王美晨 朱繪繪 李照喜 史麗群 劉海珍 閔 賢 沈鈞康

腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)是乳腺癌患者重要的預(yù)后因素［1］，既往將腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)分為轉(zhuǎn)移和未轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移患者多行腋窩淋巴結(jié)清掃，但可能發(fā)生上肢神經(jīng)損傷、水腫等并發(fā)癥。近年來，基于美國ACOSOG Z0011 試驗、IBCSG 23-01 研究和AMAROS 的Ⅲ期隨機對照臨床研究［2］，《美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南》建議乳腺癌T1～T2 期、1～2 個前哨淋巴結(jié)陽性、保乳術(shù)后、接受全乳放療患者可免行腋窩淋巴結(jié)清掃（2A 類推薦），其整體生存率不受影響［3］，這使腋窩的處理策略轉(zhuǎn)變到淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移負荷方面，負荷的分類或許更有利于臨床診治管理［4］。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移負荷是指腫瘤轉(zhuǎn)移灶占整個淋巴結(jié)的比例，可分為高轉(zhuǎn)移負荷和低轉(zhuǎn)移負荷［5］。自動乳腺全容積掃查（automated breast volume scanning，ABVS）是在常規(guī)超聲檢查基礎(chǔ)上開展的乳腺三維立體超聲成像技術(shù)，其獲得的超聲影像信息更加豐富。本研究旨在探討基于ABVS 的乳腺癌超聲特征術(shù)前預(yù)測同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移負荷的應(yīng)用價值，以期為臨床個體化治療提供參考。

資料與方法

一、研究對象

選取2018年1月至2020年12月我院經(jīng)手術(shù)病理證實的女性乳腺癌患者106例（106個原發(fā)病灶），年齡24～78歲，平均（47.9±11.4）歲。其中浸潤性導(dǎo)管癌92例，浸潤性小葉癌6 例，原位癌3 例，乳頭狀癌2 例，髓樣癌、黏液癌、內(nèi)分泌癌各1 例。納入標準：①初診為原發(fā)性乳腺癌的女性患者；②未行輔助放、化療及內(nèi)分泌治療；③行乳腺癌保乳術(shù)或全乳切除術(shù)，經(jīng)病理證實為乳腺癌；④行腋窩淋巴結(jié)清掃及病理學(xué)檢查；⑤影像學(xué)檢查資料完整。排除標準：①行放、化療或內(nèi)分泌治療；②多發(fā)病灶患者；③乳腺假體置入術(shù)后；④妊娠期、哺乳期患者；⑤有乳腺手術(shù)史。106例患者根據(jù)術(shù)后病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)，分為低轉(zhuǎn)移負荷組（≤2個轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)）60例和高轉(zhuǎn)移負荷組（≥3個轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)）46 例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.儀器：使用西門子Acuson S 2000 彩色多普勒超聲診斷儀，9L4和18L6淺表探頭，頻率分別為4～9 MHz和6～18 MHz；全容積圖像掃查使用14L5BV 探頭，頻率5～14 MHz；配備ABVS工作站。

2.方法：患者去枕平臥，充分暴露雙側(cè)乳腺和腋窩區(qū)域。先用淺表探頭以乳頭為中心進行扇形掃查，再使用ABVS 寬頻探頭自動掃查，根據(jù)乳腺大小選擇不同深度參數(shù)，每側(cè)乳腺常規(guī)掃查正中位、外側(cè)位和內(nèi)側(cè)位3 個切面。每一切面掃查結(jié)束后標記乳頭位置，保存圖像并傳輸至ABVS 工作站，對影像數(shù)據(jù)自動進行三維重建。超聲特征描述依據(jù)2013年美國放射協(xié)會推薦的第5 版乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS），血流分級依據(jù)Adler 分級標準［6］分為0～Ⅲ級。記錄病灶最大徑、形態(tài)、邊緣、生長方位、內(nèi)部回聲、后方回聲、鈣化、血流分級、冠狀面匯聚征、冠狀面蟲噬征、冠狀面高回聲暈、距乳頭距離（冠狀面病灶最內(nèi)側(cè)緣距離乳頭中心的距離）和距皮膚位置（縱斷面病灶最上緣距離皮膚下層的距離）。上述檢查及圖像判讀均由2 名具有主治及以上職稱的乳腺超聲檢查醫(yī)師在雙盲情況下獨立完成，結(jié)果不一致時，與第3 位主治及以上職稱醫(yī)師協(xié)商。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以例表示，組間比較行χ2檢驗。將超聲特征進行單因素及多因素二元Logistic回歸分析，建立乳腺癌同側(cè)腋窩淋巴結(jié)高轉(zhuǎn)移負荷的Logistic 回歸模型，行Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗評價預(yù)測模型的校準能力。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析該模型預(yù)測乳腺癌同側(cè)腋窩淋巴結(jié)高轉(zhuǎn)移負荷風(fēng)險的效能，計算曲線下面積。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、單因素分析

乳腺癌腋窩淋巴結(jié)低轉(zhuǎn)移負荷組與高轉(zhuǎn)移負荷組超聲特征的單因素分析結(jié)果見表1 和圖1，2。兩組病灶最大徑、邊緣情況、距皮膚距離、距乳頭距離、冠狀面匯聚征、冠狀面蟲噬征及血流分級比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1 兩組超聲特征的單因素分析 例

圖1 高轉(zhuǎn)移負荷組超聲圖像（病灶大小2.1 cm×1.0 cm×1.2 cm）

圖2 低轉(zhuǎn)移負荷組超聲圖像（病灶大小2.1 cm×1.1 cm×1.2 cm）

二、多因素二元Logistic回歸分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的超聲特征作為自變量，腋窩淋巴結(jié)高轉(zhuǎn)移負荷作為因變量，進行多因素二元Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示病灶最大徑＞2.0 cm、距皮膚距離≤0.2 cm、冠狀面匯聚征、冠狀面蟲噬征及血流分級Ⅱ～Ⅲ級均是預(yù)測乳腺癌同側(cè)腋窩淋巴結(jié)高轉(zhuǎn)移負荷的獨立危險因素（OR=4.971、3.559、5.932、9.426、3.367，P=0.007、0.017、0.019、0.003、0.033）。見表2。建立Logistic 回歸方程為：Logit（P）=-4.402+1.604×最大徑＞2.0 cm+1.270×距皮膚距離≤0.2 cm+1.780×冠狀面匯聚征+2.244×冠狀面蟲噬征+1.214×血流分級Ⅱ～Ⅲ級。Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗結(jié)果顯示，回歸模型預(yù)測乳腺癌同側(cè)腋窩淋巴結(jié)高轉(zhuǎn)移負荷與實際腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移負荷比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.741，P=0.356）。

表2 預(yù)測乳腺癌同側(cè)腋窩淋巴結(jié)高轉(zhuǎn)移負荷的多因素二元Logistic回歸分析

三、ROC曲線分析

多因素二元Logistic 回歸模型以預(yù)測概率P=0.50作為閾值，其預(yù)測乳腺癌同側(cè)腋窩淋巴結(jié)高轉(zhuǎn)移負荷的敏感性71.7%，特異性81.7%，準確率77.4%，曲線下面積為0.872（95%可信區(qū)間為0.806～0.939）。見圖3。

圖3 Logistic 回歸模型預(yù)測乳腺癌同側(cè)腋窩淋巴結(jié)高轉(zhuǎn)移負荷的ROC曲線圖

討論

研究［7］發(fā)現(xiàn)，單純評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否并不符合現(xiàn)代精準治療的觀念。在ACOSOG Z0011 試驗之后，國內(nèi)上海瑞金醫(yī)院也做了相關(guān)驗證性研究［8］，認為單純判斷腋窩淋巴結(jié)是否受累已經(jīng)不能滿足目前臨床需求，有必要對腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移負荷進行量化，以輔助手術(shù)方案的選擇。ABVS 是在常規(guī)超聲基礎(chǔ)上發(fā)展而來的新技術(shù)，其掃查過程更客觀，可減少乳腺周邊、乳頭下方及較小病灶的漏診。同時，ABVS 工作站能準確反映病灶數(shù)目、大小及其與導(dǎo)管和周圍組織的關(guān)系，以及病灶距皮膚和乳頭的距離。本研究對乳腺癌超聲特征進行單因素和多因素二元Logistic回歸分析，探討基于乳腺癌超聲特征的Logistic 回歸模型在術(shù)前預(yù)測同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移負荷中的臨床應(yīng)用價值。

本研究單因素分析顯示，兩組病灶最大徑、邊緣情況、距皮膚距離、距乳頭距離、冠狀面匯聚征、冠狀面蟲噬征及血流分級比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。ABVS 可發(fā)現(xiàn)較小的乳腺病灶，本研究以2.0 cm 作為分界，發(fā)現(xiàn)最大徑＞2.0 cm 的病灶更容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移；另外，若病灶邊緣不光整（毛刺、成角、微小分葉），乳腺癌同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移負荷更高。病灶邊緣不光整，出現(xiàn)“毛刺征”，冠狀面呈現(xiàn)匯聚征或蟲噬征，均是由于惡性病灶組織侵襲性生長，癌組織侵犯相鄰組織而逐漸向遠處擴散［9］。Cong 等［10］研究表明，病灶邊緣不光整越明顯，提示腫瘤細胞的浸潤性越強，病程發(fā)展越快，預(yù)示發(fā)生淋巴結(jié)高轉(zhuǎn)移負荷的風(fēng)險越大。Bevilacqua 等［11］以病灶距乳頭2.0 cm 為界值進行研究，發(fā)現(xiàn)乳腺中央?yún)^(qū)越靠近乳頭，乳腺癌更易發(fā)生同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，分析原因主要是乳腺中央?yún)^(qū)淋巴管豐富，本研究與其結(jié)果相似。惡性病灶內(nèi)部及周邊血流信號多較豐富，腫瘤組織易侵入周圍淋巴系統(tǒng)，導(dǎo)致血管和淋巴系統(tǒng)走行雜亂，還可見穿插入腫瘤組織的血管。本研究高轉(zhuǎn)移負荷組血流分級Ⅱ～Ⅲ級占比較低轉(zhuǎn)移負荷組更高（P=0.000），與呂小霞等［12］研究結(jié)果一致。

本研究進一步對單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的超聲特征進行多因素二元Logistic回歸分析，篩選出5 個獨立危險因素，分別為病灶最大徑＞2.0 cm、距皮膚距離≤0.2 cm、冠狀面匯聚征、冠狀面蟲噬征、血流分級Ⅱ～Ⅲ級（OR=4.971、3.559、5.932、9.426、3.367，P=0.007、0.017、0.019、0.003、0.033）。乳腺癌病灶的大小反映了腫瘤的生長時間和生長速度，本研究為乳腺癌篩查回顧性研究，多數(shù)病灶直徑較小。Mori 等［13］研究顯示乳腺腫瘤中位直徑為3.5 cm，直徑越大越易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。既往研究［14］表明，腫瘤距皮膚距離較近，甚至皮膚受累與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有較高的相關(guān)性，病灶淺層脂肪回聲增強、皮膚受累等多是由于乳腺皮下脂肪淋巴管豐富，癌細胞易浸潤，皮下淋巴管與腋窩淋巴結(jié)可能存在一定引流。本研究還納入了ABVS 冠狀面影像信息，發(fā)現(xiàn)冠狀面匯聚征和蟲噬征均是腋窩淋巴結(jié)高轉(zhuǎn)移負荷的獨立危險因素。與鄭逢洋等［15］研究結(jié)論一致。匯聚征形成多由于惡性腫瘤組織侵襲性生長，侵犯相鄰組織而產(chǎn)生推擠牽拉，組織間相互糾集；蟲噬征為冠狀面圖像上類似蟲咬缺損的邊緣不規(guī)則表現(xiàn)，可伴有不完整的高回聲暈。為了維持腫瘤細胞的高代謝需求，腫瘤病灶容易新生滋養(yǎng)血管，與周圍組織存在復(fù)雜的吻合支，易侵及周圍淋巴系統(tǒng)，彩色多普勒常可探及走行雜亂、異常分布的豐富血流信號。本研究多因素二元Logistic 回歸分析顯示，血流分級Ⅱ～Ⅲ級也是腋窩淋巴結(jié)高轉(zhuǎn)移負荷的獨立危險因素，與既往研究［10］結(jié)論一致。另外，邊緣不光整在多因素二元Logistic 回歸分析中差異無統(tǒng)計學(xué)意義，分析原因可能是病灶邊緣情況的分類描述重復(fù)性較差。

本研究對篩選出的獨立危險因素進行Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗，發(fā)現(xiàn)回歸模型預(yù)測結(jié)果與實際結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.741，P=0.356），說明回歸模型預(yù)測乳腺癌同側(cè)腋窩淋巴結(jié)高轉(zhuǎn)移負荷的準確性較高。本研究ROC 曲線分析顯示，以預(yù)測概率P=0.50 作為閾值，其預(yù)測腋窩淋巴結(jié)高轉(zhuǎn)移負荷的敏感性71.7%，特異性81.7%，準確率77.4%，曲線下面積0.872（95% 可信區(qū)間0.806～0.939），說明該模型具有較好的預(yù)測效能。既往研究［16］納入了病灶臨床病理分型和影像特征，建立預(yù)測乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的模型，ROC 曲線分析顯示該模型的曲線下面積為0.885（95%可信區(qū)間0.847～0.922）。本研究結(jié)論與其基本一致。

綜上所述，基于ABVS 的乳腺癌超聲特征Logistic回歸模型在預(yù)測同側(cè)腋窩淋巴結(jié)高轉(zhuǎn)移負荷方面具有較好的應(yīng)用價值。但本研究樣本量較小，且為單中心研究，今后需進一步行前瞻性、多中心聯(lián)合試驗，探討臨床病理和影像特征等因素與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移負荷的關(guān)系。