王春暉 許青 李曉宇 呂遷洲 吳薇

摘 要 目的：總結開設獨立腫瘤藥學門診的階段性成果，為其他?？扑帉W門診的建立提供參考。方法：收集并分析2018年12月—2021年12月在我院腫瘤藥學門診就診的患者資料。結果：3年間腫瘤藥學門診共接診患者64例（85例次），其中37例來自醫(yī)師的推薦或轉診。11例患者有在腫瘤藥學門診復診的經(jīng)歷?；颊呔驮\目的主要包括藥品不良反應鑒別與處理、特殊患者治療方案制定與評估、藥物相互作用警示與建議、治療藥物重整、治療藥物監(jiān)測與劑量調整5項，近半數(shù)患者就診時有多項就診目的。結論：腫瘤藥學門診提供個體化的藥學服務有利于保障患者用藥的安全性和有效性?？蓢L試通過多種手段提高藥學門診的就診量。

關鍵詞 腫瘤 藥學門診 藥學服務 藥品不良反應 藥物相互作用 治療藥物監(jiān)測

中圖分類號：R197.1； R730.5 文獻標志碼：C 文章編號：1006-1533（2022）05-0004-04

引用本文 王春暉， 許青， 李曉宇， 等. 開設獨立腫瘤藥學門診的探索與實踐[J]. 上海醫(yī)藥， 2022， 43（5）： 4-7； 23.

基金項目：上海市臨床重點?？祈椖浚╯hslczdzk06504）

Exploration and practice of establishing independent oncology pharmacy outpatient service

WANG Chunhui， XU Qing， LI Xiaoyu， LYU Qianzhou， WU Wei

（Department of Pharmacy， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Objective： To explore the stage results of establishing independent oncology pharmacy outpatient service to provide reference for the establishment of other pharmacy outpatient service. Methods： Data of independent oncology pharmacy outpatients from our hospital from December 2018 to December 2021 were collected and analyzed. Results： During the past 3 years， a total of 64 patients （85 person-times） visited oncology pharmacy outpatient service， in which thirty-seven patients were from physician recommendations or referrals and eleven patients had the experience of returning to our oncology pharmacy outpatient service. The main purposes of patients’ visits could be divided into 5 items， including identification and management of adverse drug reactions， formulation and evaluation of treatment plans for special patients， warning and suggestion of drug interactions， medication reconciliation， therapeutic drug monitoring and dose adjustment and nearly half of the outpatients had multiple purposes at the same visit. Conclusion： Independent oncology pharmacy outpatient service can provide personalized pharmaceutical care and ensure the safety and effectiveness of patients’ drug utilization. Multiple approaches can be tried to increase the number of outpatient visits.

KEy WORDS tumor； pharmacy outpatient service； pharmaceutical care； adverse drug reactions； drug interactions； therapeutic drug monitoring

隨著公立醫(yī)院綜合改革逐步深入，醫(yī)療機構藥學服務的重心也從“保障藥品供應”轉向“加強藥學專業(yè)技術服務、參與臨床用藥”。國外多年的實踐證明，開設藥學門診有助于提高藥物治療水平，保障藥物治療安全，降低藥物治療費用。國家衛(wèi)生和計劃生育委員會等于2017年7月印發(fā)了《關于加強藥事管理轉變藥學服務模式的通知》[1]，建議有條件的醫(yī)療機構可以開設藥師咨詢門診，為患者提供用藥咨詢和指導。2018年8月，廣東省藥學會發(fā)布了《藥學門診試行標準》[2]。2021年5月，由國家腫瘤質控中心牽頭，聯(lián)合中國抗癌協(xié)會腫瘤臨床藥學專家委員會和中國藥師協(xié)會腫瘤藥師分會，共同組織相關專家制定了《腫瘤藥學門診規(guī)范（試行）》[3]，就腫瘤藥學門診的開設目的、服務對象和范圍、出診藥師資質和職責、設施和設備，以及服務形式、內容和記錄等，提出了相關標準。我院于2018年12月開始開設獨立的腫瘤藥學門診，是上海市最早開設收費腫瘤藥學門診的醫(yī)療機構，現(xiàn)將其運行3年來的情況和經(jīng)驗總結如下。

經(jīng)與我院醫(yī)務處、門診部等職能部門多次溝通與協(xié)調，正式確定了我院腫瘤藥學門診的服務范圍、服務形式、收費標準、出診藥師資質和權限等事項。腫瘤藥學門診由2名腫瘤專業(yè)臨床藥師（具有主管藥師及以上職稱，且至少專職從事腫瘤專業(yè)臨床藥學工作3年）獨立出診，每周開診半天?；颊呖赏ㄟ^手機在我院微信公眾號或我院應用程序中預約，也可直接到醫(yī)院通過掛號窗口或自助掛號機掛號就診，費用按普通門急診診療費標準收取。藥師接診后對患者進行藥學問診，收集患者基本信息，根據(jù)患者具體情況及其訴求提供個體化的藥學服務（如合并基礎疾病腫瘤患者的多疾病治療藥物重整和藥物治療管理，肝、腎、心臟功能不全或哺乳期、妊娠期、老年腫瘤患者的治療藥物選擇和劑量調整建議，抗腫瘤藥物治療藥品不良反應的鑒別和監(jiān)護，口服抗腫瘤藥物和疼痛治療藥物的合理用藥指導、用藥教育和咨詢等），并按需對患者進行多渠道的藥學隨訪。腫瘤藥學門診不提供疾病診斷，無開具藥品和檢驗、檢查項目的權限。我院腫瘤藥學門診接診流程詳見圖1。

2.1 就診患者資料分析

2.1.1 資料與方法

收集2018年12月—2021年12月在我院腫瘤藥學門診就診的患者資料，包括其性別、年齡、來源、惡性腫瘤病史、合并慢性疾病史和藥學服務類型等。

采用Excel軟件記錄和分析患者資料，計數(shù)資料以n（%）表示。

2.1.2 結果

2.1.2.1 患者的基本情況

3年間腫瘤藥學門診共接診患者64例（85例次），其中男性30例、女性34例，患者年齡15 ～ 86歲，平均（62.4±13.0）歲（表1）?；颊咧凶畛Ｒ姷脑l(fā)腫瘤類型依次是結直腸癌（18.8%）、乳腺癌（14.1%）和肺癌（14.1%），最常見的合并慢性疾病依次是高血壓（37.5%）、腎功能不全（23.4%）和冠心病/高脂血癥（20.3%）。

2.1.2.2 患者的就診情況

64例患者中，37例（57.8%）來自醫(yī)師的推薦或轉診，27例（42.2%）為因看到媒體（網(wǎng)絡媒體、平面媒體、院內多媒體等）宣傳而自行就診患者；53例患者僅在腫瘤藥學門診就診1次，11例患者有在腫瘤藥學門診復診的經(jīng)歷，就診2、3、4、5次的患者數(shù)分別為5、3、2、1例?；颊呔驮\目的主要可分為藥品不良反應鑒別與處理、特殊患者治療方案制定與評估、藥物相互作用警示與建議、治療藥物重整、治療藥物監(jiān)測與劑量調整5項（表2），近半數(shù)患者（40例次，47.1%）就診時有多項就診目的，就診目的為2、3、4項的患者數(shù)分別為31、7、2例次。患者人均就診時間為（45±11）min。

2.2 典型病例舉隅

2.2.1 藥品不良反應鑒別與處理

患者，男，71歲，無高血壓、糖尿病、冠心病史，2019年12月被確診為胃低分化腺癌（cT3N+M0），人表皮生長因子受體2陰性，肝胃間隙淋巴結轉移，腹盆腔未見種植性轉移。患者2020年1月23日起接受第1周期新輔助治療卡瑞利珠單抗免疫治療聯(lián)合XELOX方案（卡培他濱+奧沙利鉑）化療治療，2月12日接受卡瑞利珠單抗單藥治療。2月25日，患者無明顯誘因下出現(xiàn)雙眼瞼下垂伴水腫、睜眼困難、視物模糊并逐漸加重，同時四肢肌肉酸痛明顯伴乏力，肌電圖提示肌源性損害，但無明顯胸悶氣促、心悸等不適。2月26日，患者至腫瘤藥學門診就診，藥師認為患者的癥狀與奧沙利鉑的急性神經(jīng)毒性的臨床表現(xiàn)不符，根據(jù)諾氏評估量表評估結果判斷患者癥狀很可能為卡瑞利珠單抗治療所引起的免疫相關不良反應（肌肉毒性、神經(jīng)毒性）。由于免疫治療相關心肌炎患者易伴發(fā)重癥肌無力和肌炎等，死亡率較高[4]，故藥師建議患者即刻轉急診完善相關檢查，以鑒別是否同時合并免疫治療相關心肌炎。檢查見患者心肌肌鈣蛋白T（cardiac troponin T， cTnT）水平為0.507 ng/mL，氨基末端腦利鈉肽前體水平為75.5 pg/mL，肌酸激酶水平為3 060 U/L，雜化型肌酸激酶同功酶水平為112 U/L，肌肉型肌酸激酶同功酶水平為2 948 U/L，甲狀腺功能和垂體激素水平正常。心電圖提示房性早搏頻發(fā)、完全性右束支傳導阻滯、ST段改變，超聲心動圖未見明顯異常，心臟磁共振檢查提示左心室前壁少許水腫伴延遲強化，心肌炎可能大。經(jīng)甲潑尼龍500 mg/d聯(lián)合靜脈注射用人免疫球蛋白20 g/d沖擊治療，以及營養(yǎng)心肌、營養(yǎng)神經(jīng)等的治療后，患者cTnT和肌酸激酶水平持續(xù)下降。將甲潑尼龍劑量逐漸減量至40 mg/d，而后再改為口服潑尼松治療。

2.2.2 特殊患者治療方案制定與評估

患者，女，59歲，合并高血壓、糖尿病和腎功能不全多年，2020年10月被確診為胰腺導管腺癌，先后接受吉西他濱聯(lián)合紫杉醇和白蛋白結合型紫杉醇單藥治療，因腎功能持續(xù)降低[肌酐水平195 μmol/L→432μmol/L，估算的腎小球濾過率24 mL/（min·1.73 m2）→9 mL/（min·1.73 m2）]，停用白蛋白結合型紫杉醇。腫瘤科醫(yī)師擬予患者吉西他濱或替吉奧單藥治療，建議其至腫瘤藥學門診就診以咨詢治療方案是否可行及劑量需否調整。藥師建議，若選擇吉西他濱，可按標準劑量給藥以免減弱其抗腫瘤作用，給藥后2 h進行血液透析以清除吉西他濱的毒性代謝產(chǎn)物雙氟脫氧尿苷；若選擇替吉奧，則按隔日1次50 mg劑量在血液透析前2 h給藥或隔日1次40 mg劑量在血液透析后立即給藥[5]。腫瘤科醫(yī)師接受藥師的建議，征求患者意愿后給予其吉西他濱治療。除2級骨髓抑制外，患者無其他明顯不良反應，中性粒細胞計數(shù)能在使用重組人粒細胞集落刺激因子后得到迅速恢復。

2.2.3 藥物相互作用警示與建議

患者，男，59歲，2021年1月接受了左上肺楔形切除術，被確診為左上肺腺癌（TxN2M1），基因檢測顯示表皮生長因子受體基因第19外顯子存在缺失突變、間變性淋巴瘤激酶陰性、ROS1陰性，已口服厄洛替尼150 mg/d治療1個周期。患者合并胃食管反流病，口服厄洛替尼治療后惡心、嘔吐、反酸感覺明顯，目前也在口服奧美拉唑20 mg/d治療。此外，因超聲檢查提示右側股總、淺、深靜脈血栓形成，患者接受了經(jīng)皮下肢靜脈取栓術、下肢靜脈球囊擴張術和下腔靜脈濾器置入術的聯(lián)合治療，目前還在口服利伐沙班20 mg/d治療。為咨詢現(xiàn)各治療方案是否存在藥物相互作用，患者至腫瘤藥學門診就診。

厄洛替尼治療常導致消化道出血，嚴重時可導致消化道穿孔，且患者合并胃食管反流病，故應預防性使用質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑抑酸治療[6]。但厄洛替尼的溶解度與pH相關，有研究提示質子泵抑制劑會顯著減少厄洛替尼的吸收，使其血藥濃度下降，影響程度較H2受體拮抗劑更大[7]。據(jù)此，藥師不主張患者同時使用質子泵抑制劑，而是建議改用H2受體拮抗劑抑酸治療，且用藥時間應與口服厄洛替尼時間至少間隔2 h，以減少對厄洛替尼代謝的影響。厄洛替尼主要經(jīng)細胞色素P450（cytochrome P450， CYP）3A4代謝，少量經(jīng)CYP1A2和CYP1A1代謝，其本身還是一個中效CYP3A4抑制劑。利伐沙班同樣經(jīng)CYP3A4代謝，但其對CYP3A4既無抑制也無誘導作用，只有強效CYP3A4抑制劑才可能影響利伐沙班的代謝。因此，厄洛替尼與利伐沙班應無有臨床意義的相互作用。藥師建議腫瘤科醫(yī)師定期評估患者的腫瘤治療效果和凝血功能，密切監(jiān)測其有否出血的臨床表現(xiàn)。

2.2.4 治療藥物監(jiān)測與劑量調整

患者，女，81歲，合并高血壓，2020年12月在外院接受了部分小腸切除術，被確診為（小腸）間質瘤（12 cm×11 cm×7.5 cm），梭形細胞型，核分裂象10個/50 HPF，口服伊馬替尼400 mg/d治療至今?；颊咧髟V納差、水腫（面部、四肢、胸腔積液），為減輕藥品不良反應至腫瘤藥學門診就診。藥師建議加強利尿治療（加用袢利尿劑和/或螺內酯），同時因患者目前在口服奧美沙坦降壓治療，應加強血壓和電解質監(jiān)測。晚期和接受輔助治療的胃腸間質瘤患者的伊馬替尼血藥濃度與骨髓抑制、水腫、嘔吐、乏力等不良反應的發(fā)生密切相關，合并用藥、肝和腎功能、治療依從性也可能影響伊馬替尼的代謝[8]。因此，藥師建議對患者進行伊馬替尼血藥濃度監(jiān)測。患者伊馬替尼血藥峰濃度為5 198 ng/mL，谷濃度為3 093 ng/mL。患者盡管高齡，但肝、腎功能正常，治療依從性也較好，故藥師建議基于伊馬替尼血藥濃度監(jiān)測結果，請腫瘤科醫(yī)師在評估腫瘤治療效果為穩(wěn)定或以上后考慮下調伊馬替尼劑量至300 mg/d，30 d后再復測伊馬替尼血藥濃度。腫瘤科醫(yī)師接受了此建議。2個月后，患者的伊馬替尼血藥峰濃度為1 824 ng/mL，谷濃度為1 269 ng/mL?；颊呒佑美騽┖笏[情況明顯改善，腫瘤治療效果評估為穩(wěn)定。藥師建議對患者維持該伊馬替尼劑量治療，并定期監(jiān)測其伊馬替尼血藥濃度。

在腫瘤藥學門診就診的女性患者數(shù)略多于男性，這可能與女性相對更謹慎、更關注用藥安全有關?；颊叩哪挲g段分布符合腫瘤發(fā)病特點，罹患的腫瘤類型分布也與我國腫瘤譜和我院診療特色基本一致?；颊吆喜⒌淖畛Ｒ娐约膊“ㄋ追Q為“四高”的疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、高脂血癥/冠心病和高尿酸血癥）和肝、腎功能不全?；颊咧饕獊碓从卺t(yī)師的推薦或轉診，但因看到媒體宣傳而自行就診的患者數(shù)高于當初開設門診時的預期。

腫瘤患者以中老年人居多，他們往往合并多種基礎疾?。荒[瘤還會導致各種并發(fā)癥，這也需要進行藥物治療。此外，抗腫瘤藥物治療的不良反應發(fā)生率較高，常須對癥處理。因此，腫瘤患者同時使用5種以上藥物的現(xiàn)象非常普遍，腫瘤藥學門診患者中甚至有1例在同時使用24種藥物。每天使用的藥物品種數(shù)越多，發(fā)生藥物相互作用和藥品不良反應的風險就越高。隨著現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展，學科劃分愈加細致，使得腫瘤患者有時需輾轉多個不同科室門診才能解決自己的藥物治療相關問題。腫瘤患者因年齡和/或腫瘤進展及侵襲導致的肝、腎等臟器功能不全也可能影響藥物的吸收、分布、代謝和排泄，臨床上常需根據(jù)其臟器功能調整其所用藥物的劑量。因此，開設腫瘤藥學門診應是有助于保障腫瘤患者抗腫瘤治療、輔助治療和其他疾病治療的有效性和安全性的。

我院腫瘤藥學門診的就診患者數(shù)低于國內藥學門診的平均水平[9]。究其原因，考慮與我院藥學門診的形式有關。腫瘤患者通常需接受多個周期的藥物治療，需定期來院復診。由醫(yī)師和藥師聯(lián)合坐診的門診可以依托醫(yī)師的坐診來保證有穩(wěn)定的就診患者數(shù)，而獨立的藥學門診（無論是綜合還是?？扑帉W門診）對患者的吸引力相對較差。此外，不收費的藥學服務是不可持續(xù)的，但目前我國收費藥學門診的占比僅約為1/3。一項對藥學門診知曉率、接受度、滿意度、服務需求及建議的調查顯示，患者及其家屬所提最多的建議是希望提供免費的藥學門診服務[10]。因此，“獨立”和“收費”這兩個我院腫瘤藥學門診最大的特點也在客觀上成了限制就診患者數(shù)增加的重要因素。在我院腫瘤藥學門診中，超過4/5的患者僅有1次就診經(jīng)歷。通過與多次就診的患者交流后發(fā)現(xiàn)，主要原因在于：①我院腫瘤藥學門診患者的人均就診時間為45 min。盡管近半數(shù)患者就診時有多項就診目的，但通過藥師耐心、細致的溝通后，絕大多數(shù)患者的藥物治療相關問題可獲解決，加之藥師還會對部分患者進行隨訪，患者認為已無必要再次就診。②藥師沒有開具藥品和檢查、檢驗項目的權限。盡管藥師與患者或其家屬的溝通順暢，患者滿意度較高，但因藥師缺乏相應權限，使得患者不愿再次就診。

今后，我院將通過各種手段來提高腫瘤藥學門診的曝光量和就診量，使其能為更多的腫瘤患者提供藥學服務。此外，國家衛(wèi)生健康委員會等在2020年2月印發(fā)的《關于加強醫(yī)療機構藥事管理促進合理用藥的意見》[11]中指出，在開展互聯(lián)網(wǎng)診療或遠程醫(yī)療服務過程中，要以實體醫(yī)療機構內的藥師為主體，積極提供在線藥學咨詢、指導患者合理用藥、用藥知識宣教等“互聯(lián)網(wǎng)+藥學服務”。開設互聯(lián)網(wǎng)腫瘤藥學門診有可能帶來新的就診患者增量。當然，若藥師在腫瘤藥學門診中具有部分檢查、檢驗項目協(xié)定處方權限，就像部分醫(yī)院抗凝藥學門診藥師可以開具凝血功能檢測項目那樣[12]，也能在一定程度上提高患者的就診意愿。

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