時(shí) 佳，葉 晨，楊宗國，陸云飛，呂 瑩，徐慶年，湯伯宗，殷科珊，盧洪洲，陳曉蓉△

1 上海市公共衛(wèi)生臨床中心，上海 201508；2 南京中醫(yī)藥大學(xué)

新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）是 由 新 型 冠 狀 病 毒（Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2，SARS-CoV-2）感染引起的急性肺部炎癥，導(dǎo)致肺換氣功能障礙的疾病。本研究收集整理了上海市公共衛(wèi)生臨床中心收治住院的97 例確診COVID-19患者臨床資料，回顧性分析其臨床特點(diǎn)及診治經(jīng)驗(yàn)，以期為臨床醫(yī)生診療COVID-19提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例來源97 例病例均為上海市公共衛(wèi)生臨床中心收治的COVID-19 患者，為非危重型，其中輕型1例，普通型84例，重型12例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)COVID-19 的診斷及出院標(biāo)準(zhǔn)符合國家衛(wèi)生健康委員會(huì)制定的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》［1］。輕型：臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)。普通型：具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。重型（符合下列任意1 條）：1）呼吸窘迫，呼吸頻率≥30 次/min；2）靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；3）動(dòng)脈血氧分壓/吸氧濃度≤300 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。肺部影像學(xué)顯示24～48 h 內(nèi)病灶明顯進(jìn)展＞50%者按重型管理。危重型：符合以下情況之一者：1）呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；2）休克；3）合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)1）確診為COVID-19；2）診斷分型為輕型、普通型、重型。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)1）危重型COVID-19 患者；2）合并非感染性疾病如血管炎、皮肌炎和機(jī)化性肺炎等。1.5 研究方法收集患者病史資料、臨床特征及輔助檢查結(jié)果。血常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查由上海市公共衛(wèi)生臨床中心檢驗(yàn)科統(tǒng)一檢測，胸部CT 平掃由上海市公共衛(wèi)生臨床中心放射科完成，報(bào)告書寫由放射科主任醫(yī)師統(tǒng)一審核。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Stata 10.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。正態(tài)分布計(jì)量資料以±s表示，非正態(tài)分布資料以中位數(shù)和四分位間距數(shù)表示，分類變量以頻數(shù)（構(gòu)成比）表示，重復(fù)測量資料采用混合模型分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況男性53 例占54.64%；年齡34～49 歲，平均45 歲；短期或長期武漢居住史50 例占51.55%；確診患者密切接觸史44 例占45.36%；自身體不適至確認(rèn)診斷中位時(shí)間為4天占3.8%；合并基礎(chǔ)疾病15例占15.46%；平均住院日約為13天。

2.2 主要癥狀患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱77 例占79.38%；咳嗽/干咳50 例占51.55%；乏力39 例占40.21%；納差36 例 占37.11%；咽 痛/癢35 例 占36.08%；腹 瀉24 例 占24.74%；出 汗22 例 占22.68%；鼻塞17 例 占17.53%；頭 痛/暈15 例 占15.46%；流涕15例占15.46%。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查降鈣素原、肝腎功能多在正常范圍。與出院時(shí)比較，入院時(shí)患者白細(xì)胞、血小板、淋巴細(xì)胞比例、CD3、CD8、CD4、CD45 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降明顯，與出院時(shí)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；入院時(shí)C 反應(yīng)蛋白、血沉、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、肌紅蛋白、觸珠蛋白、酸性糖蛋白、纖維蛋白原、D-D 二聚體數(shù)值明顯升高，與出院時(shí)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。出院時(shí)紅細(xì)胞、血紅蛋白、白蛋白較入院時(shí)降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 97例非危重型COVID-19患者入院、出院時(shí)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

續(xù)表1

2.4 影像表現(xiàn)患者胸部CT 以多肺葉病變?yōu)橹鳎奂胺秶鷱V。其中兩肺彌漫性病變15 例占15.46%，兩肺多發(fā)病灶25 例占25.77%，兩肺散在病 灶20 例 占20.62%，1～4 肺 葉 病 變36 例 占37.11%，未見明顯異常1例占1.03%。

2.5 治療方案所有患者均接受抗病毒治療，94.85%患者聯(lián)合使用中藥/中成藥，中藥湯劑根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》［1］中的中醫(yī)治療方案，結(jié)合上海地區(qū)新冠肺炎患者特點(diǎn)適當(dāng)加減［2］。中成藥包括疏風(fēng)解毒膠囊、蓮花清瘟顆粒、宣肺止嗽合劑、雙黃連口服液、玉屏風(fēng)顆粒；35.05%患者使用抗生素治療；13 例患者曾接受小劑量（40 mg，qd/20 mg，q 12 h）甲潑尼龍琥珀酸鈉抗炎治療3天；8例患者曾使用人免疫球蛋白10 g 支持治療；17 例患者使用胸腺法新調(diào)節(jié)免疫。見表2。

表2 97例非危重型COVID-19患者治療方案

3 討論

2019-nCoV 屬β屬冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60～140 nm。S蛋白是病毒的主要蛋白之一，其編碼基因用于病毒分型，通過S 蛋白與人的ACE2 相互作用的分子機(jī)制來感染人呼吸道上皮細(xì)胞，對人有較強(qiáng)的感染能力［3］。2019-nCoV 是3 種強(qiáng)致病性人類冠狀病毒之一，另外兩種冠狀病毒嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒（SARS）和中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERS），亦可引起嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病。

COVID-19 傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者。無癥狀感染者也可能成為傳染源。人群普遍易感。

本研究對97 例非危重型COVID-19 患者臨床觀察發(fā)現(xiàn)：患者以男性居多占54.64%；中位年齡45.5 歲，52.58%患者有短期或長期武漢居住史，43.3%患者有與確診患者密切接觸史。自身體不適至確認(rèn)診斷中位時(shí)間為4天。15.46%患者合并基礎(chǔ)疾?。? 例高血壓，2 例糖尿病，高脂血癥、自身免疫性肝病、艾滋病各1 例，2 例患者同時(shí)患有高血壓、糖尿病，1 例患有高血壓、冠心病，1 例患有高血壓、糖尿病、冠心病，1例患有高血壓、糖尿病、前列腺增生，1 例合并糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）?；颊咧饕憩F(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽/干咳、乏力、納差、咽痛/癢、腹瀉、出汗、鼻塞、頭痛/暈、流涕。部分患者腹瀉不能排除抗病毒治療藥物的副作用。本研究中有1 例患者由普通型轉(zhuǎn)為重癥；積極治療后97例患者均恢復(fù)正常出院，平均住院日為13天。

實(shí)驗(yàn)室檢查中患者降鈣素原、肝腎功能多在正常范圍，與出院時(shí)比較，入院時(shí)患者白細(xì)胞、血小板、淋巴細(xì)胞比例、CD3、CD8、CD4、CD45 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯下降（P＜0.05）；入院時(shí)患者C 反應(yīng)蛋白、血沉、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、肌紅蛋白、觸珠蛋白、酸性糖蛋白、纖維蛋白原、D-D 二聚體數(shù)值明顯升高（P＜0.05）。提示炎癥反應(yīng)明顯及心肌細(xì)胞損傷、肝損傷。劉映霞等［4］研究發(fā)現(xiàn)：年齡、病毒滴度、肺損傷評分和血液生化指標(biāo)ALB、CRP、LDH、LYM（%）中LYM及NEU（%）可能是疾病嚴(yán)重程度的預(yù)測指標(biāo)。COVID-19 患者的血漿血管緊張素Ⅱ水平顯著升高，并且與病毒滴度和肺損傷程度線性相關(guān)。出院時(shí)患者紅細(xì)胞、血紅蛋白、白蛋白較入院時(shí)降低（P＜0.05）。考慮與患者飲食營養(yǎng)狀態(tài)關(guān)系較大。而白細(xì)胞、血小板、淋巴細(xì)胞比例、CD3、CD8、CD4、CD45 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)至正常范圍。

COVID-19 患者影像表現(xiàn)較為典型。患者胸部CT 以多肺葉病變?yōu)橹?，累?jì)范圍廣。初期多呈現(xiàn)斑片影、磨玻璃影；進(jìn)展期病變范圍擴(kuò)大，病灶增加，可有實(shí)變；重癥患者主要表現(xiàn)為兩肺彌漫性病變，甚至可呈“白肺”［5］。動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者胸部CT可以有效觀察病情，指導(dǎo)治療和預(yù)后。

依據(jù)新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版），COVID-19 的診斷需結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及核酸檢測結(jié)果確立。確診病例分為輕型、普通型、重型、危重型。疑似及確診病例應(yīng)在具備有效隔離條件和防護(hù)條件的定點(diǎn)醫(yī)院隔離治療，給予一般治療，器官功能支持治療及中醫(yī)藥治療。目前尚無特效抗病毒藥物［6-8］，可試用α-干擾素霧化吸入、利巴韋林、洛匹那韋/利托那韋、磷酸氯喹等。使用時(shí)需注意藥物的不良反應(yīng)及與其他藥物的相互作用。有研究顯示激素治療獲益不顯，需掌握時(shí)機(jī)，少量短療程應(yīng)用［9］。較大劑量糖皮質(zhì)激素由于免疫抑制作用，會(huì)延緩對冠狀病毒的清除。從恢復(fù)期患者身上采集血漿可以適用于病情進(jìn)展較快、重型和危重型患者［8，10］。

綜上所述，COVID-19 患者絕大多數(shù)有明確流行病學(xué)接觸史，臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)病毒感染特征。實(shí)驗(yàn)室檢查中降鈣素原、肝腎功能多在正常范圍，C反應(yīng)蛋白、血沉、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、肌紅蛋白、觸珠蛋白、酸性糖蛋白、纖維蛋白原、D-D 二聚體數(shù)值明顯升高，血常規(guī)、淋巴細(xì)胞亞群治療前后差異顯著（P＜0.05）。動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者胸部CT 可以有效觀察病情，指導(dǎo)治療和預(yù)后。