早產(chǎn)兒是新生兒死亡和遠期健康問題的重點和高危人群，全球每年約有1 500 萬名早產(chǎn)兒出生，過去30 年間，我國早產(chǎn)率持續(xù)攀升至7.3%，部分省份高達16%

。 隨著圍產(chǎn)醫(yī)學的發(fā)展和新生兒救治水平的提高，早產(chǎn)兒存活率雖有上升，但遠期發(fā)育不良結局尤其是神經(jīng)系統(tǒng)的后遺癥問題仍亟待解決

。據(jù)估計，每年全世界約有34.5 萬名早產(chǎn)兒（2.7%）出現(xiàn)中重度神經(jīng)發(fā)育障礙，56.7 萬（4.4%）呈輕度神經(jīng)發(fā)育障礙

。 雖然早產(chǎn)兒各系統(tǒng)先天發(fā)育不良，其神經(jīng)系統(tǒng)卻高度可塑，0～3 歲是早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育最迅速和關鍵的時期， 故在此窗口期實施連續(xù)早期干預十分重要

。 近年來，發(fā)育支持性護理、延續(xù)性護理、家庭參與式護理模式等已成為早產(chǎn)兒早期發(fā)展干預的研究熱點與趨勢

。為支持早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育和提高其生存質(zhì)量，國內(nèi)外新生兒病房（neonatal intensive care unit,NICU）廣泛應用了發(fā)育支持性照護(development supportive care, DSC)模式，即通過模擬胎兒宮內(nèi)環(huán)境，減少有害刺激，實施有益干預，鼓勵家庭參與，提倡行為互動，提供多維度的個性化照護，以幫助早產(chǎn)兒神經(jīng)體格發(fā)育，提升父母照護能力

。 發(fā)育支持性照護對早產(chǎn)兒生長發(fā)育，增強生存能力，加快出院進程具有促進作用，同時也能顯著改善其神經(jīng)、心理、社會功能發(fā)育的遠期結局

。 發(fā)育支持性照護多在NICU 內(nèi)實施， 缺乏出院后延續(xù)性和居家隨訪支持，而發(fā)育支持性照護不應局限于住院期間， 應持續(xù)至出院前過渡準備期和出院后。最新研究也表明，出院后實施發(fā)育支持性照護亦可促進生長發(fā)育， 提高生存質(zhì)量，調(diào)節(jié)母親不良情緒

。 相關研究中，國內(nèi)外僅發(fā)表過1 篇針對NICU 住院患兒的發(fā)育支持照護共識類指南

，暫無出院后可實施、可推廣的神經(jīng)發(fā)育照護支持證據(jù)總結，尚未形成證據(jù)明確、科學系統(tǒng)、可行性高的標準化照護方案。 因此，為促進早產(chǎn)兒大腦初級發(fā)育，緩解父母心理負擔，提高家庭照顧能力，方便出院后的隨訪管理，本研究將融合多種照護模式的理念與優(yōu)勢，通過問題確立、證據(jù)檢索、質(zhì)量評價、提取分級等，總結出促進支持我國早產(chǎn)兒出院后神經(jīng)發(fā)育的最佳證據(jù)，旨在為臨床、社區(qū)及家庭實施改善早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育預后的干預提供科學的參考依據(jù)。

1 方法

1.1 確立問題 采用PIPOST 模式構建循證問題

，即P(population)：適用人群為早產(chǎn)兒；I(intervention)：干預措施為支持神經(jīng)發(fā)育的照護措施；P(professional)：應用人員為臨床醫(yī)護、 管理者及出院后照護者；O(outcome)： 結局為神經(jīng)系統(tǒng)行為/認知/運動/心理功能水平、神經(jīng)發(fā)育異常發(fā)生率；S(setting)：應用場所為居家、社區(qū)、門診或特殊診療機構；T(type of evidence)：證據(jù)類型為臨床決策、臨床實踐指南、證據(jù)總結、系統(tǒng)評價、專家共識。

1.2 檢索策略 以“Preterm infants/premature infants/Low birth weight infants”AND “Development* care/Development* support* care/ Development* support/NIDCAP/Early intervention” AND“Brain development/Neuro* development/Neuro -development/Behavior*development/Motor development/Cognitive development”為英文關鍵詞，以“早產(chǎn)兒/低出生體重兒”和“發(fā)展性照護/發(fā)展性照顧/發(fā)育照護/發(fā)育支持性照護/發(fā)育支持/早期干預”和“大腦發(fā)育/神經(jīng)發(fā)育/行為發(fā)育/運動發(fā)育/認知發(fā)育” 為中文關鍵詞。 按照“6S”證據(jù)模型

，依次檢索Up To Date、BMJ、JBI 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、 新生兒服務指南網(wǎng)（Newborn Services Clinical Guidelines）、 英國國家臨床醫(yī)學研究所指南庫 (National Institute for Health and Care Excellence，NICE)、國際指南圖書館(Guidelines International Network，GIN)、 美國指南網(wǎng)(National Guideline Clearinghouse，NGC)、蘇格蘭學院間指南網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)、中國醫(yī)脈通、Cochrane Library、 PubMed、 Embase、 Web of Science、中國知網(wǎng)及萬方數(shù)據(jù)庫，以及美國兒科學會網(wǎng)站中所有關于早產(chǎn)兒出院后神經(jīng)發(fā)育照護的文獻，檢索時限自建庫至2021 年6 月8 日。 文獻檢索的納入標準：研究對象為早產(chǎn)兒或低體質(zhì)量兒；干預措施為促進神經(jīng)發(fā)育的支持性措施， 包括養(yǎng)育環(huán)境、營養(yǎng)護理、神經(jīng)功能訓練、睡眠管理、隨訪管理、家庭支持等，且可在院外實施；結局指標為神經(jīng)發(fā)育相關結局，如認知或運動功能評分、腦癱發(fā)生率等；發(fā)表語言為中文、英文；文獻類型：指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結、專家共識等。排除標準：研究計劃書類、無法獲取全文、質(zhì)量評價低的文獻等。

比較而言，統(tǒng)一登記前后，房屋定著物單元劃分的規(guī)則基本一致，歸納起來即：按照界線固定且具有獨立使用價值的幢、層、套、間等封閉空間進行劃分。

1.3 質(zhì)量評價標準 指南采用英國2012 年更新的《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE)的AGREE Ⅱ

。該量表共包含23 個領域條目、2 個總體評價條目，從范圍和目的、參與人員、制定、編輯等6 個領域進行評價。條目評分標準采用為7 分制，分值越高則越符合標準，各領域計算公式：（獲得分數(shù)-最小可能得分）/（可能得分-最小可能得分）×100%（獲得分數(shù)=領域內(nèi)所含條目的實際得分之和）。若所有領域得分均≥60%，評為A 級，推薦；3 個及以上≥30%，評為B 級，推薦；3 個及以上＜30%，評為C 級，則不推薦。系統(tǒng)評價與專家共識采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心評價標準（最新版）進行評價

。

2.3 證據(jù)匯總 本研究依據(jù)JBI 證據(jù)預分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014 版）將提取出的證據(jù)進行等級劃分Level 1～5 級

，推薦強度分為A 級和B 級推薦，從居家養(yǎng)育環(huán)境、早期干預訓練、日常照護管理、出院后隨訪管理、父母參與管理5 個方面總結出24條最佳證據(jù)，見表4。

We thank Yanhui Dong and Jing Li from the Centre of Processing and the Center of material characterization for their help. We also thanks Jian Wang.

2 結果

3.2 早期干預訓練 證據(jù)3～4 針對感知覺刺激，具體涉及觸、聽、覺、味、嗅、運動覺等不同感官刺激，其中證據(jù)4 強調(diào)基于親子皮膚護理的觸覺刺激，便于居家操作，其實施人員不局限于母親，應鼓勵父親參與，并建議同時聯(lián)合回應性照護

。 證據(jù)5 針對運動功能訓練，應該根據(jù)不同矯正月齡實施適宜的運動鍛煉指導和游戲化活動，前期以粗大運動訓練為主，后期以精細運動訓練為主，并注意加強親子互動；隨訪時詢問干預訓練實施情況，結合神經(jīng)發(fā)育篩查或評估結果，動態(tài)調(diào)整早期發(fā)展指導內(nèi)容

。 證據(jù)6 遵循“避免過度刺激和干預”的原則，優(yōu)化環(huán)境的聲、光等不良刺激，集中安排干預訓練時間。

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價結果

3.1 居家養(yǎng)育環(huán)境 早產(chǎn)兒的個體化特征與家庭照護是發(fā)育支持照護的重點關注內(nèi)容

。 證據(jù)1 針對居家物理環(huán)境， 證據(jù)主要來源于美國新生兒病房設計推薦標準（第8 版），家中的其他區(qū)域持續(xù)性聲音應<50 dB，瞬時噪音≤70 dB，而英國圍產(chǎn)醫(yī)學協(xié)會推薦嬰兒房間的持續(xù)噪音應控制在40 dB 以下；其次， 嬰兒附近空間內(nèi)至少有一個自然日光光源，外窗應距離嬰兒床至少0.6 m（英國為61 cm），并裝有遮陽裝置，不得直視電光源或太陽光源，電光源應由60 Hz 交流電供電，白熾光源不應超過40 W

。證據(jù)2 針對家庭養(yǎng)育環(huán)境，WHO 提出的養(yǎng)育照護框架也強調(diào)了回應性照護在兒童早期發(fā)育的重要性， 包括回應性喂養(yǎng)、情緒安撫、認知刺激等，照護者可觀察、識別早產(chǎn)兒動作、聲音和表情等信息,并根據(jù)信號做出積極的回應，如擁抱、眼神交流、手勢、發(fā)聲等

；同時， 指南提倡為照護者提供嬰幼兒行為識別和積極回應的知識宣教與技能培訓

，并根據(jù)發(fā)育水平給予玩耍與交流的建議咨詢

。

2.2.3 專家共識的質(zhì)量評價結果 本研究共納入專家共識2 篇

，前者來源于中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)修復學分會兒童神經(jīng)修復學專業(yè)委員會

，后者來源于中國醫(yī)師協(xié)會兒童健康專業(yè)委員會

，2 篇專家共識6 個評價條目結果均為“是”，質(zhì)量較高，推薦納入。

2.2.2 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結果 本研究共納入系統(tǒng)評價12 篇

，質(zhì)量較高，推薦納入，其評價結果見表3。

2.2.1 指南的質(zhì)量評價結果 本研究共納入指南4篇

，其評價結果見表2。

1.4 質(zhì)量評價與證據(jù)整合 由2 名接受過循證方法學培訓的研究員獨自閱讀全文，提取文獻內(nèi)容（作者、性質(zhì)、主題、來源等）和相關證據(jù)；由2 名研究員獨立按照質(zhì)量評價標準綜合評判，交叉核對，共同討論形成評價結果等級， 將同一主題的證據(jù)合并成一個證據(jù)條目，保留質(zhì)量高、可行、有效的證據(jù)；若存在分歧， 邀請第3 方研究員介入或由研究小組商議裁決；建立專家循證小組（7 名來自新生兒科、隨訪門診、社區(qū)的護理專家），針對證據(jù)等級開展專家循證會議；當來源不同且結論沖突時，遵循“循證優(yōu)先，高質(zhì)量優(yōu)先，最新發(fā)表權威優(yōu)先”的原則。

3 證據(jù)描述

2013年7月國務院印發(fā)《國家基本公共服務體系“十二五”規(guī)劃》，明確要求逐步將基本公共服務領域各項法律法規(guī)和政策與戶口性質(zhì)相脫離。2014年3月，中共中央、國務院印發(fā)《國家新型城鎮(zhèn)化規(guī)劃(2014—2020年)》，進一步提出全面推行流動人口居住證制度。2014 年12 月，國務院法制辦就《居住證管理辦法 (征求意見稿)》向社會公開征求意見。2015年10月21日，國務院正式頒布《居住證暫行條例》，該條例于2016年1月1日起施行。

掌握公司設備技術狀況及配置情況，負責設備按拆施工，根據(jù)生產(chǎn)實際情況制定維修計劃，對設備實施維修，確保生產(chǎn)能力和產(chǎn)品質(zhì)量要求，做好設備事故分析，做好處理和上報工作，負責建立設備技術資料檔案，完善各種設備資料，定期對設備開展大檢查，排查不安全因素和隱患，并提出整改意見，參與設備更新、改型等工作。

2.1 納入文獻的一般情況 本研究初步檢索出3 374篇相關文獻，經(jīng)查重、篩除無關、剔除不滿足標準的文獻，最終納入19 篇文獻，包括指南4 篇

，證據(jù)總結1 篇

，系統(tǒng)評價12 篇

，專家共識2 篇

，其一般情況見表1。

3.3 日常照護管理 證據(jù)7～9 針對睡眠管理， 突出睡眠管理的重要性、基本原則和適宜的睡眠環(huán)境，可運用圓周期照明幫助早產(chǎn)兒建立褪黑激素日節(jié)律

，睡眠期間的護理應相應推遲， 以減少睡眠中斷的次數(shù)，確保睡眠時間最大化。 證據(jù)10～12 涉及喂養(yǎng)管理的方式及注意事項， 應該創(chuàng)造輕松安全的進餐環(huán)境，正確識別和處理饑飽信號，建議母乳喂養(yǎng)至6 月齡以上，并根據(jù)母乳量、早產(chǎn)兒營養(yǎng)風險等級選擇適宜的喂養(yǎng)方案。 母乳充足的高危和中危早產(chǎn)兒，直接哺乳或強化喂養(yǎng)，中危早產(chǎn)兒應強化至矯正3 月齡，高危早產(chǎn)兒則強化至矯正6～12 月齡； 母乳不足時采用補授法，并給予母乳喂養(yǎng)的咨詢指導和同伴支持

。 證據(jù)13 針對疼痛管理，出院后父母應接受嬰兒疼痛的相關信息教育，并在嬰兒的疼痛護理中發(fā)揮積極作用

。

3.4 出院后隨訪管理 證據(jù)14～19 分別闡述我國早產(chǎn)兒出院后隨訪對象、隨訪人員、隨訪頻率、神經(jīng)發(fā)育的隨訪內(nèi)容，以及轉(zhuǎn)診與結案。 證據(jù)14 強調(diào)建立多學科隨訪團隊， 不同學科和不同層次的專家共同合作能有效提高早產(chǎn)兒隨訪管理系統(tǒng)質(zhì)量， 有助于提高體格智力和改善神經(jīng)精神發(fā)育結局

。 證據(jù)15～16 推薦根據(jù)早產(chǎn)兒按照不同風險等級（高危和低危）開展隨訪，定期監(jiān)測、動態(tài)調(diào)整隨訪內(nèi)容，依據(jù)評估結果酌情增減隨訪次數(shù)

。 國內(nèi)外指南的隨訪時間、頻率大體一致，均推薦早產(chǎn)兒出院后至少隨訪至矯正月齡2 歲，NICE 指南建議第1 年至少進行2 次面對面的隨訪（第3-第5 月1 次，第12 月1次）

。 證據(jù)17 針對神經(jīng)發(fā)育隨訪內(nèi)容，國外指南推薦重點關注腦癱、發(fā)展延遲和學習障礙、孤獨癥、視聽覺損傷、喂養(yǎng)、睡眠、運動、情緒、行為等問題

，建議在矯正2 歲年齡內(nèi)使用年齡與發(fā)育進程問卷進行神經(jīng)發(fā)育疾病的早期篩查。 證據(jù)18 和19 針對轉(zhuǎn)診與結案，如發(fā)現(xiàn)任何神經(jīng)發(fā)育障礙，及時轉(zhuǎn)診并進行早期干預，以盡量減少長期后遺癥的發(fā)生。

3.5 父母參與管理 證據(jù)20～22 均強調(diào)父母參與在出院后神經(jīng)發(fā)育支持照護中的必要性， 關注家庭因素對早產(chǎn)兒發(fā)育歷程的深遠影響。 鼓勵父母共同參與制定早產(chǎn)兒出院后健康管理計劃， 為其提供神經(jīng)發(fā)育支持的技能培訓， 并線上督促居家干預的落實情況，將有望彌補我國隨訪系統(tǒng)的弊端與不足，從而提升家庭的發(fā)育照護意識， 提高我國早產(chǎn)兒父母的整體照護能力。證據(jù)23～24 針對父母心理護理，建議定期評估心理健康狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)異常時，及時給予專業(yè)的心理輔導與社會支持， 但其對早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育的影響仍待進一步研究。

生活中，人們沉迷的，不只是網(wǎng)游、手機。酒鬼沉迷于酒精，賭徒沉迷于手氣，貪官沉迷于金錢的欲望……沉迷使人失去了自控力，欲罷不能。

4 結論

本研究總結了早產(chǎn)兒出院后神經(jīng)發(fā)育支持照護的最佳證據(jù)，圍繞居家養(yǎng)育環(huán)境、早期干預訓練、日常照護管理、出院后隨訪管理、父母參與管理6 個維度展開論述，具有較高的臨床價值。 證據(jù)多來源于外文系統(tǒng)評價，部分證據(jù)基于共識指南或?qū)＜夜沧R，缺乏灰色文獻的相關證據(jù)，應注意最佳證據(jù)的更新，有必要在國內(nèi)開展高質(zhì)量出院后發(fā)育支持照護的原始研究，以豐富證據(jù)來源。建議在臨床應用證據(jù)時，基于具體情況靈活運用，考慮醫(yī)療水平、經(jīng)濟狀況、家庭環(huán)境等社會生態(tài)因素，建立適合我國國情的多學科隨訪照護團隊，對早產(chǎn)兒家長進行發(fā)育支持照護指導，為早產(chǎn)兒及家庭提供個性化的優(yōu)質(zhì)照護支持服務，從而改善早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育的遠期結局，降低神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病的發(fā)生率，減輕早產(chǎn)兒家庭的照護負擔。

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