謝 戀 盧慧英 王瑞瑜 馬 為 趙 俊 唐帶君

廣州市第一人民醫(yī)院，華南理工大學(xué)附屬第二醫(yī)院( 廣州 510180)

吸入性肺炎是指吸入食物、口咽分泌物、胃內(nèi)容物及其他液體或固體物質(zhì)引起的肺部化學(xué)性或合并細(xì)菌性炎癥[1]，這使吸入性肺炎具有發(fā)病隱匿且不易與其他肺炎區(qū)別的特點(diǎn)，因而吸入性肺炎對(duì)老年人的健康有很大的負(fù)面影響。隨著我國(guó)人口老齡化逐步加快和地區(qū)醫(yī)療條件差異，老年吸入性肺炎的發(fā)病率和死亡率仍在上升[2]。為降低老年吸入性肺炎的發(fā)生率，改善老年吸入性肺炎患者的預(yù)后，本研究旨在通過臨床觀察對(duì)比老年吸入性肺炎與非吸入性肺炎患者的差異性臨床指標(biāo)，探討影響老年吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素，構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

采用方便抽樣法，抽取 2017年8月28日—2020年 10月30日在廣州市第一人民醫(yī)院老年病科住院治療的205例老年肺炎患者作為研究對(duì)象。其中男性患者164例，女性患者41例，年齡范圍為65～105歲，平均年齡(85.80±7.44)歲。依據(jù)吸入性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，篩選出老年吸入性肺炎患者104例，歸為吸入性肺炎組；老年非吸入性肺炎患者101例，歸為非吸入性肺炎組。2組在性別及年齡上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 吸入性肺炎組與非吸入性肺炎組的一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②符合《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》或《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》中的肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；③吸入性肺炎的入選標(biāo)準(zhǔn)：存在與誤吸相關(guān)(有明顯誤吸史；進(jìn)食嗆咳或嘔吐后嗆咳或痰中混有食物殘?jiān)淮嬖谡`吸的高危因素，如有吞咽功能障礙、食管癌、食道松弛癥、腦卒中、長(zhǎng)期臥床、鼻飼致胃食管反流等情況)的肺炎；④知情并同意參加者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺結(jié)核、肺部惡性腫瘤、服用免疫抑制劑或有嚴(yán)重免疫缺陷的患者；②嚴(yán)重肝腎功能不全的患者；③在研究開始前2個(gè)月內(nèi)參加了其它臨床研究。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調(diào)查法 通過查閱文獻(xiàn)及專家咨詢，設(shè)計(jì)病例報(bào)告表收集病人資料。該表已通過廣州市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查(倫理批件號(hào)：K-2020- 623-01)。具體內(nèi)容包括：(1)患者的一般資料：性別、年齡、生命體征、基礎(chǔ)疾病(慢阻肺、哮喘、支氣管擴(kuò)張、腦梗塞、肺癌、高血壓、冠心病、糖尿病、帕金森和癡呆)、預(yù)后情況。(2)患者的臨床特征：意識(shí)障礙、吞咽功能障礙、胃食管反流、鎮(zhèn)靜藥、氣管插管、留置胃管、胃排空延遲、口腔不潔、高齡、長(zhǎng)期臥床、吸煙史。其中，意識(shí)障礙評(píng)估的方法為格拉斯哥昏迷評(píng)分法；吞咽功能障礙的評(píng)估方法為洼田飲水試驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 老年吸入性肺炎預(yù)后分析

本研究中，吸入性肺炎組經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)率低于非吸入性肺炎組(P<0.05)。吸入性肺炎組復(fù)發(fā)率占42.31%，死亡率占18.27%，均高于非吸入性肺炎組(P<0.05)，見表2。

表2 吸入性肺炎組與非吸入性肺炎組的預(yù)后比較例(%)

2.2 老年吸入性肺炎的單因素分析

見表3，吸入性肺炎組與非吸入性肺炎組在慢阻肺、腦梗塞、帕金森和癡呆上的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 吸入性肺炎組與非吸入性肺炎組的基礎(chǔ)疾病比較

由本研究結(jié)果可知，意識(shí)障礙、吞咽功能障礙、胃食管反流、留置胃管、胃排空延遲、長(zhǎng)期臥床與老年吸入性肺炎的發(fā)生相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 吸入性肺炎組與非吸入性肺炎組的臨床特征比較

2.3 老年吸入性肺炎的多因素Logistic回歸分析及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型建立

為進(jìn)一步明確相關(guān)因素對(duì)老年吸入性肺炎的作用，以是否發(fā)生吸入性肺炎作為因變量，單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，變量賦值方式見表5。最終篩選出腦梗塞、帕金森、留置胃管、長(zhǎng)期臥床為老年吸入性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，結(jié)果見表6。由Logistic回歸分析結(jié)果可得模型方程：Logit(P)=-2.952+1.221X2+2.417X3+2.388X8+1.683X10。經(jīng)Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的擬合效果，得P=0.926，即模型中老年吸入性肺炎預(yù)測(cè)值與實(shí)際值無明顯差異。

表5 變量賦值情況

表6 老年患者發(fā)生吸入性肺炎的多因素Logistic回歸分析

2.4 ROC曲線對(duì)老年吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)效果分析

根據(jù)前述Logistic回歸方程可得本研究中老年患者發(fā)生吸入性肺炎的概率預(yù)測(cè)值，繪制ROC曲線，見圖1。經(jīng)計(jì)算得出約登指數(shù)為0.636，此時(shí)ROC曲線下面積為0.894，靈敏度為0.913，特異度為0.723。

圖1 預(yù)測(cè)老年患者發(fā)生吸入性肺炎的ROC曲線

3 討 論

3.1 老年吸入性肺炎危險(xiǎn)因素分析

隨著年齡的增長(zhǎng)，老年患者存在咳嗽反射不敏感、氣道清潔能力減弱、由肌肉萎縮及結(jié)締組織彈性的下降所致的吞咽強(qiáng)度及活動(dòng)范圍縮小等生理機(jī)能退行性改變，誤吸風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，極易引發(fā)吸入性肺炎。本研究發(fā)現(xiàn)，患有吸入性肺炎的老年患者，復(fù)發(fā)率、死亡率均高于未患吸入性肺炎的老年患者。老年人免疫力下降，常合并一種或多種基礎(chǔ)疾病，因而一旦出現(xiàn)吸入性肺炎易預(yù)后不良。

腦梗塞因腦部血液供應(yīng)障礙使腦組織缺血、缺氧，出現(xiàn)不同程度的缺血性壞死或軟化，加之患者患病后免疫功能降低，極易并發(fā)其他疾病。Kalra等[3]在其研究中報(bào)道，約有15%的腦梗塞患者合并吸入性肺炎。本研究結(jié)果顯示，腦梗塞是老年吸入性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究表明，45%～65%的腦梗塞患者由于意識(shí)障礙、延髓性麻痹或咽部感覺神經(jīng)損傷等因素出現(xiàn)吞咽困難[4]。正常的吞咽功能是避免發(fā)生誤吸的重要保障。有吞咽困難的老年患者進(jìn)食后可出現(xiàn)部分食物殘留在口腔或咽部的情況，存在隨時(shí)流入氣管發(fā)生誤吸的可能，引起吸入性肺炎。除此以外，老年腦梗塞患者常伴有意識(shí)障礙、留置胃管、長(zhǎng)期臥床等吸入性肺炎的影響因素，增大了吸入性肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

吸入性肺炎是帕金森患者的主要死亡原因之一，而大部分帕金森患者都伴有不同程度的吞咽功能障礙[6]。目前帕金森病引起的吞咽困難病理生理機(jī)制尚未明確，可能與多種神經(jīng)發(fā)生病理改變有關(guān)[8]。這一病變?cè)黾恿苏`吸風(fēng)險(xiǎn)。此外，帕金森病還可能出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，包括輕度認(rèn)知障礙和癡呆[9]。吞咽是最復(fù)雜的軀體反射之一，其生理過程包括認(rèn)知期、口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽期及食管期。當(dāng)老年帕金森患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙時(shí)，其記憶力、定向力、精神行為異常甚至喪失生活自理能力均會(huì)影響吞咽過程的各個(gè)階段，進(jìn)而發(fā)生進(jìn)食困難或嗆咳，引發(fā)吸入性肺炎。

許多老年患者因吞咽困難或營(yíng)養(yǎng)不足需要留置胃管?，F(xiàn)有的研究證據(jù)表明，留置胃管并不能直接預(yù)防吸入性肺炎，反而容易增加感染吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)[10]。朱兆鳳等[12]的研究結(jié)果指出，經(jīng)鼻胃管進(jìn)食的患者誤吸率為61.11%，因誤吸引發(fā)吸入性肺炎的患者高達(dá)38.89%。本研究結(jié)果也顯示，留置胃管是吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素。對(duì)此可能的原因有以下兩方面：其一，長(zhǎng)期留置胃管會(huì)減弱吞咽反射，對(duì)咽部產(chǎn)生一定的刺激性，嚴(yán)重者可有咽部環(huán)狀括約肌受損。此外，管徑較粗的鼻胃管還可導(dǎo)致賁門關(guān)閉不全，出現(xiàn)胃食管反流、誤吸的癥狀[13]。其二，傳統(tǒng)方法按耳垂至鼻尖至劍突的長(zhǎng)度插入胃管，約為55 cm。結(jié)合人體解剖學(xué)分析，胃管頂端僅至賁門下，且胃管側(cè)孔并未完全進(jìn)入胃內(nèi)。因而在進(jìn)行鼻飼時(shí)，營(yíng)養(yǎng)液易從胃管側(cè)孔溢出反流誤吸，發(fā)生吸入性肺炎。

本研究還發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期臥床是吸入性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。長(zhǎng)期臥床的老年患者胃腸蠕動(dòng)功能減弱，胃潴留情況增加，抗反流防御機(jī)制減弱，加之平臥位時(shí)氣道處于開放狀態(tài)，因而極易發(fā)生食物反流至氣管，誤吸入肺[14]。此外，長(zhǎng)期臥床的老年患者礙于體位限制，痰液及分泌物不易咳出體外而發(fā)生嗆咳，誘發(fā)吸入性肺炎。

3.2 老年吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型構(gòu)建意義

在老年肺炎住院患者中，吸入性肺炎發(fā)生率約占80%[15]。我國(guó)人口老齡化問題日益嚴(yán)峻，老年吸入性肺炎的患病率隨之增加，這都將造成患者病程延長(zhǎng)、再入院風(fēng)險(xiǎn)高、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加、治療護(hù)理難度增大、社會(huì)資源利用率降低等影響。因此，如何預(yù)防老年患者發(fā)生吸入性肺炎具有重要意義。本研究中構(gòu)建的老年吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型將危險(xiǎn)因素及各因素對(duì)吸入性肺炎的作用大小通過Logistic回歸方程展示，有助于醫(yī)護(hù)人員在老年患者入院時(shí)就對(duì)其是否存在吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)、危險(xiǎn)程度如何均有良好預(yù)判，并可于入院后依據(jù)現(xiàn)存的危險(xiǎn)因素對(duì)其采取相應(yīng)的預(yù)防措施，例如長(zhǎng)期臥床的老年患者進(jìn)食時(shí)應(yīng)抬高床頭[16]，對(duì)需留置胃管的患者實(shí)行科學(xué)的鼻飼管理，注重老年腦梗塞、帕金森患者的吞咽功能評(píng)估等[17]。

本研究通過單因素及多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)腦梗塞、帕金森、留置胃管和長(zhǎng)期臥床是老年吸入性肺炎的4個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并構(gòu)建老年吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。該模型具有良好的預(yù)測(cè)能力，為臨床工作提供有效的科學(xué)指導(dǎo)，對(duì)盡早采取干預(yù)措施、預(yù)防老年患者發(fā)生吸入性肺炎具有重要意義。