王珍妮， 樊奕丹， 邢月蒙， 蔡冰星， 林雪梅

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405

癌性疼痛（簡(jiǎn)稱(chēng)“癌痛”），是癌癥患者最難忍受的癥狀之一。癌痛會(huì)對(duì)患者完成日常生活活動(dòng)、維持就業(yè)、疾病治療配合等方面產(chǎn)生負(fù)面影響，而且會(huì)影響情緒和心理健康[1]，從而嚴(yán)重影響癌癥患者的生活質(zhì)量。據(jù)統(tǒng)計(jì)[2]，初診為癌癥，疼痛發(fā)生率為25%，但晚期癌癥，疼痛發(fā)生率高達(dá)60%～80%，其中1/3的患者為重度癌痛。針對(duì)癌痛，世界衛(wèi)生組織推薦使用三階梯止痛療法，其療效顯著，但止痛藥的毒副作用大，依賴(lài)性強(qiáng)，癌痛治療的狀況改善并不明顯[3]。研究顯示[4-5]，阿片類(lèi)藥物對(duì)中重度癌痛的控制率達(dá)82%以上，且會(huì)發(fā)生睡眠障礙、便秘、嘔吐、焦慮、抑郁等不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)也是導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降的重要原因。中醫(yī)治療癌痛注重辨證論治，從其病因病機(jī)著手，選擇個(gè)性化的辨證施治方法，為治療癌痛帶來(lái)了新的思路和方法[6]?！独礤壩摹分^：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥”，中醫(yī)外治法作為輔助鎮(zhèn)痛療法之一，可以避免阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物帶來(lái)的不良反應(yīng)。本研究對(duì)中醫(yī)外治法在癌癥疼痛患者上的臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)及療效分析，以期為臨床實(shí)踐提供科學(xué)的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源及檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（WanFang）、中國(guó)生 物 醫(yī) 學(xué) 數(shù) 據(jù) 庫(kù)（CBM）、 PubMed、 Embase、Cochrane Library、Wed of Science數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間設(shè)定為建庫(kù)至2021年6月20日前。為更大限度納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)研究，同時(shí)手工檢索《光明中醫(yī)》《時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥》《新中醫(yī)》等雜志。中文檢索詞為：“癌性疼痛/癌痛/腫瘤疼痛，按摩/推拿/針/針刺/艾灸/耳穴壓豆/耳壓療法/耳針/穴位貼敷/中藥外敷/封包/熏洗/穴位注射/拔罐/埋線/刮痧/中醫(yī)外治/中醫(yī)技術(shù)”等。英文檢索詞為：“Cancer Pains/Oncological Pains，Acupuncture/Massage/Tuina theray/Moxibustion/Acupuncture，Ear/Acupuncture Points/Chinese herbal foot bath/Exter application of traditional Chinese Msdicine/Cupping/Scraping”等。分別在上述文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)分別進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，采用主題詞加自由詞相結(jié)合的方法。

1.2 文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對(duì)象為診斷為癌癥并伴有癌性疼痛患者；②試驗(yàn)組研究方法主要采取單一的中醫(yī)外治法（如耳穴壓豆、中藥外敷、穴位埋線、穴位注射、針刺、按摩等），對(duì)照組采用口服藥物、貼芬太尼貼、藥物注射等常規(guī)止痛治療；③文獻(xiàn)的研究類(lèi)型為隨機(jī)對(duì)照研究；④主要結(jié)局指標(biāo)為疼痛緩解有效率。次要指標(biāo)為止痛起效時(shí)間、止痛持續(xù)時(shí)間、生活質(zhì)量、不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.2.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

①研究對(duì)象為癌癥術(shù)后疼痛患者；②重復(fù)發(fā)表、會(huì)議論文、信件；③試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案不合理或者無(wú)完整數(shù)據(jù)；④因數(shù)據(jù)庫(kù)限制無(wú)法下載全文及無(wú)法聯(lián)系作者而獲取資料。

1.3 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取

將數(shù)據(jù)庫(kù)檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入NotePress文獻(xiàn)管理軟件。2名研究者分別獨(dú)立地按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，提取數(shù)據(jù)資料。提取內(nèi)容囊括基本信息，如發(fā)行期刊、發(fā)表年份、文獻(xiàn)標(biāo)題、第一作者等；研究相關(guān)信息如試驗(yàn)組與對(duì)照組樣本量、研究人群平均年齡、性別、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)以及不良反應(yīng)的發(fā)生情況；及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的相關(guān)要素，提取的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行交叉校檢。如有不一致，進(jìn)行討論或者交由第三方評(píng)判。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Rev Man5.3軟件內(nèi)置風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)所納入文獻(xiàn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估，內(nèi)容包括：隨機(jī)方法、分配隱藏以及實(shí)施盲法、報(bào)告失訪和退出情況、基線是否可比評(píng)價(jià)等試驗(yàn)外部與內(nèi)部真實(shí)性的關(guān)鍵指標(biāo)。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估由RevMan 5.3軟件生成納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表。從選擇偏倚、實(shí)施偏倚、測(cè)量偏倚、失訪偏倚、報(bào)道偏倚、其他偏倚6個(gè)方面進(jìn)行評(píng)級(jí)。若有分歧，則由第3方進(jìn)行評(píng)價(jià)意見(jiàn)解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Rev Man5.3軟件，進(jìn)行Meta分析。計(jì)量資料選擇均數(shù)差（meandifferent，MD），當(dāng)度量單位不同時(shí)，使用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardized mean different，SMD），計(jì)數(shù)資料使用相對(duì)危險(xiǎn)度（Odd ratio，OR）作為效應(yīng)量，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。計(jì)算95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）。使用卡方檢驗(yàn)評(píng)估研究結(jié)果的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P≥0.1或I2≤50%，則認(rèn)為研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型；反之，則認(rèn)為存在異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型。研究異質(zhì)性較高時(shí)，可以通過(guò)亞組分析處理。繪制漏斗圖觀察是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

初步檢索中英文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索出2 941篇文獻(xiàn)，其他途徑未檢索到符合的文獻(xiàn)，查重后獲得1 920篇文獻(xiàn)。通過(guò)閱讀標(biāo)題和摘要獲得259篇文獻(xiàn)，閱讀全文并且根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)后最終得到15篇[7-21]RCT文獻(xiàn)，文獻(xiàn)篩選結(jié)果流程圖詳見(jiàn)圖1。

圖1 中醫(yī)外治法治療癌性疼痛文獻(xiàn)檢索流程圖Figure 1 Flow chart for literature retrieval on TCM external therapy for cancer pain

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征

納入文獻(xiàn)15項(xiàng)，共計(jì)患者1 039例，試驗(yàn)組528例，對(duì)照組511例。最大研究樣本量為128例，最小為32例，療程最長(zhǎng)為35 d，最短的為3 d，納入文獻(xiàn)基本特征詳見(jiàn)表1。

表1 中醫(yī)外治法治療癌性疼痛納入文獻(xiàn)的基本特征（±s）Table 1 The general data of the included literatures on cancer pain（± s）

表1 中醫(yī)外治法治療癌性疼痛納入文獻(xiàn)的基本特征（±s）Table 1 The general data of the included literatures on cancer pain（± s）

注：①總有效率；②止痛起效時(shí)間；③持續(xù)時(shí)間；④生活質(zhì)量（KPS）評(píng)分

年齡（歲）65.00±11.39 52.20±7.80-53.90 63.10 53.40±9.80 60.00±20.00 52.00±9.40 45.20±3.50 45.25 46.70±9.80 48.00～76.00 63.20-62.10±10.20納入文獻(xiàn)蘇麗2020孟云2017魏有剛2016黃智芬2006肖琨2020駱嘉華2018郭學(xué)恒2014李金昌2014崔廣煜2017付敏2007嵇玉峰2005彭莉莉2014施俊2002周宜強(qiáng)2003馬偉2018不良反應(yīng)提及提及提及未提及提及提及提及未提及未提及提及提及提及提及提及未提及試驗(yàn)組 對(duì)照組干預(yù)措施止痛散外敷白馬散外敷穴位埋線拔罐止痛膏外敷穴位注射穴位埋藏金黃膏貼敷中藥外敷止痛膏外敷止痛膏外敷蜂針穴位注射外貼癌痛靈消痛散外敷例數(shù)（例）33 30 30 30 32 64 38 25 49 47 26 30 17 24 53干預(yù)措施口服曲馬多口服曲馬多口服奧施康定口服丙氧氨酚口服曲馬多嗎啡肌內(nèi)注射鹽酸哌替啶注射口服曲馬多緩釋片保守治療保守治療口服曲馬多緩釋片口服曲馬多生理鹽水穴位注射口服布桂嗪常規(guī)護(hù)理例數(shù)（例）33 30 30 30 28 64 34 25 49 45 20 30 15 25 53年齡（歲）63.15±12.50 54.40±6.50-52.70 62.30 51.80±11.30 55.00±20.00 52.10±8.80 47.20±2.50 47.60 48.50±7.60 46.00～75.00 64.70-62.40±10.40療程7 d 14 d 7 d 3 d 14 d 30 d 7 d 7 d 10 d 10 d 7 d 35 d 20 d 7 d 10 d療效指標(biāo)①②③①①④①③④①④①②③①②③①②①①①②①②③①②③①①

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

共計(jì)15篇，所納文獻(xiàn)均提及隨機(jī)。①隨機(jī)分組：有6項(xiàng)[11-16]研究采取隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行隨機(jī)，評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn)。1項(xiàng)[21]研究采取抽信封法進(jìn)行隨機(jī)，評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn)。1項(xiàng)[19]研究按照住院門(mén)診號(hào)進(jìn)行隨機(jī)，評(píng)為高風(fēng)險(xiǎn)。其余研究均僅提及隨機(jī)，并未進(jìn)行具體說(shuō)明使用何種隨機(jī)方法，均評(píng)為未知風(fēng)險(xiǎn)。②隨機(jī)隱藏：研究均未說(shuō)明是否使用分配隱藏，從文章臨床設(shè)計(jì)來(lái)看，認(rèn)為文獻(xiàn)均未采取盲法，存在高風(fēng)險(xiǎn)；③受試者盲法：所有均未使用盲法，評(píng)為高風(fēng)險(xiǎn)。④結(jié)局測(cè)量者盲法：所有文獻(xiàn)均未提及，評(píng)為高風(fēng)險(xiǎn)。⑤數(shù)據(jù)完整性：納入的文獻(xiàn)結(jié)局指標(biāo)報(bào)告均完整，報(bào)告內(nèi)容與文章初始計(jì)劃相同，故均評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)選擇性報(bào)告偏倚和其他偏倚均不清楚。使用RevMan5.3軟件繪制質(zhì)量評(píng)價(jià)圖，見(jiàn)圖2、圖3。

圖2 中醫(yī)外治法治療癌性疼痛入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)匯總圖Figure 2 Bias risk summary chart of included literatures on TCM external therapy for cancer pain

圖3 中醫(yī)外治法治療癌性疼痛入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)百分比圖Figure 3 Bias risk percentage chart of included literatures on TCM external therapy for cancer pain

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 疼痛緩解總有效率

所有納入文獻(xiàn)研究均報(bào)告了疼痛緩有效率，3項(xiàng)[12-13，15]研究使用NRS評(píng)價(jià)疼痛緩解有效率，2 項(xiàng)[14，19]研究使用WHO分級(jí)法評(píng)價(jià)有效率，2項(xiàng)[11，16]研究使用VAS分級(jí)法評(píng)價(jià)有效率，2項(xiàng)研究[8-9]按1991年第五屆中醫(yī)腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)癌痛協(xié)作組制定的療效標(biāo)準(zhǔn)[22]，其余 6 篇[7，10，17-18，20-21]，未提及來(lái)源。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果（I2=36%，P=0.08），故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：[OR=3.38，95%CI=（2.45，4.65），P＜0.05]，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明中醫(yī)外治法能夠緩解癌性疼痛，提高治療有效率，結(jié)果見(jiàn)圖4。同時(shí)，根據(jù)外治法種類(lèi)進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示：中藥外敷[OR=2.81，95%CI=（1.11，4.27），P＜0.05]，穴位注射[OR=7.26，95%CI=（2.81，18.76），P＜0.05]，其他外治法[OR=3.71，95%CI=（1.89，7.26），P＜0.05]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，穴位埋線[OR=1.80，95%CI=（0.63，5.16），P＞0.05]，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明除穴位埋線外，其余中醫(yī)外治法都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明以上中醫(yī)外治法除穴位埋線治療外均能提高癌痛患者的癌痛緩解總有效率。結(jié)果見(jiàn)圖5。

圖4 中醫(yī)外治法治療癌性疼痛總有效率森林圖Figure 4 Forest plot of total effective rate for cancer pain treated with TCM external therapy

圖5 中醫(yī)外治法治療癌性疼痛總有效率的亞組分析森林圖Figure 5 Forest plot of subgroup analysis of total effective rate for cancer pain treated with TCM external therapy

2.4.2 止痛起效時(shí)間

共有 7 項(xiàng)[7-9，11，16，19，21]研究報(bào)告了中醫(yī)外治法治療癌痛的止痛起效時(shí)間。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示P＜0.000 01，I2=98%，故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。研究使用了不同的度量單位，有 4 項(xiàng)[7，11，16，21]研究使用分鐘進(jìn)行計(jì)量，其余3項(xiàng)[8-9，19]研究使用小時(shí)計(jì)量，故選用SMD進(jìn)行合并，結(jié)果顯示2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.28，95%CI=（-2.88，0.32），P=0.12]，提示中醫(yī)外治法不能縮短癌痛患者止痛起效時(shí)間。結(jié)果見(jiàn)圖6。

圖6 中醫(yī)外治法治療癌性疼痛止痛起效時(shí)間森林圖Figure 6 Forest plot of the onset time of pain relief treated with TCM external therapy

2.4.3 止痛持續(xù)時(shí)間

共有 5 項(xiàng)[7，11，16，19，21]研究報(bào)告了中醫(yī)外治法治療癌痛的止痛持續(xù)時(shí)間。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示P＜0.000 01，I2=99%，故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。所有研究均采用小時(shí)作為單位時(shí)間計(jì)算量。結(jié)果顯示2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=14.88，95%CI=（9.82，19.93），P＜0.000 01]，提示中醫(yī)外治法在癌痛患者止痛持續(xù)時(shí)間方面作用具有一定的優(yōu)勢(shì)，結(jié)果見(jiàn)圖7。

圖7 中醫(yī)外治法治療癌性疼痛止痛持續(xù)時(shí)間森林圖Figure 7 Forest plot of the duration of pain relief treated with TCM external therapy

2.4.4 生活質(zhì)量（Karnofsky評(píng)分）

共有3項(xiàng)[13-15]研究提及生活質(zhì)量Karnofsky評(píng)分[23]，即KPS評(píng)分。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示P=0.000 3，I2=88%，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示2組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=8.83，95%CI=（0.72，16.95），P＜0.05]，提示中醫(yī)外治法能夠有效地改善癌性疼痛患者的生活質(zhì)量，結(jié)果見(jiàn)圖8。

圖8 中醫(yī)外治法治療癌性疼痛生活質(zhì)量量表森林圖Figure 8 Forest plot of quality of life scale for pain relief treated with TCM external therapy

2.4.5 不良反應(yīng)發(fā)生率

共有 11 項(xiàng)[7，9-13，15-16，18-19，21]研究提及報(bào)告了治療組與對(duì)照組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，8 項(xiàng)[7，9-11，13，15，18，21]研究?jī)H提及產(chǎn)生的不良反應(yīng)的表現(xiàn)，未具體描述產(chǎn)生的不良反應(yīng)發(fā)生率。僅3項(xiàng)[12，16，19]研究具體描述了報(bào)告了治療組與對(duì)照組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P=0.80，I2=0%，選用固定效應(yīng)模型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中醫(yī)外治組與對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.09，95%CI=（0.05，0.18），P＜0.000 01]，中醫(yī)外治組明顯低于對(duì)照組，提示中醫(yī)外治法在治療癌痛患者時(shí)，在減少不良反應(yīng)率發(fā)生方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，結(jié)果見(jiàn)圖9。

圖9 中醫(yī)外治法治療癌性疼痛不良反應(yīng)發(fā)生率森林圖Figure 9 Forest plot of incidence of adverse reactions of pain relief treated with TCM external therapy

2.5 發(fā)表偏倚及敏感性分析

繪制中醫(yī)外治法與對(duì)照組總有效率，可見(jiàn)形狀呈倒漏斗形，以及總有效率亞組分析的漏斗圖。所示漏斗圖都為非完全性對(duì)稱(chēng)，提示都可能存在發(fā)表偏倚的風(fēng)險(xiǎn)。采用單一剔除單項(xiàng)文獻(xiàn)研究，對(duì)剩下的研究重新進(jìn)行Meta分析，整體結(jié)局指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析沒(méi)有隨之發(fā)生改變，提示研究的結(jié)果是比較穩(wěn)定的，見(jiàn)圖10、圖11。

圖10 中醫(yī)外治法治療癌性疼痛文獻(xiàn)總有效率倒漏斗圖Figure 10 Inverted funnel chart of total effective rate forcancer pain treated withTCM external therapy

圖11 中醫(yī)外治法治療癌性疼痛文獻(xiàn)總有效率亞組分析漏斗圖Figure 11 Inverted funnel chart of subgroup analysis of total effective rate for cancer pain treated with TCM external therapy

3 討論

癌性疼痛屬中醫(yī)學(xué)“痛證”范疇[24]，《臨證指南醫(yī)案》 曰：“積傷入絡(luò)，氣血皆瘀，則流行失司，所謂痛則不通也?！薄端貑?wèn)·舉痛論》云：“脈泣而血虛，血虛則痛。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有述“真頭痛，頭痛甚，腦盡痛，手足寒至節(jié)，死不治”?！吨T病源候論》中認(rèn)為癌痛的發(fā)病機(jī)制為“寒氣搏于臟腑，與陰陽(yáng)氣相擊上下，故心腹痛也”。血瘀、寒邪、氣滯等致脈絡(luò)不通，引起疼痛。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為癌性疼痛基本病機(jī)為不通則痛和不榮則痛，故疼痛治療應(yīng)以通絡(luò)化痰、活血理氣、祛癖解毒為治療原則[25]。

中醫(yī)外治法可達(dá)到與內(nèi)治法相似療效[26]，《醫(yī)學(xué)入門(mén)》謂：“敷圍內(nèi)外夾攻藥氣相通為妙”。通過(guò)辨證施治，隨癥狀的加減，中醫(yī)外治法還可減輕患者服用止痛藥物帶來(lái)的胃腸道反應(yīng)，對(duì)臟器功能的損害不良反應(yīng)也比較小，具有使用安全、沒(méi)有成癮性以及戒斷癥狀等優(yōu)點(diǎn)。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次詳細(xì)闡述了中藥外敷止痛療法，直接將藥物外敷在疼痛部位，達(dá)到止痛作用。主要機(jī)制是通過(guò)皮膚黏膜使藥物分子滲入腠理，直通病所。《醫(yī)學(xué)源流論》亦曰：“使藥性從皮膚入腠理，通經(jīng)貫絡(luò)，較之服藥尤有力，此致妙之法也?！毖芯匡@示[27]，外敷法廣泛應(yīng)用于治療癌痛中，因其具有延長(zhǎng)止痛持續(xù)時(shí)間，療效顯著等優(yōu)點(diǎn)。中醫(yī)外治相關(guān)類(lèi)專(zhuān)著《理瀹駢文》提出腫瘤引起的疼痛可以用中藥外敷來(lái)治療。中藥外敷法的特點(diǎn)是可操作性強(qiáng)、起效時(shí)間快、副作用小、避免首關(guān)消除效應(yīng)等。且王玲等[28]Meta分析的結(jié)果顯示，中藥外敷法治療癌性疼痛，具有一定的臨床優(yōu)勢(shì)，且不良反應(yīng)發(fā)生的情況較少。

穴位注射又稱(chēng)水針療法，是指在相應(yīng)的穴位內(nèi)注入藥液，從而產(chǎn)生較持久的刺激作用，從而達(dá)到治療的目的。選取原來(lái)針灸治療有效的穴位，通過(guò)針刺穴位和藥物的疊加作用，相關(guān)經(jīng)絡(luò)穴位的功能被激發(fā)。經(jīng)絡(luò)是輸送機(jī)體營(yíng)養(yǎng)、機(jī)體內(nèi)外溝通、氣血運(yùn)轉(zhuǎn)的渠道，通過(guò)改變?nèi)梭w的功能狀況，達(dá)到一定的效果。穴位注射的特點(diǎn)有易于推廣、接受度廣、創(chuàng)新度高、療效明顯、安全可靠等。但有的研究表示[29]，在治療癌痛方面穴位注射雖有一些療效和臨床上的優(yōu)勢(shì)，但是不夠顯著，仍需要不斷地進(jìn)行研究探討。

拔罐療法的原理是用機(jī)械或加熱的方法來(lái)排盡罐內(nèi)的空氣，而產(chǎn)生負(fù)壓，以便吸附在皮膚上，從而能在局部皮膚下形成微小的瘀血，激發(fā)人體的本體功能（如神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等）從而達(dá)到止痛的效果。拔罐療法的治療穴位，主要以背俞為主?！端貑?wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》曰：“迫藏刺背，背俞也?！币灿醒芯勘砻鱗30]，背俞穴更接近于臟腑，對(duì)有關(guān)臟腑的診治具有相對(duì)特異性。從人體解剖結(jié)構(gòu)出發(fā)，背部是由脊髓發(fā)出的神經(jīng)分支部位，此療法能在背部產(chǎn)生療效，阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)達(dá)到止痛的目的。且拔罐具有簡(jiǎn)單實(shí)惠、易懂易學(xué)、效果明顯、接受度高等優(yōu)點(diǎn)。

穴位埋線，也稱(chēng)“穴位埋藏”是一種復(fù)合的治療手段，起效開(kāi)始為線體埋入穴位物理性刺激，隨后為線體消化吸收的生物化學(xué)刺激，二者疊加具有快捷和迅速的效果。本研究中的選取的兩篇文獻(xiàn)研究[7，13]顯示，穴位埋線具有延緩癥狀，改善生活質(zhì)量的效果，但是疼痛緩解的起效時(shí)間比較慢，對(duì)于腫瘤患者的疼痛急癥的效果還待進(jìn)一步加強(qiáng)。

綜上，進(jìn)一步闡述了Meta分析中的幾種中醫(yī)外治法，從機(jī)制與實(shí)踐方面，中醫(yī)外治法在提高癌癥患者疼痛緩解總有效率、延長(zhǎng)止痛持續(xù)時(shí)間、提高生活質(zhì)量、降低不良反應(yīng)發(fā)生率等方面具有臨床的優(yōu)勢(shì)，但對(duì)縮短治療癌痛患者的止痛起效時(shí)間方面，效果并不顯著，原因可能是受樣本量太少，干預(yù)時(shí)間短、方案設(shè)計(jì)差異大以及文獻(xiàn)質(zhì)量等方面的影響。

此次研究主要存在以下不足：①均為中文文獻(xiàn)，沒(méi)有英文文獻(xiàn)，缺乏國(guó)外研究狀況的描寫(xiě)，研究人群較單一。②各個(gè)研究的診斷以及療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不同，有6篇文獻(xiàn)的總有效率評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，未做具體闡述。③中醫(yī)外治法的種類(lèi)繁多，操作的標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，且對(duì)照組的治療方式不夠統(tǒng)一，可能對(duì)治療的療效有所影響，進(jìn)而可能會(huì)影響研究的穩(wěn)定性。④所納文獻(xiàn)的外治法比較局限，種數(shù)比較少且對(duì)比不夠明顯。⑤文獻(xiàn)的質(zhì)量不高，本研究納入的RCT研究，雖提及隨機(jī)化分組，但僅有7篇（46.7%）闡述了具體的隨機(jī)方法且正確，造成選擇偏倚；且納入的文獻(xiàn)缺乏對(duì)分配隱藏和盲法的使用，存在測(cè)量偏移的可能。提示在今后的研究中更加嚴(yán)謹(jǐn)，注重RCT研究的規(guī)范性。之后的研究應(yīng)致力于開(kāi)展多中心、高質(zhì)量以及大樣本的雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，盡量參照STRICTA和CONSORT設(shè)計(jì)聲明[31]，以提高中醫(yī)外治法在癌痛治療方面的證據(jù)水平。