乳腺癌是危害全球女性健康的主要惡性腫瘤，發(fā)病率位居女性惡性腫瘤首位

。 手術(shù)作為乳腺癌主要治療方式， 術(shù)后綜合治療帶來的多種并發(fā)癥影響患者疾病后期康復(fù)和生活質(zhì)量， 同時加重家庭經(jīng)濟負擔和社會醫(yī)療資源負擔，研究者關(guān)注的焦點從死亡率逐漸轉(zhuǎn)向疾病康復(fù)問題。預(yù)警是指根據(jù)風(fēng)險發(fā)生的可能性，及時發(fā)出警示，主要是針對潛在性事物發(fā)展有可能達到破壞性程度的警告

。 Stout 等

研究提出乳腺癌康復(fù)監(jiān)測模型 （prospective surveillance model, PSM）并將其應(yīng)用于早期監(jiān)測識別乳腺癌疾病治療與功能障礙，促進和支持康復(fù)行為。 《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020）》中提出要將網(wǎng)絡(luò)信息平臺應(yīng)用于患者健康管理， 通過多學(xué)科協(xié)作和信息共享實現(xiàn)康復(fù)持續(xù)監(jiān)測

。 目前，Ariza-garcia 等

設(shè)計了針對化療期乳腺癌患者的遠程運動康復(fù)平臺，對患者進行功能鍛煉評估和監(jiān)測，未涉及性功能、心理社會等多方面功能康復(fù)；國內(nèi)有學(xué)者

開展了康復(fù)干預(yù)小組進行康復(fù)管理， 主要為院內(nèi)單癥狀單階段管理，尚未形成延續(xù)性、多學(xué)科的全病程康復(fù)管理規(guī)范。因此，本研究在已有化療并發(fā)癥預(yù)警模型的基礎(chǔ)上擴增構(gòu)建應(yīng)用基于互聯(lián)網(wǎng)延續(xù)護理服務(wù)平臺的康復(fù)預(yù)警模型，在促進患者早期康復(fù)，提高生活質(zhì)量等方面呈現(xiàn)積極效果，現(xiàn)報道如下。

由于醫(yī)學(xué)院校實驗室的特殊性，安全評價檢查表的制定中必須力求盡可能多地囊括那些既相對獨立又相互影響的與實驗室安全相關(guān)的指標，并對這些指標進行綜合考慮。這就涉及多因素指標的分析及其方法的遴選，因此，與安全檢查表方法結(jié)合，選擇一種合適的多指標綜合評價方法來計算安全檢查表各指標權(quán)重系數(shù)，定性定量地研究實驗室安全管理，對提高評價的準確性和客觀性就非常重要。目前主要的多因素分析方法主要有以下四種：

1 研究對象

選取2019 年2—10 月某三級甲等腫瘤專科醫(yī)院乳腺癌住院患者為研究對象， 采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組。 納入標準： 年齡≥18 歲、女性；經(jīng)病理學(xué)確診為乳腺癌，接受乳腺癌相關(guān)治療；意識清楚，無認知行為功能障礙，自愿參加研究并簽署知情同意書。排除標準：存在嚴重的生理和心理疾病無法完成干預(yù)研究；存在溝通及精神功能障礙者；主動要求退出干預(yù)研究者； 無法堅持完成康復(fù)干預(yù)措施；無法正常運用手機等互聯(lián)網(wǎng)工具的群體；同時期參與其他干預(yù)研究者。對照組在干預(yù)結(jié)束后，接受與觀察組相同的預(yù)警管理。 對照組共納入85 例，觀察組86 例，研究過程中，對照組共失訪5 例，2 例問卷填寫缺失，2 例聯(lián)系方式更改，1 例中途退出；觀察組共失訪6 例，2 例提前退出試驗，1 例病死，3 例數(shù)據(jù)資料不齊； 有效樣本量對照組和觀察組均為80例。2 組一般資料比較，觀察組年齡（46.25±7.36）歲；文化程度：初中及以下58 例，高中水平9 例，大專及以上13 例；居住地：農(nóng)村35 例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)4 例，縣城及以上41 例；職業(yè)：家庭主婦38 例，農(nóng)民23 例，企業(yè)員工8 例，其他11 例；與配偶關(guān)系：好70 例，一般6例，差4 例；腫塊所在位置：左54 例，右26 例；疾病分期：II 期及以下68 例，II 期以上12 例；手術(shù)方式：保乳術(shù)17 例，根治術(shù)21 例，改良根治術(shù)35 例，改良根治加乳房重建7 例；對照組年齡（47.75±6.81）歲，文化程度：初中及以下56 例，高中水平10 例，大專及以上14 例；居住地：農(nóng)村42 例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)7 例，縣城及以上31 例；職業(yè)：家庭主婦38 例，農(nóng)民15 例，企業(yè)員工18 例，其他9 例；與配偶關(guān)系：好73 例，一般7例，差0 例；腫塊所在位置：左46 例，右34 例；疾病分期：II 期及以下58 例，II 期以上22 例；手術(shù)方式：保乳術(shù)11 例，根治術(shù)30 例，改良根治術(shù)31 例，改良根治加乳房重建8 例。 2 組患者年齡、文化程度、居住地、職業(yè)、與配偶關(guān)系、腫塊所在位置、疾病分期和手術(shù)方式等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 對照組 給予常規(guī)康復(fù)護理，由腫瘤?？谱o士入院當天進行常規(guī)健康教育， 且分別在住院期間進行面對面、一對一的康復(fù)方法指導(dǎo)與動作示范教學(xué)，培訓(xùn)時間在15～20 min， 對患者和家屬同時進行教育。 上肢功能康復(fù)方面：給予常規(guī)康復(fù)運動指導(dǎo)，包括手指伸展運動、肩關(guān)節(jié)運動和上臂運動，每天鍛煉1～3 次，每次30 min，避免過度勞累，睡前指導(dǎo)進行皮膚護理和沿淋巴向心性按摩，預(yù)防患肢淋巴水腫；性功能障礙方面：與患者講解醫(yī)學(xué)專業(yè)性知識、改善現(xiàn)階段性生活的措施及治療方式對性生活及生育的影響等內(nèi)容；心理痛苦水平方面：評分按照“三步走”的原則進行心理痛苦的指導(dǎo)，第一步：所有患者入院后進行心理評估， 使用美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）推薦使用的《心理痛苦溫度計》；第二步：4 分及以上的患者，由責(zé)任護士進行心理痛苦問題列表評估；第三步： 一般心理問題的患者由心靈關(guān)懷護士或有心理咨詢師資質(zhì)的護士參與心理護理， 特殊心理問題患者進行心靈護理大會診。出院后給予其出院宣教，分別于出院時、 出院后1 個月末、3 個月末進行隨訪，隨訪內(nèi)容包括康復(fù)運動方法和注意事項、 性生活知識指導(dǎo)、心理緩解方式等內(nèi)容，經(jīng)微信問卷星填寫相關(guān)問卷。

針對租房市場出現(xiàn)的亂象，多地監(jiān)管部門采取了行動。7月份以來，已有北京、上海、深圳、南京和西安等20余個城市出臺住房租賃新政，通過用地保障、增加房源投入、規(guī)范“租金貸”及其他住房租賃交易服務(wù)等舉措，促進住房租賃市場健康發(fā)展。

2.2 觀察組 觀察組在常規(guī)康復(fù)護理的基礎(chǔ)上，運用基于互聯(lián)網(wǎng)延續(xù)護理服務(wù)平臺的康復(fù)預(yù)警模型。

會哭的孩子更容易快樂。有的孩子“會哭”，而有的孩子“不會哭”。會哭的孩子哭得痛快，負面心情宣泄也快，事后很快就心情晴朗起來，性格也更加開朗愉快。而不會哭的孩子會壓抑自己的感情，哭起來抽抽啼啼，甚至?xí)殡S咳嗽、嘔吐等現(xiàn)象。事后要過大半天才能恢復(fù)過來，情緒轉(zhuǎn)換慢，對身體也不好。

2.3 觀察指標 在患者出院時、干預(yù)1 個月末、3 個月末這3 個時間點對患者的相關(guān)觀察指標進行測量，包括患者上肢功能指數(shù)、性功能指數(shù)、心理痛苦水平、生活質(zhì)量。

2.2.3.3 心理護理指導(dǎo) 由于乳腺癌術(shù)后綜合并發(fā)癥較多，康復(fù)周期較長，患者在康復(fù)訓(xùn)練過程中容易出現(xiàn)緊張、焦慮、復(fù)發(fā)恐懼等負性情緒，自我感受負擔加重，導(dǎo)致康復(fù)訓(xùn)練依從性差。個案師每周一定期上傳以圖文、 視頻形式為主的心理健康科普知識到健康教育庫， 邀請我院心理咨詢室專家周日晚上進行心理健康知識直播，包括“帶您走出患癌的陰霾”、“怎樣保持陽光心情”、“心理與疾病的關(guān)系”、“康復(fù)是一場旅行”等相關(guān)主題講座。若患者出現(xiàn)特殊的心理問題，個案管理師通過平臺組織包括醫(yī)生、腫瘤?？谱o士、心理咨詢師、臨床關(guān)懷師等多學(xué)科團隊進行會診，為患者選擇最佳、最優(yōu)良的有利于患者心理康復(fù)的治療護理方案。同時加強與患者家屬的聯(lián)系，鼓勵家屬多予以家庭支持和社會支持。 利用延續(xù)護理平臺召集乳腺癌患者通過“粉紅絲帶俱樂部”、“乳康之家”、“愛心病房志愿者活動”等豐富的活動形式促進患者心理康復(fù)。

2.3.4 乳腺癌患者生活質(zhì)量 采用萬崇華等

漢化的中文版乳腺癌患者生命質(zhì)量測定量表(Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast，F(xiàn)ACT-Bv4.0)，量表由測量癌癥患者生活質(zhì)量共性部分的一般量表和乳腺癌特異子量表構(gòu)成， 主要分為生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況和附加關(guān)注情況5個維度，36 個條目， 采取Likert 5 級評分法 （0～4分），0 分表示一點也不，4 分表示非常， 逆向條目反向計分， 得分越高表明功能狀況和生活質(zhì)量越好，Cronbach α 系數(shù)為0.94， 該量表具有良好的信效度和內(nèi)在一致性，可操作性強。

2.2.2.3 預(yù)警監(jiān)測指標設(shè)置 根據(jù)2019 年《乳腺癌診治指南與規(guī)范》及《NCCN 乳腺癌篩查和診斷臨床實踐指南》的康復(fù)治療原則和相關(guān)護理要求

，制定包括上肢功能康復(fù)、性功能康復(fù)、心理痛苦水平3 個預(yù)警監(jiān)測指標。 1 級預(yù)警用綠色標識，2 級預(yù)警用黃色標識，3～4 級預(yù)警用紅色標識。 （1）乳腺癌上肢功能障礙預(yù)警模型： 根據(jù)上肢功能指數(shù)量表對患者上肢功能指數(shù)進行評估， 預(yù)警模型根據(jù)評估得分分為3 級，1 級：61～80 分；2 級：21～60 分；3 級：0～20 分。級數(shù)越高，說明術(shù)后患肢康復(fù)功能越低。 （2）性功能預(yù)警模型： 利用女性性功能指數(shù)量表了解患者近4周內(nèi)的性感受和性反應(yīng)， 包括性欲低下癥狀持續(xù)時間、陰道潤滑困難癥狀持續(xù)時間等，預(yù)警分為3 級，1級：性功能指數(shù)評分64～95 分，2 級：33～63 分，3 級：0～32 分；級數(shù)越高，說明患者性生活質(zhì)量越低。 （3）心理痛苦預(yù)警模型：采用制定的心理痛苦溫度計，根據(jù)評估分數(shù)分為3 級，1 級：心理痛苦評分1～3 分，2級：4～6 分，3 級：7～10 分。

2.2.3 具體措施實施 建立乳腺癌患者延續(xù)護理健康檔案,對其進行平臺使用培訓(xùn),指導(dǎo)時間為15～20 min，研究人員根據(jù)患者使用軟件的熟練程度決定是否再次強化培訓(xùn)，直至患者能夠獨立操作。在充分知情同意的情況下做好康復(fù)預(yù)警模型健康教育， 包括上肢功能鍛煉、淋巴水腫的預(yù)防及護理、乳腺癌患者性生活指導(dǎo)、心理護理等，康復(fù)計劃和方案隨預(yù)警評分值的波動隨時調(diào)整。

2.2.3.1 上肢功能康復(fù)指導(dǎo) 由研究人員錄制相關(guān)上肢功能鍛煉、 預(yù)防淋巴水腫的康復(fù)操視頻上傳平臺，在動作示范的同時加入了語音解說。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的三階梯康復(fù)鍛煉流程， 第一階梯為手指伸展運動，包括握球、擠球運動或指尖揉紙運動，每組運動持續(xù)時間5～8 min，做完一組可稍作休息，避免過度勞累，每天鍛煉1～3 次，每次30 min。 第二階梯為肩關(guān)節(jié)運動，包括伸直、屈曲至90°，以低頭位、挺胸位、 抬頭位3 種姿態(tài)進行患側(cè)手掌越過頭頂并觸摸對側(cè)耳部，并持續(xù)5～10 s；制定相應(yīng)的手指爬墻運動指導(dǎo)表，內(nèi)容包括漸進式爬墻方法指導(dǎo)、相關(guān)健康宣教和爬墻刻度表。第三階梯為上臂運動，包括上肢旋轉(zhuǎn)運動：將患肢上肢自然下垂，五指伸直并攏，自身體前方逐漸抬高患肢到最高點， 再從身體外側(cè)逐漸恢復(fù)原位；上肢后伸運動：患者保持抬頭挺胸，患肢從身體后方逐漸抬高到最高點，再恢復(fù)原位，指導(dǎo)睡前進行皮膚護理，抬高手臂，沿淋巴走向自下而上向心性按摩。 主要根據(jù)患者術(shù)后天數(shù)、傷口愈合情況、整體病情來制定患肢功能鍛煉計劃， 且根據(jù)患者設(shè)定合適的鍛煉時間以鬧鐘的形式進行提醒， 使用預(yù)警問卷進行功能活動恢復(fù)情況記錄。 完成練習(xí)后系統(tǒng)自動上傳患者打卡記錄， 個案管理師通過后臺數(shù)據(jù)了解患者查閱、觀看康復(fù)宣教內(nèi)容的情況、康復(fù)鍛煉的時間、頻率和效果，并將康復(fù)進程記錄在患者延續(xù)護理服務(wù)健康檔案中。若患者未按時完成，進行電話或微信詢問原因，促使其按期完成練習(xí)。遇到疑難問題， 通過平臺申請與專科護士進行面對面或視頻在線的知識宣教和功能鍛煉方法指導(dǎo)及示范。

2.2.3.2 性功能障礙指導(dǎo) 運用互聯(lián)網(wǎng)平臺中性功能預(yù)警問卷進行早期篩查， 了解患者術(shù)后的性生活現(xiàn)狀和性知識需求。 在平臺設(shè)立性健康理論培訓(xùn)錄播課程和周六晚上的專家直播課專欄，包括“如何正視術(shù)后體像障礙”、“相關(guān)治療對性生活的影響及如何應(yīng)對”、“配偶夫妻溝通方式”、“術(shù)后身體形象的改變措施”等相關(guān)課程，以短信的方式提醒患者參與課程培訓(xùn)并線上簽到， 個案師實時關(guān)注后臺患者課程瀏覽記錄， 針對記錄較少的患者適當予以電話或微信提醒。 根據(jù)系統(tǒng)的預(yù)警提醒進行個性化綜合處理和心理疏導(dǎo)，必要時采取多學(xué)科會診。

2.2.2.1 醫(yī)護端設(shè)計 （1）患者信息：醫(yī)護人員登陸醫(yī)護端，輸入患者住院號可直接同步His 系統(tǒng)，按照模塊設(shè)置要求自動提取患者一般資料、病程記錄、治療方案和檢驗檢查結(jié)果等。 （2）預(yù)警模型管理：建立乳腺癌患者上肢功能康復(fù)、性功能康復(fù)、心理社會功能康復(fù)預(yù)警模型、 康復(fù)訓(xùn)練知識庫以及乳腺癌患者康復(fù)指導(dǎo)數(shù)據(jù)庫等，包含個案管理追蹤隨訪、康復(fù)團體支持工作、預(yù)警消息提醒和預(yù)警數(shù)據(jù)維護等功能；相關(guān)預(yù)警問題以短信形式實時發(fā)至醫(yī)護人員， 以確保及時處理。 （3）醫(yī)患互動：醫(yī)護患通過該模塊進行線上互動，對患者進行評估，包括傳輸圖片、語音、視頻和文字等，及時督促患者進行相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練，給予健康教育和心理支持。 （4）系統(tǒng)設(shè)置：乳腺專科醫(yī)護人員組成的多學(xué)科協(xié)作小組均可授權(quán)登陸該平臺，管理員可通過管理端對后臺數(shù)據(jù)進行調(diào)取分析。

快遞公司不快的原因主要是：一是快遞公司人員配備及硬件的更換跟不上業(yè)務(wù)量的增長；二是快遞公司人員素質(zhì)不高，服務(wù)意識有待加強；三是快件在投遞過程中存在眾多不可控因素，如天氣等；四是消費者對快遞服務(wù)企業(yè)的要求標準越來越高。

2.2.3.4 預(yù)警管理 通過互聯(lián)網(wǎng)平臺隨時隨地實現(xiàn)患者的隨訪管理， 患者可將功能康復(fù)狀態(tài)以圖片或視頻的形式進行上傳， 方便醫(yī)護人員更加直觀地了解情況，發(fā)現(xiàn)異常及時與患者溝通交流。預(yù)警問卷測評與管理：測評后任意指標預(yù)警達到1 級的患者，系統(tǒng)自動發(fā)送健康教育知識庫中的相應(yīng)健康指導(dǎo)或?qū)？谱o士在線問診；任意指標預(yù)警達到2 級的患者，個案師接到警報后4 h 內(nèi)回復(fù)， 必要時給患者發(fā)送就近社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)處理建議， 任意指標預(yù)警達到3 級的患者， 個案師1 h 內(nèi)聯(lián)系患者或家屬提示緊急醫(yī)院就診。在使用康復(fù)預(yù)警模型時，為確保出院患者及時登錄系統(tǒng)填寫相關(guān)問卷并查看個案管理師的消息反饋，將推出手機短信提醒功能。研究人員需規(guī)劃隨訪期限，安排好下一次預(yù)警問卷的發(fā)放時間，及時跟進患者康復(fù)情況和訓(xùn)練進度， 適當進行電話溝通了解現(xiàn)階段患者使用平臺的情況或疑慮。

2.2.1 組建乳腺癌康復(fù)延續(xù)護理小組 團隊成員包括有臺灣個案師學(xué)習(xí)經(jīng)歷的乳腺癌個案管理師、心理咨詢師、 有資質(zhì)認證的淋巴水腫治療師和2 名中級職稱以上的腫瘤專科護士。 成員要求本科學(xué)歷及以上，3 年及以上臨床工作經(jīng)驗， 并邀請1 名有20余年腫瘤護理經(jīng)驗的主任護師進行項目質(zhì)量指導(dǎo)。

2.3.1 上肢功能指數(shù) 采用Stratford 等

研制的上肢功能指數(shù)量表（Upper Extremity Functional Index，UEFI），該量表為患者自評量表，主要用于術(shù)后患肢功能鍛煉評估。量表主要包括20 個條目，涉及到肩、肘、腕、手等關(guān)節(jié)的共同活動情況，而不局限于某個關(guān)節(jié)的活動， 每個問題根據(jù)患者活動完成的難易程度進行評0～4 分，總分0～80 分，0 分表示功能最差，80 分表示功能最好，得分越高說明上肢功能狀況越好，Cronbach α 系數(shù)為0.89。 該量表使用便利，測評用時較短，是評定上肢功能的較好選擇。

Alice設(shè)置的敏感話題（ST）中包括職業(yè)和具體位置，所以經(jīng)過語義分析和消歧之后，篩選出教師和南京航空航天大學(xué)屬于敏感話題，接下來需要對它們進行處理。

2.3.2 性功能障礙 使用美國精神病學(xué)專家Basson等

研制的女性性功能指數(shù)量表（Female Sexual Function Index, FSFI），主要包括性欲、性喚起能力、性活動時陰道潤滑度、性高潮、性滿意度、性交痛6個維度，共19 個條目，每個條目5 個答案，評分為1～5 分，評分≥25 分表示無性功能障礙，<25 分提示有性功能障礙，Cronbach α 系數(shù)為0.83。

2.3.3 心理痛苦水平 美國國立綜合癌癥網(wǎng)（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）推薦使用心理痛苦溫度計（Distress Thermometer, DT）作為快速識別腫瘤患者心理痛苦的篩查工具

，該工具是標有0～10 分共11 個刻度的視覺模擬直尺式單一條目的心理痛苦自評工具，0 分表示無心理痛苦，10分表示極度心理痛苦。 需指導(dǎo)患者在最符合她/他近1 周所經(jīng)歷的平均痛苦水平的數(shù)字上做出標記，顯著心理痛苦診斷界值為4 分。該量表國內(nèi)應(yīng)用廣泛，信度較好，Cronbach α 系數(shù)為0.87。

2.2.2.2 患者端設(shè)計 （1）個案界面：患者掃碼登錄延續(xù)護理服務(wù)平臺，查詢個案信息，查看康復(fù)指導(dǎo)計劃并按要求打卡， 形成相關(guān)康復(fù)運動軌跡圖；（2）調(diào)查問卷： 患者在手機端接收到醫(yī)護人員發(fā)送的預(yù)警問卷后完成并提交， 預(yù)警系統(tǒng)根據(jù)測評結(jié)果自動識別預(yù)警分級，同時反饋到醫(yī)護端，以便及時調(diào)整康復(fù)指導(dǎo)計劃；（3）線上溝通：患者可將問題以文字、語音或圖片形式發(fā)送到醫(yī)護端， 或接收到醫(yī)護人員的指導(dǎo)意見，完成癥狀自我管理，必要時可進行線上視頻對話；（4）健康教育：患者通過該模塊，自行檢索所需要知識宣教，包括以圖片、文字或視頻等多形式的健康教育知識。

2.2.2 康復(fù)預(yù)警模型平臺的設(shè)計 本項目作為國家研發(fā)重點專項子課題， 與項目合作軟件公司在移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、本體技術(shù)、JMF 媒體框架基礎(chǔ)上，建立了H-C-H（醫(yī)院-社區(qū)-家庭）分級延續(xù)護理平臺，為本項目對患者的院外康復(fù)過程實現(xiàn)遠程監(jiān)測等提供技術(shù)支撐。

2.3 對風(fēng)險的處理 對風(fēng)險的處理從風(fēng)險評估結(jié)果的反饋以及對反饋的反映兩個方面進行。評估結(jié)果反饋的內(nèi)容主要包括：以通報或者簡報的方式對建設(shè)管理行為的評估進行反饋；綜合風(fēng)險評定中以點評意見的形式進行反饋和以半年度的管理目標為基準進行排序；以通知書、專項整改通知等方式對關(guān)鍵風(fēng)險控制點的評估進行反饋。反饋的過程是一個雙向的互動過程，各部門在接到反饋意見后，都需要根據(jù)反饋的內(nèi)容做出相應(yīng)的反應(yīng)，并根據(jù)具體的意見進行整改，同時還要通過相關(guān)評估部門的驗收審核和追蹤復(fù)核。

3 結(jié)果

3.1 2 組乳腺癌患者上肢功能指數(shù)得分的比較 2組乳腺癌患者上肢功能指數(shù)得分重復(fù)測量方差分析前，經(jīng)球形檢驗（W=0.124，P<0.001），上肢功能指數(shù)得分不滿足球形檢驗 （P<0.10）， 采用Greehouse-Geisser 校正后結(jié)果，表1 為2 組乳腺癌患者上肢功能指數(shù)得分經(jīng)校正后的檢驗結(jié)果。 2 組乳腺癌患者的上肢功能指數(shù)得分比較， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=4.087，P=0.045），觀察組上肢功能指數(shù)得分高于對照組，不同時間點的上肢功能指數(shù)得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=140.508，P<0.001）,組間與時間之間有交互作用（F=74.770，P<0.001）。 進一步分析單獨效應(yīng)， 觀察組在干預(yù)3 個月末的上肢功能指數(shù)得分高于對照組（F=13.116，P<0.001）。 詳見表1。

3.2 2 組乳腺癌患者性功能指數(shù)得分的比較 2 組乳腺癌患者性功能指數(shù)重復(fù)測量方差分析前， 經(jīng)球形檢驗（W=0.203，P<0.001），性功能指數(shù)不滿足球形檢驗（P<0.10），采用Greehouse-Geisser 校正后結(jié)果，表2 為2 組乳腺癌患者性功能指數(shù)得分校正后的檢驗結(jié)果。2 組乳腺癌患者性功能指數(shù)得分的比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=4.760，P=0.045），觀察組性功能指數(shù)得分高于對照組，不同時間點的性功能指數(shù)得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=65 620.481，P<0.001）,組間與時間之間有交互作用（F=781.527，P<0.001）。進一步分析單獨效應(yīng)，觀察組在干預(yù)1 個月末、3 個月末的性功能指數(shù)得分高于對照組（P<0.01）。 詳見表2。

3.3 2 組乳腺癌患者心理痛苦水平得分比較 2 組乳腺癌患者心理痛苦水平重復(fù)測量方差分析前，經(jīng)球形檢驗（W=0.378，P<0.001），性功能指數(shù)不滿足球形檢驗（P<0.10），采用Greehouse-Geisser 校正后結(jié)果， 表3 為2 組乳腺癌患者心理痛苦水平校正后的檢驗結(jié)果。 2 組乳腺癌患者的心理痛苦水平情況比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=5.119，P=0.025），觀察組心理痛苦水平得分低于對照組，不同時間點的心理痛苦水平得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=1 606.657，P<0.001），組間與時間之間有交互作用（F=7.543，P=0.004）。進一步分析單獨效應(yīng)，觀察組在干預(yù)3 個月末的心理痛苦水平得分低于對照組（P<0.001）。詳見表3。

3.4 2 組乳腺癌患者生活質(zhì)量得分的比較 2 組乳腺癌患者生活質(zhì)量得分重復(fù)測量方差分析前， 經(jīng)球形檢驗（W=0.636，P<0.001）生活質(zhì)量得分不滿足球形檢驗（P<0.10），采用Greehouse-Geisser 校正后結(jié)果， 表4 為2 組乳腺癌患者生活質(zhì)量得分校正后的檢驗結(jié)果。2 組乳腺癌患者生活質(zhì)量得分的比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=106.987，P<0.001），觀察組生活質(zhì)量得分優(yōu)于對照組， 不同時間點的生活質(zhì)量得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=1 419.327，P<0.001）,組別與時間之間有交互作用（F=553.618，P<0.001）。進一步分析單獨效應(yīng)，觀察組在干預(yù)1 個月末、干預(yù)3 個月末的生活質(zhì)量得分高于對照組（P<0.001）。 詳見表4。

在導(dǎo)游詞的中間，可以使用通俗易懂的口語表達，交代清楚游客所處的位置、角度?？捎谩靶∨笥褌?，我們現(xiàn)在來到的地方是……姐姐在這里要提醒大家了，要注意安全，跟好爸爸媽媽。別亂跑知道嗎”交代游客所在的位置，或者可以用“請同學(xué)們往右前方看”提醒游客觀景的角度。通過這些引導(dǎo)性語言，能說明游客和景觀的位置，不僅增強了導(dǎo)游講解的現(xiàn)場感，還突出了游客的身份。

第二，對危害國家安全、損害國家利益的行為，要依法打擊。2014年11月11日，習(xí)近平總書記簽署中華人民共和國主席令第十六號：《中華人民共和國反間諜法》已由中華人民共和國第十二屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第十一次會議于2014年11月1日通過，并已公布、施行。[注]《中華人民共和國反間諜法(2014年11月1日第十二屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第十一次會議通過)》，《人民日報》2014年11月13日，第8版。2016年，在某涉密科研單位工作的黃某，因偷賣90項國家絕密情報獲利70萬美元被判死刑，妻子唐某、姐夫譚某也因“過失泄露國家機密罪”被分別判處五年、三年有期徒刑。

4 討論

4.1 基于互聯(lián)網(wǎng)平臺康復(fù)預(yù)警模型干預(yù)可促進乳腺癌患者上肢功能康復(fù) 本研究結(jié)果顯示， 觀察組患者上肢功能康復(fù)情況在干預(yù)3 個月末時明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與Arizagarcia 等

研究結(jié)果相似。 Rogers 等

對222 例乳腺癌患者進行隨訪發(fā)現(xiàn)， 專家指導(dǎo)結(jié)合家庭督促的院外康復(fù)鍛煉模式，顯著提高患者上肢功能恢復(fù)情況。究其原因， 目前國內(nèi)針對改善乳腺癌患肢功能康復(fù)主要集中以住院期間護士指導(dǎo)為主，干預(yù)周期較短，患者出院后缺乏醫(yī)護人員正確指導(dǎo)與監(jiān)督， 導(dǎo)致其康復(fù)訓(xùn)練依從性差，達不到預(yù)期訓(xùn)練效果，無法彌補患者居家康復(fù)需求的空缺。 通過康復(fù)預(yù)警模型為患者提供三階梯的個性化上肢功能康復(fù)護理計劃，根據(jù)功能變化及時調(diào)整方案，促使各階段康復(fù)訓(xùn)練的強度和頻率更為規(guī)范，強調(diào)全病程管理，增強患者居家康復(fù)訓(xùn)練的信心和配合度，同時“互聯(lián)網(wǎng)＋”結(jié)合疾病康復(fù)管理的新型模式能有效提高醫(yī)療資源利用率，降低疾病管理成本，并有助于改善患者治療依從性。

4.2 基于互聯(lián)網(wǎng)平臺康復(fù)預(yù)警模型干預(yù)可提升乳腺癌患者性功能指數(shù) 本研究結(jié)果顯示， 性功能指數(shù)觀察組在干預(yù)1 個月末和干預(yù)3 個月末時明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明患者性功能障礙方面得到明顯緩解。究其原因，目前手術(shù)作為乳腺癌的主要治療手段， 術(shù)后乳房缺失造成患者對其自身外形出現(xiàn)負面認知，導(dǎo)致患者性欲降低

。傳統(tǒng)模式下主要以返院復(fù)診的線下咨詢?yōu)橹鳎?受時間地點限制，患者對于性功能的問題容易避而不談，造成醫(yī)護人員的忽視。 本研究借助基于互聯(lián)網(wǎng)延續(xù)護理服務(wù)平臺為乳腺癌患者提供性功能指數(shù)預(yù)警，建立個人賬戶平臺，確保信息保密性，促進患者積極主動進行性生活知識方面的需求表達， 通過性知識健康科普和主題講座緩解患者相關(guān)顧慮， 并進行形象改變、夫妻配偶間良好語言溝通等相關(guān)教學(xué)，協(xié)助患者重拾信心。 利用康復(fù)預(yù)警模型進行早期性功能障礙篩查， 根據(jù)患者真實的預(yù)警報告及時為其采取相關(guān)針對性措施，以及各種形式的健康宣教，確保及時性和有效性。

4.3 基于互聯(lián)網(wǎng)平臺康復(fù)預(yù)警模型干預(yù)可降低患者心理痛苦水平 乳腺癌綜合治療導(dǎo)致的并發(fā)癥與疾病康復(fù)周期長給患者帶來心理上的打擊， 影響后期康復(fù)效果，因此對其心理支持顯得尤為重要

，促進患者情緒和心理狀態(tài)的改變有利于提高對其自身的疾病康復(fù)管理重視度。 本研究結(jié)果顯示觀察組的心理痛苦水平得分在干預(yù)3 個月末低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明通過信息化的預(yù)警平臺為患者提供信息支持和情感支持， 有利于加強患者疾病認知態(tài)度和正面自我信念。 規(guī)范化的康復(fù)流程增強患者康復(fù)信心， 促進患者積極主動配合康復(fù)訓(xùn)練。本預(yù)警嚴密關(guān)注患者社會心理活動，重視護患溝通交流，為患者提供個性化的心理疏導(dǎo)措施。

4.4 基于互聯(lián)網(wǎng)平臺康復(fù)預(yù)警模型干預(yù)可提高乳腺癌患者生活質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示， 干預(yù)后1 個月末和3 個月末觀察組生活質(zhì)量評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明干預(yù)后的觀察組生活質(zhì)量總體水平相比對照組有所上升。 究其原因，與傳統(tǒng)醫(yī)療模式影響下的康復(fù)模式相比， 通過建立基于互聯(lián)網(wǎng)平臺的康復(fù)預(yù)警模型對乳腺癌患者進行出院后的跟蹤干預(yù)， 充分利用臨床優(yōu)質(zhì)護理人力資源，發(fā)揮護士的專業(yè)價值，規(guī)范實施乳腺癌患者延續(xù)性護理對提高其生活質(zhì)量、 促進治療的積極性十分重要。 利用信息化條件，順應(yīng)健康中國的促進導(dǎo)向，為存在康復(fù)問題的居家乳腺癌患者提供了有效的疾病管理。國外研究通過網(wǎng)絡(luò)平臺制定遠程康復(fù)方案，并及時更新相關(guān)信息，為每例乳腺癌出院患者制定為期6 個月的個性化康復(fù)鍛煉計劃， 結(jié)果表明網(wǎng)絡(luò)平臺隨訪可顯著提高患者的生活質(zhì)量和康復(fù)效果。 同時預(yù)警模型幫助患者提高康復(fù)自我管理知識， 實現(xiàn)醫(yī)院、家庭之間康復(fù)數(shù)據(jù)收集，為臨床決策提供參考。

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