鐘富強 李 戈 畢 晶 白長川

（大連市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，遼寧 大連 116013）

卵巢癌是我國較為常見的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，其晚期易伴發(fā)惡性腹腔積液。該惡性積液有“增長迅速”“反復(fù)出現(xiàn)”的特點，常使患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，甚至出現(xiàn)危及患者生命的情況[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用利尿、腹腔引流及灌注化療等治療，但易引起體液大量丟失，不良反應(yīng)明顯，療效欠佳。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將卵巢癌的惡性腹腔積液歸入“鼓脹”“積聚”等范疇，常采用“內(nèi)外同治”的方法進行治療，效果顯著[2]。我院運用“穴位貼敷艾灸聯(lián)合逐水飲”治療卵巢癌的惡性腹腔積液取得了良好的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取53例于2018年6月至2019年12月在大連市中醫(yī)醫(yī)院收治入院的卵巢癌惡性腹腔積液患者作為觀察研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組（n=28）和對照組（n=25）。對照組年齡35～77歲，平均年齡（63.00±8.00）歲。觀察組年齡34～78歲，平均年齡（64.00±7.90）歲。比較兩組基礎(chǔ)資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。在治療期間，觀察對象可進行全身化療，但腹腔積液引流需停止。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意并批準(zhǔn)，所有研究對象均對本臨床觀察知情同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納排標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有納入病例均經(jīng)病理學(xué)或影像學(xué)診斷為卵巢癌，影像學(xué)檢查提示存在腹腔積液，脫落細胞學(xué)檢查提示為惡性腹腔積液。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)影像學(xué)及脫落細胞學(xué)檢查確診，符合西醫(yī)卵巢癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②年齡：18～80歲。③對治療及療效評價均有良好的依從性。④未行其他相關(guān)藥物的干預(yù)。⑤觀察對象知情、同意，并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有藥物過敏史和（或）過敏體質(zhì)。②既往患有精神類疾病。③心、腦、肺、肝、腎等器官有嚴(yán)重的功能不全。④預(yù)計生存期少于3個月。⑤不滿足化療條件。如樣本病例在選擇時正接受藥物治療，經(jīng)歷洗脫期之后符合納入標(biāo)準(zhǔn)者，不作為排除病例。

1.3 退出標(biāo)準(zhǔn) ①未達到上述納入標(biāo)準(zhǔn)，納入錯誤病例/未按規(guī)定進行干預(yù)措施。②資料不完整，治療療效及安全性無法判定。退出或脫落的病例在按退出/脫落時，其療效仍納入療效判定。

1.4 治療方法 患者入院后進行相關(guān)臨床檢查及藥物治療。對照組給予白長川教授經(jīng)驗方—逐水飲。方藥組成：黨參30 g，陳皮20 g，清半夏10 g，生白術(shù)20 g，茯苓皮20 g，生姜皮20 g，五加皮20 g，地骨皮15 g，桑白皮20 g，木香5 g，大腹皮2 g，桂枝10 g，山藥20 g，制附子5 g，赤白芍各15 g，浙貝20 g，九香蟲10 g，龍葵10g，炙甘草10 g。加減：涎壅盛者加蘇梗、萊菔子；脾氣虛甚者加生黃芪；陰虛甚者加麥冬、生地、五味子；濕重于熱加澤瀉、薏苡仁；熱重于濕加瞿麥、萹蓄；腹脹加萊菔子、厚樸、檳榔；惡心加竹茹；腹痛加延胡索、川楝子；血瘀重加酒大黃、莪術(shù)。用法：每日1劑，早晚飯后溫服。14 d為1個治療療程。觀察組在對照組治療方案基礎(chǔ)上加用穴位貼敷及艾灸治療。貼敷方為白長川教授研發(fā)的貼敷方，組成：生黃芪30 g，桂枝20 g，川椒20 g，龍葵 30 g，甘遂15 g，茯苓20 g，草果20 g，附子15 g，牽牛子15 g，冰片10 g，延胡索10 g，將上述中草藥混合、研末，過篩后用醋調(diào)制成膏劑，裝入3 cm×3 cm大小敷貼中，貼于神闕及雙側(cè)肺俞、脾俞、腎俞、陽陵泉、水分、水道，1次/日，4～6 h/次，共14 d。另外，選用百笑灸點燃后將灸盒置于雙足三里穴，患者感到溫?zé)岵粻C即可，每次治療時長以30 min為宜，2次/日，連續(xù)治療14 d。

1.5 觀察指標(biāo) 療效判定 治療1個療程結(jié)束后，進行最終療效判定。參照1999年版《中醫(yī)內(nèi)科疾病診療常規(guī)》（湖南科學(xué)技術(shù)出版社）[3]制定。①完全緩解：超聲檢查提示腹腔積液消退，患者腹痛和腹脹等癥狀消失，尿量恢復(fù)正常。②部分緩解：超聲檢查提示腹腔積液最大深度縮小≥50%，患者腹痛和腹脹等癥狀減輕，尿量有所增加。③穩(wěn)定：超聲檢查提示腹水最大深度縮?。?0% 或腹水未見變化，患者腹痛和腹脹等癥狀未見改善，尿量未見改善。④進展：超聲檢查提示患者腹水較治療前增加，患者腹痛和腹脹癥狀加重，患者尿量減少。總有效率=[（完全緩解例數(shù)＋部分緩解例數(shù)＋穩(wěn)定例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對觀察組及對照組的數(shù)據(jù)進行比較與分析。

2 結(jié)果

觀察期間兩組均無退出與脫落病例。結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對照組，P＜0.05。見表1。

表1 兩組療效比較[n（%）]

3 討 論

惡性腹腔積液是一種常見的卵巢癌晚期的臨床并發(fā)癥。當(dāng)積液量超過500 mL時，患者常出現(xiàn)腹部膨隆、腹脹、移動性濁音等情況。當(dāng)積液量超過3000 mL時，患者則可出現(xiàn)呼吸困難和下肢水腫等情況[4]。腹腔的產(chǎn)生主要與“惡性腫瘤侵及腹膜”“積液產(chǎn)生-吸收動態(tài)失衡”“血漿膠體滲透壓降低”“水鈉代謝障礙”“內(nèi)分泌功能紊亂”“液體靜脈壓升高”“淋巴回流受阻”“腹膜的血管通透性增強”以及“腹腔內(nèi)臟器破裂”等因素相關(guān)[5]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的常規(guī)治療是在治療原發(fā)病的同時，采用“灌注化療”“穿刺引流”“限制水鈉攝入量”“積極補充白蛋白”“大劑量應(yīng)用利尿劑”等治療方法來控制病情，但不良反應(yīng)較多，療效難以持久。部分患者可因反復(fù)、長期引流，出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂以及腹腔感染，故上述治療方式運用于惡性腫瘤晚期時需格外謹慎。

中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)則惡性腹水歸入“鼓脹”“積聚”等范疇?！端貑枴じ怪姓摗分袆t云：“有病心腹?jié)M，旦食則不能暮食，名為鼓脹。”《靈樞·水脹》中將鼓脹描述為：腹部鼓脹，全身腫大，與膚脹相同，皮膚呈青黃色，腹部呈青筋暴起。《風(fēng)勞臌膈四大證治》則將此病描述為“腹皮脹急而光，內(nèi)空空然如鼓?！逼洳∫蚨酁榍橹居艚Y(jié)、飲食失節(jié)、嗜酒、蟲積，久則傷及肝脾，氣滯血瘀，水濕內(nèi)停，并將其分為氣臌、血臌、水臌、食臌、蟲臌等情況[6]。根據(jù)卵巢癌惡性腹腔積液的病因病機特點，白長川教授將其歸入“水鼓”之類，并認為其病為“水滯”，其核心病機為“水飲”?！督饏T要略》中云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。故老師善用該法以逐水，使三焦氣暢，腑氣得通，消滯而扶正氣，故有“逐水飲”。方中取實脾飲以溫陽健脾，行氣利水；取真武湯以溫脾腎之陽，以利水祛濕；取金匱腎氣丸以溫補腎陽，以化氣行水；取五皮飲以利水消腫；取六君子湯以扶正氣；并有浙貝以散痰結(jié)；九香蟲療脾腎之虧，散膈脘之氣滯；龍葵以散瘀消腫，清熱解毒，以防熱盛傷陰。全方旨在恢復(fù)“脾”“腎”之陽，使水濕得運、能祛。榮劍[7]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，在治療惡性腹腔積液的過程中，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用實脾飲化裁可明顯縮短積液消減時間及住院時間，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。據(jù)吳昊鶴[8]研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)西醫(yī)治療相比，加用實脾飲組能可使腹盆腔積液的患者血中總蛋白、白蛋白等水平得到更有效的提升，進而更有效地減輕相關(guān)臨床癥狀。臧傳龍等[9]報道了運用靶向藥物與真武湯聯(lián)合應(yīng)用治療惡性腫瘤及相關(guān)并發(fā)癥取得了顯著的臨床療效。朱美昌[10]則報道了運用真武湯加味聯(lián)合灌注化療惡性體腔積液總有效率達78%以上。蔡秀江等[11]報道了將真武湯應(yīng)用于宮頸癌、卵巢癌等婦科腫瘤引發(fā)的惡性腹腔積液治療過程中，優(yōu)于傳統(tǒng)的西醫(yī)治療。史同霞和王學(xué)華[12]在報道中指出：現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，金匱腎氣丸可降低人血清中雌二醇（E2）的水平，以及小鼠因化療所致骨髓細胞損傷，并有免疫調(diào)節(jié)作用。寧飛等[13]則在報道中進一步指出，金匱腎氣丸的激素調(diào)節(jié)作用是通過對機體的下丘腦-垂體-性腺軸中的關(guān)鍵基因——鈣調(diào)蛋白基因表達的控制而實現(xiàn)的。這對于卵巢癌的內(nèi)分泌治療、減輕放化療的不良反應(yīng)、免疫治療具有重要意義。黃亞娟和蔣士生[14]總結(jié)研究發(fā)現(xiàn)：五皮飲與其他治療方法聯(lián)合應(yīng)用較單一治療方法可以更明顯減輕局部水腫、積液的程度、緩解患者的不適癥狀、增加24 h尿量、減少相關(guān)利尿劑的口服用量。而孟丹華等[15]在報道中指出：六君子湯可以起到抗腫瘤擴增、抑制腫瘤血管新生，進而促進腫瘤細胞細胞的凋亡，并對機體多種免疫細胞的殺傷作用，從而起到免疫調(diào)節(jié)作用，減少惡性積液的滲出。李莎等[16]報道了九香蟲的提取物能夠誘導(dǎo)腫瘤細胞凋亡，阻斷腫瘤細胞分裂。田瑩等[17]進行的體外研究顯示：九香蟲的水提物可以顯著抑制人體多種惡性腫瘤細胞的增殖。高聚偉等[18]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，龍葵的提取物龍葵堿能夠降低小鼠Treg細胞的表達以及血中IL-2的表達，進而增強CD8+T細胞和NK細胞的殺傷性，從而起到殺滅癌細胞的作用。陳雷等[19]報道了龍葵中的活性成分對多種腫瘤細胞具有殺傷作用，阻斷其進行有效的細胞分裂，誘導(dǎo)其凋亡，抑制其轉(zhuǎn)化，進而提高放化療、靶向藥物治療療效，降低耐藥發(fā)生的概率。詹夢茹等[20]則報道黨參可使人體的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬能力增強，促進淋巴細胞增殖，亦對人體激素水平具有調(diào)節(jié)作用，使肝腎功能得到恢復(fù)。據(jù)程藝等[21]報道，黨參的水煎液及其提取物均可使小鼠的負重游泳時間得到延長，證明了黨參可以提高小鼠對于癌性疲勞的耐受度。據(jù)何華康[22]報道，半夏中的半夏多糖對可以誘導(dǎo)多種人體癌細胞凋亡，并可抑制小鼠的艾氏腹水癌細胞增殖。李哲等[23]報道，半夏多糖可增強單核吞噬細胞吞噬能力，進而起到抗癌作用。董鑫等[24]研究發(fā)現(xiàn)，生半夏的提取物可使絲氨酸蛋白酶的活性被抑制，進而抑制癌細胞的增殖，防止其出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性侵襲，并可使HIF-1α蛋白的表達降低。楊亮等[25]研究發(fā)現(xiàn)，以浙貝為君藥的浙貝黃芩湯可使wip1的表達降低，并可使抑癌基因p53的轉(zhuǎn)錄表達增加，進而使移植于的小鼠腫瘤細胞的復(fù)制得到有效抑制。經(jīng)呂鵬等[26]研究發(fā)現(xiàn)，以浙貝為主藥的復(fù)方浙貝浸膏與化療藥物聯(lián)合應(yīng)用，可以降低MDR1、MRP1等蛋白的表達，進而逆轉(zhuǎn)腫瘤細胞株對化療藥物的耐藥，從而起到協(xié)同治療作用。趙歡等[27]研究發(fā)現(xiàn)，以浙貝為主藥的復(fù)方浙貝顆粒與鉑類藥物聯(lián)合應(yīng)用可明顯減小鼠的腫瘤負荷，并延長其生存期，并逆轉(zhuǎn)耐藥基因的表達。張婷和周紅光[28]報道重用附子、桂枝等溫陽藥物輔助以三黃（黃連、黃芩、黃柏），寒熱并舉，可以有效治療惡性腫瘤，并能緩解腫瘤引發(fā)的寒熱錯雜癥狀。石海波等[29]報道了在大黃附子湯中加大附子的用量可以有效緩解癌癥患者的陽虛癥狀，并可防止便秘的發(fā)生，進而減輕癌痛，有效減少阿片類等藥物的用量。雷丹和劉志勇等[30]在報道中指出附子除對心血管疾病具有良好的治療作用外，其中的生物堿類物質(zhì)可有效阻滯癌細胞的體外增殖、轉(zhuǎn)移，并在動物實驗中證明其可抑制瘤體生長。周長凱等[31]研究發(fā)現(xiàn)以附子為代表的烏頭類中草藥尚有逆轉(zhuǎn)惡性腫瘤耐藥的特性。因水濕內(nèi)停，可知脾胃既虛，則取“外治”之法，以直達病所，振奮正氣[32-33]。故取神闕及雙側(cè)肺俞、脾俞、腎俞、陽陵泉、水分、水道諸穴使經(jīng)脈通利，水濕得祛。貼敷方取生黃芪益氣利水，桂枝溫陽利水，川椒除濕止痛、殺蟲解毒，龍葵通絡(luò)利水，甘遂行經(jīng)隧之水濕，茯苓淡滲利濕，草果利水消腫，附子扶經(jīng)脈之陽，牽牛子瀉水利尿，冰片通諸竅絡(luò)、消腫止痛，延胡索活血定痛。另取雙足三里穴艾灸以健脾益胃，通經(jīng)活絡(luò)，培本固元，升降氣機[34-35]。正如《四總穴歌》中云：“肚腹三里留”。以及《外臺秘要》中云：“……若不灸三里，令人氣上眼閣，以三里下氣”。

綜上所述，穴位貼敷艾灸聯(lián)合逐水飲能有效減少卵巢癌的惡性腹腔積液，改善患者的腹痛、腹脹等癥狀，提高其生活質(zhì)量，值得深入研究及推廣應(yīng)用。