應激的耐受性，減少術后早期的病死率，并可顯著改善其預后。其次，營養(yǎng)不良是增加圍手術期并發(fā)癥的一個重要危險因素[10]，普外科病人常合并較多營養(yǎng)不良事件的發(fā)生。指導規(guī)培醫(yī)生對在接診病人時通過NRS 2002等常用的篩查量表[11]，有效的篩查及評估病人的營養(yǎng)風險，并且對合并營養(yǎng)風險(NRS 2002 ≥3分)的病人進行積極營養(yǎng)支持，可使病人對于治療的耐受性及完成治療的依從性顯著提高[10]。在體能、營養(yǎng)優(yōu)化的同時，通過病史及客觀的檢查手段評估病人局部或者全身是否存在感染源，根據(jù)不同病人具體情況，選取適合的方法，改善病人感染癥狀，為后續(xù)的確定性手術創(chuàng)造機會，并可降低手術風險及改善病人預后。通過以上過程，規(guī)培醫(yī)生在指導老師督促下反復實踐，早期對病人相關風險進行預判并做出規(guī)范的處理，可培養(yǎng)其良好的診療習慣。

2.2 PSH理念推動以普外科為中心的多學科教學模式

近年來，消化系統(tǒng)惡性腫瘤、肥胖、炎癥性腸病等需要外科干預的慢性疾病逐漸增多，但是外科手術只是這些疾病特定階段的治療手段之一[12-17]。對于這些疾病治療方案的選擇需要多個相關?？漆槍Σ∪司唧w情況進行臨床分析，制定出個體化的治療方案，這個過程稱為多學科協(xié)作診療(Multidisciplinary Team，MDT)。MDT需要由一個專科牽頭，聯(lián)合其他相關專科共同決策。PSH模式的主要特點也是不同專科間的決策共享，共同為達到一個治療目標而努力，充分體現(xiàn)了MDT的精髓。醫(yī)學的進步，臨床?？漆t(yī)生本身的專業(yè)背景使其對具體病人的病情分析具有局限性，通過PSH模式下的多?？茀f(xié)作，可以將問題從不同學科進行多維度的分析，找到解決問題的關鍵所在，圍繞著手術指征、術式及手術時機而展開，據(jù)此可以制定出治療方案。規(guī)培醫(yī)生是由醫(yī)學生轉變?yōu)榕R床醫(yī)生的重要階段，通過參與PSH模式可以使其充分熟悉作為臨床醫(yī)生面對病人所需要提供那些相應的專業(yè)指導。以局部晚期的中低位直腸癌病人為例，首先規(guī)培醫(yī)生接診病人時應詳細詢問病史及相關治療經(jīng)過，同時結合輔助檢查對病人做出定性和定位的診斷，并對其心肺、營養(yǎng)等相關潛在風險進行評估，通過MDT模式聯(lián)合腫瘤、放療、影像、病理等?？茖Σ∪诉M行臨床分期，制定出病人的治療方案。如病人需要新輔助治療，在治療期間應充分觀察患者主要癥狀的變化、營養(yǎng)狀態(tài)、心肺功能儲備及是否存在相關毒副反應，并適時的對病人進行臨床評估，根據(jù)客觀檢查結果決定患者下一步治療決策。規(guī)培醫(yī)生通過參與以上PSH模式以結果為導向的圍手術期全流程管理的過程，可以提升其臨床診療能力及培養(yǎng)良好的診療習慣，也可促進以普外科為中心的多學科教學模式轉變。

2.3 以病人為中心的決策模式可提升規(guī)培醫(yī)生的人文素養(yǎng)

近年來，隨著社會經(jīng)濟水平的進步，病人的素質(zhì)普遍提高，對醫(yī)療服務質(zhì)量提出了更高的要求。在這個大背景下，如何有效的與病人溝通，改善病人的治療效果，對臨床醫(yī)生提出新的挑戰(zhàn)。有效的醫(yī)患溝通，是臨床醫(yī)生將其專業(yè)判斷利用通俗的語言使病人充分的知情。目前，國內(nèi)醫(yī)學教育主要注重醫(yī)學知識和技能的培養(yǎng)，缺乏醫(yī)學人文教育的系統(tǒng)性教育[18]；因此，在醫(yī)學教育的各個階段加入醫(yī)學人文素質(zhì)的培養(yǎng)對于提升醫(yī)學生綜合素質(zhì)具有極大的意義[19, 20]。PSH模式強調(diào)醫(yī)患共同決策，也正是基于有效的醫(yī)患溝通，每一步治療決策都是在病人充分知情同意的前提下執(zhí)行。這個過程充分體現(xiàn)了治療的重點由“疾病”轉變成“人”，使病人參與到治療決策中，任何治療決策制定的目的是使病人利益最大化。規(guī)培階段是臨床醫(yī)生獨立執(zhí)業(yè)前各方面能力提升的重要時期，在掌握專業(yè)知識前提下，鍛煉有效的醫(yī)患溝通能力能夠為其以后獨立執(zhí)業(yè)奠定良好的基礎。通過參與PSH模式的全流程管理過程，一方面逐步掌握和病人有效溝通的能力；另一方面，在多?？茀f(xié)助的基礎上，提高團隊協(xié)作能力；通過這些能力上的提高，逐步提升規(guī)培醫(yī)生的人文素養(yǎng)。

3 結 論

綜上所述，PSH模式是一種全新的圍手術期治療模式。筆者所在的中心，近年來采用該模式在普外規(guī)培教學中進行初步嘗試，在學員中得到較多好評；學員普遍反映，通過改模式的學習，對于理論知識在臨床實際中的應用有很大的幫助。因此，我們初步的實踐表明，通過在普外科規(guī)培教學中貫徹PSH模式核心的全流程管理、病人為中心的醫(yī)患共同決策理念，結合普外科專業(yè)特點，可以進一步優(yōu)化普外科規(guī)培教學的教學方法，充分調(diào)動規(guī)培學員積極性，提高教學質(zhì)量，為培養(yǎng)合格的普外科醫(yī)生提供可靠的保障。