黃鵬飛 謝俊然

（紹興文理學院醫(yī)學院，浙江 紹興 312000）

膈肌作為人體最重要的呼吸肌，在平靜呼吸時，貢獻了肺活量的75%；深呼吸時，一側膈肌移動度下降60%～80%，對應肺活量、第1秒用力呼氣量（FEV1）減少30%～40%[1]。正常情況下，當單側膈肌麻痹（hemidiaphragmatic paralysis，HDP）時，由于對側膈肌和肋間肌的代償作用，患者不會有明顯癥狀。但對于患有支氣管哮喘、COPD等肺部疾病的患者，一旦發(fā)生HDP，即有可能出現(xiàn)明顯呼吸困難、低氧血癥，甚至危及生命。臨床上普遍使用超聲來判定是否發(fā)生HDP，大多將膈肌移動度下降≥75%、膈肌無運動或出現(xiàn)反向運動定義為完全HDP，膈肌移動度下降25%～75%定義為部分HDP。為降低HDP發(fā)生率，同時給肩關節(jié)鏡患者提供滿意的術后鎮(zhèn)痛，除減少局部麻醉藥物濃度和容量外，關鍵在于注射部位遠離膈神經(jīng)，同時盡可能阻滯到支配肩部神經(jīng)，了解膈神經(jīng)的解剖和肩部的神經(jīng)支配是尋求肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯（Interscalene brachial plexus block，ISB）理想替代方案的關鍵。

1 膈神經(jīng)解剖與肩部神經(jīng)支配

膈神經(jīng)主要起源于第4頸神經(jīng)前支，第3、第5頸神經(jīng)前支、頸交感神經(jīng)節(jié)和胸交感神經(jīng)叢也參與其組成，膈神經(jīng)呈單束狀，平均直徑為0.76 mm，兩側的膈神經(jīng)均在前斜角肌表面向肩胛舌骨肌走行，在成人環(huán)狀軟骨水平，膈神經(jīng)與C5神經(jīng)根的距離僅為1.8～2.0 mm，超聲下甚至無法將二者區(qū)分，隨著膈神經(jīng)向下走行，與臂叢間的距離每下行1 cm增加3 mm，在鎖骨上水平二者間距已顯著增加[2]。

肩關節(jié)及其鄰近的韌帶、肌腱和關節(jié)囊接受肩胛下神經(jīng)、腋神經(jīng)、胸外側神經(jīng)以及肩胛上神經(jīng)的感覺神經(jīng)支配，其中胸外側神經(jīng)（臂叢外側束分支）和肩胛下神經(jīng)、腋神經(jīng)（臂叢后束分支）支配肩關節(jié)的前方，肩胛上神經(jīng)（臂叢上干分支）和腋神經(jīng)的小分支支配肩關節(jié)后方，其中肩胛上神經(jīng)提供了肩關節(jié)大約70%的感覺[3]。

2 經(jīng)典的ISB

現(xiàn)有研究表明，當使用的局部麻醉藥物容量≥ 20 mL行ISB時，HDP發(fā)生率高達100%，為此學者們通過減少局部麻醉藥物容量、濃度或將局部麻醉藥物注射在筋膜外來降低HDP發(fā)生率。小容量局部麻醉劑最低的HDP發(fā)生率來自于Stundner等[4]研究，將5 mL 0.75%羅哌卡因注射在C5、C6神經(jīng)根周圍，可將HDP發(fā)生率降低至27%而不影響術后鎮(zhèn)痛質量。在兩項臨床隨機對照試驗（RCT）研究中，Wong等[5]、Thackeray等[6]分別使用0.1%與0.2%羅哌卡因20 mL（HDP發(fā)生率35%∶67%），0.125%與0.25%布比卡因20 mL（HDP發(fā)生率21%∶78%），兩項試驗結果都證實適當降低局部麻醉藥物濃度既不會影響鎮(zhèn)痛效果，又能顯著降低HDP發(fā)生率。2016年，Palhais等[7]比較筋膜內注射（20 mL 0.5%布比卡因注射于C5、C6神經(jīng)根間）和筋膜外注射（局部麻醉藥物注射于神經(jīng)鞘外側4 mm處），筋膜外注射局部麻醉藥物的HDP發(fā)生率顯著降低（21%∶90%），隨后Albrecht等[8]、Ayyanagouda等[9]的研究也得到了類似的結論，最低HDP發(fā)生率為15%。未來可以進一步研究使用小容量、低濃度、筋膜外ISB對肩關節(jié)鏡術后鎮(zhèn)痛效果和HDP發(fā)生率的影響，但鑒于此路徑與膈神經(jīng)的解剖距離，該方案在犧牲鎮(zhèn)痛效果的同時，HDP發(fā)生率仍難降至0。

3 ISB替代方案

3.1 上干阻滯（superior trunk block，STB）STB是在肩胛上神經(jīng)從上干分離之前，將局部麻醉藥物注射在C5、C6神經(jīng)根匯合形成的上干周圍，由于此位置臂叢神經(jīng)已下行一段距離，增加了與膈神經(jīng)的間距，理論上可以降低HDP的風險。2019年，Cros Campoy等[10]的一項尸檢解剖研究中發(fā)現(xiàn)，在上干周圍使用5 mL的染料能使C5、C6神經(jīng)根、肩胛上神經(jīng)、胸外側神經(jīng)染色，而不累及膈神經(jīng)。同年在Anesthesiology發(fā)表了兩項RCT[11-12]研究表明，當使用15 mL 0.5%局部麻醉藥物時，STB能夠提供不亞于ISB的術后鎮(zhèn)痛，完全HDP發(fā)生率分別為4.8%和5.3%。在最近的一項研究中，Kim等[13]使用5 mL 0.5%羅哌卡因行STB，完全HDP發(fā)生率仍然達到了5.7%。雖然STB能顯著降低膈肌麻痹，但在上干水平，膈神經(jīng)與臂叢的距離仍然較近，HDP仍難以避免。

3.2 鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯 在鎖骨上平面，當局部麻醉藥物注射在神經(jīng)叢內時，HDP的發(fā)生率超過60%[14]。在2018年，Aliste等[15]通過將3 mL與17 mL羅哌卡因分別注射在角袋（第一肋骨與鎖骨下動脈交界處）和臂叢后外側，成功將HDP發(fā)生率降低至9%，且提供與ISB相同的術后鎮(zhèn)痛。在Ferré等[16]研究中，使用Aliste同樣的方法注射20 mL羅哌卡因，完全HDP發(fā)生率為42.9%。由于局部麻醉藥物的滲透與擴散，20 mL的容量難以避免膈神經(jīng)。在鎖骨上平面，肩胛上神經(jīng)與臂叢外側的中位距離僅為9 mm[17]，而肩胛上神經(jīng)提供了肩關節(jié)70%的感覺分支，未來可進一步研究通過將小容量（如5～10 mL）局部麻醉藥物注射至角袋和臂叢后外側，能否實現(xiàn)避免HDP的同時提供滿意的術后鎮(zhèn)痛。

3.3 后路肩胛上聯(lián)合腋神經(jīng)阻滯 在大約50%的病例當中，肩胛上神經(jīng)的部分關節(jié)分支在進入肩胛上切跡之前就已從主干分離，導致后路無法完整阻滯肩胛上神經(jīng)，同時后路肩胛上聯(lián)合腋神經(jīng)阻滯也忽略了支配肩部前方的胸外側神經(jīng)和肩胛下神經(jīng)。在2018年，Neuts等[18]團隊將后路肩胛上聯(lián)合腋神經(jīng)阻滯與傳統(tǒng)的ISB作比較，結果也表明在肩關節(jié)鏡手術中，后路肩胛上聯(lián)合腋神經(jīng)阻滯在術后早期疼痛評分更高，阿片類藥物消耗量也更多。Ferré等[19]研究發(fā)現(xiàn)，在后路肩胛上神經(jīng)周圍注射0.375%羅哌卡因10 mL，HDP發(fā)生率僅為2%。由于解剖位置遠離膈神經(jīng)，后路肩胛上聯(lián)合腋神經(jīng)阻滯似乎能夠避免HDP，但無法提供滿意的術后鎮(zhèn)痛。

3.4 前路肩胛上神經(jīng)阻滯 作為近幾年研究最熱門的ISB替代方案，多項臨床RCT[20]均已證實前路肩胛上神經(jīng)能夠提供ISB同等的鎮(zhèn)痛效能，同時也能更好地保留肺功能，但這些研究均未對HDP發(fā)病率進行量化。Ferré等[19]研究表明，在前路肩胛上神經(jīng)周圍注射0.375%羅哌卡因10 mL，完全HDP發(fā)生率為7%。在鎖骨上區(qū)域，肩胛上神經(jīng)從上干神經(jīng)分離后向后外側走行，將小劑量局部麻醉藥物注射在位于肩胛舌骨肌下方的肩胛上神經(jīng)周圍，由于注射點距神經(jīng)叢較近，隨著局部麻醉藥物的擴散，上干也會被阻滯，而肩胛下神經(jīng)、腋神經(jīng)為上干后股的分支，這可能解釋了為何前路肩胛上神經(jīng)阻滯也能夠提供滿意的鎮(zhèn)痛效果。未來可以通過注射小容量局部麻醉藥物（如5 mL）來研究是否在實現(xiàn)避免HDP的同時，也能提供良好的術后 鎮(zhèn)痛。

3.5 肋鎖間隙臂叢神經(jīng)阻滯（costoclavicular brachial plexus block，CCB）CCB的靶點位于鎖骨下窩腋動脈外側的3條神經(jīng)“束”（外側束、內側束和后束），由于3條神經(jīng)集中位于腋動脈外側，局部麻醉藥物能迅速將手臂麻痹。在最近的一項尸檢研究中[24]，通過肋鎖間隙注射20 mL的染色劑，所有的標本均未見膈神經(jīng)染色，同時染料能向上逆行將肩胛上神經(jīng)染色，所以肋鎖間隙被認為是通往鎖骨上區(qū)域的逆行通道，能夠完整地阻滯支配肩部的肩胛上神經(jīng)、腋神經(jīng)、肩胛下神經(jīng)和胸外側神經(jīng)。在兩項RCT研究中，Aliste等[25]團隊研究表明，CCB能夠提供與ISB同等的術后鎮(zhèn)痛效果，同時HDP發(fā)生率為0%，在Sivashanmugam等[26]的研究中HDP發(fā)生率為5%，這兩項研究都使用20 mL局部麻醉藥物，前者更加寬泛地將HDP定義為膈肌不運動或反向運動，后者則定義為膈肌移動度下降≥50%。除對患側手臂運動功能影響較大外，肋鎖臂叢神經(jīng)阻滯可作為ISB理想的替代方案，進一步的研究通過降低局部麻醉藥物濃度或許可以避免這一缺點。

4 總結與展望

在近幾年提出的眾多ISB替代方案中，CCB在提供與ISB同等鎮(zhèn)痛效果的同時保留膈肌的能力最佳，小容量前路肩胛上神經(jīng)阻滯與鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯也有良好的前景，但能否完全避免HDP仍需要進一步高質量臨床研究證實。對于肩關節(jié)鏡手術的術后鎮(zhèn)痛，理想的區(qū)域神經(jīng)阻滯方案應具有良好的鎮(zhèn)痛效果、避免膈肌麻痹、手臂運動功能影響小和神經(jīng)阻滯并發(fā)癥少（霍納綜合征、聲音嘶啞等）等優(yōu)點，未來進一步的臨床研究或許可以通過適當降低CCB局部麻醉藥物濃度、減少前路肩胛上神經(jīng)阻滯局部麻醉藥物容量來達到這一目標。