謝冰鑫 王 娜

（大連市公共衛(wèi)生臨床中心(大連市第六人民醫(yī)院)，遼寧 大連 116000）

肝衰竭實(shí)為一種由多因素所造成的肝臟損害，其不僅能引起肝巨噬細(xì)胞壞死，還會(huì)導(dǎo)致肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞壞死，最終引發(fā)各種臨床綜合征，如肝性腦病、凝血功能障礙等[1]。伴隨當(dāng)今自動(dòng)化分析儀的廣泛應(yīng)用以及生化檢測(cè)技術(shù)的持續(xù)發(fā)展與完善，檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)已經(jīng)成為診斷肝臟疾病的基礎(chǔ)依據(jù)[2]。需要指出的是，此病發(fā)病急，且病情可快速進(jìn)展，預(yù)后非常差。針對(duì)肝衰竭治療后的存活率來(lái)講，其依據(jù)患者病情發(fā)展情況及身體素質(zhì)的不同而存在一定的差異，但從全局層面來(lái)考量，治療總的存活率通常＜30%[3]。當(dāng)前，評(píng)估肝衰竭患者預(yù)后情況已經(jīng)成為臨床研究肝病的重點(diǎn)與熱點(diǎn)。借助臨床指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，對(duì)肝衰竭患者病情轉(zhuǎn)歸的方法進(jìn)行構(gòu)建，對(duì)臨床醫(yī)師更準(zhǔn)確制訂治療方案，促進(jìn)患者生存率提升均有積極的意義與價(jià)值。本文針對(duì)所收治肝衰竭患者，給予肝功能指標(biāo)與免疫球蛋白聯(lián)合檢測(cè)，探討其在診斷及預(yù)后判斷方面所具有的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018年3月至2019年3月收治的肝衰竭患者96例（觀察組），其中，男性70例，女26例，最小年齡18歲，最大年齡75歲，平均為（50.68±10.32）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：與《肝衰竭診治指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)于2012年所修訂）中肝衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[4]；經(jīng)影像學(xué)、生化檢查確診；有完整的臨床、隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤；合并肝癌；重要器官（如肺、腎、心等）病變；血液、免疫、代謝系統(tǒng)疾病。另選取同期健康體檢者68名（對(duì)照組），男性50名，女18名，最小年齡18歲，最大年齡74歲，平均為（50.2±10.3）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下，抽取3 mL靜脈血置于促凝管中，即刻送檢。①測(cè)定血清免疫球蛋白（Ig）。用德國(guó)西門(mén)子公司生產(chǎn)的全自動(dòng)蛋白分析儀（BN-ProSpec型），用免疫散射比濁法進(jìn)行IgA、IgG、IgM水平的測(cè)定。②肝功能生化指標(biāo)。借助德國(guó)西門(mén)子公司生產(chǎn)的全自動(dòng)生化分析儀，用比色法對(duì)γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）等指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定。

1.3 觀察指標(biāo) 本文將GGT、AST、ALT、IgA、IgG、IgM指標(biāo)的參考范圍值當(dāng)作陽(yáng)性參考界值[4]。IgM為0.4～2.3 g/L，IgG為6.94～16.2 g/L，IgA為 0.7～4.0 g/L；如果所得結(jié)果于此范圍之外，那么為陽(yáng)性。ALT、AST、GGT的界值分別為40 U/L、40 U/L、50 U/L；若高于界值，即為陽(yáng)性。如果在院死亡或出院，即為病情轉(zhuǎn)歸的截止點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；借助logistic回歸分析模型，將變量間的干擾因素排除掉，對(duì)患者預(yù)后造成影響的獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)行深入分析。用受試者工作特征曲線(xiàn)（AUC）對(duì)各指標(biāo)單用以及聯(lián)合檢測(cè)在肝衰竭及對(duì)其預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清免疫球蛋白水平對(duì)比 觀察組IgA為（5.62±0.30）g/L，IgM（5.90±0.27）g/L，IgG（18.20±1.12）g/L，對(duì)照組分別為（1.47±0.22）g/L、（1.35±0.34）g/L、（10.72±1.05）g/L。觀察組IgA、IgG、IgM均顯著高于對(duì)照組（t=97.043、95.392、43.232，P＜0.001、＜0.001、＜0.001）。

2.2 兩組肝功能生化指標(biāo)對(duì)比 觀察組ALT、AST、GGT均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組肝功能生化指標(biāo)對(duì)比（U/L，±s）

表1 兩組肝功能生化指標(biāo)對(duì)比（U/L，±s）

2.3 肝衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的logistic回歸分析 將GGT、AST、ALT、IgA、IgG、IgM當(dāng)作自變量，將是否是肝衰竭患者當(dāng)作因變量，開(kāi)展logistic回歸分析，結(jié)果得知，GGT、AST、ALT、IgA、IgG、IgM均為肝衰竭的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表2。而經(jīng)單項(xiàng)與聯(lián)合檢測(cè)在診斷肝衰竭上的ROC曲線(xiàn)分析得知，IgA診斷的AUC為0.838，IgM為0.826，IgG為0.839，ALT為0.842，AST為0.840，GGT為0.843。上述各項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)的AUC最大，即0.905。

表2 肝衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的logistic回歸分析

2.4 肝衰竭患者預(yù)后的多元logistic回歸分析 經(jīng)多元logistic回歸分析得知，GGT、AST、IgA、IgG均為肝衰竭患者治療死亡的典型危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 肝衰竭患者預(yù)后的多元logistic回歸分析

2.5 單用各指標(biāo)及聯(lián)用判斷肝衰竭預(yù)后的ROC曲線(xiàn)分析 通過(guò)圍繞肝衰竭預(yù)后判斷，開(kāi)展ROC回歸分析得知，IgA判斷AUC為0.758，IgM為0.762，IgG為0.770，ALT為0.803，AST為0.791，GGT為0.795；上述各項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)的AUC最大，即0.900。見(jiàn)表4。

表4 各指標(biāo)單用及聯(lián)用對(duì)肝衰竭預(yù)后進(jìn)行判斷的ROC曲線(xiàn)分析

3 討 論

當(dāng)肝細(xì)胞出現(xiàn)大量壞死情況時(shí)，會(huì)引發(fā)肝臟代謝出現(xiàn)異常，從而形成大量的內(nèi)毒素，進(jìn)而對(duì)肝細(xì)胞造成持續(xù)性破壞，使肝臟損傷處于一種惡性循環(huán)狀態(tài)，最終加重肝衰竭[5]。臨床用于診斷肝衰竭的方法較多，但需檢測(cè)多種肝功能指標(biāo)，包含免疫學(xué)檢查、血液學(xué)檢查、生化檢查及微生物學(xué)檢查等。此外，檢查診斷時(shí)間較長(zhǎng)，可能會(huì)使患者病情加重。所以，需迫切尋找操作簡(jiǎn)便，且對(duì)患者影響較小的檢測(cè)方法[6]。

免疫球蛋白實(shí)為一組具有抗體樣結(jié)構(gòu)以及抗體活性的球蛋白，多由漿細(xì)胞生成，且融合到體液、血液中[7]。在血液中，IgG有著最高的水平，是再次免疫應(yīng)答而形成的主要抗體，免疫效應(yīng)突出。對(duì)于IgM來(lái)講，是一種相對(duì)分子質(zhì)量最大的免疫球蛋白，抗原結(jié)合能力突出。IgA來(lái)多分布于血清中，能夠通過(guò)分泌性上皮細(xì)胞，向外分泌液當(dāng)中進(jìn)行分泌，具有良好的局部抗感染作用[8]。需要指出的是，免疫球蛋白已經(jīng)在多種疾病的臨床早期診斷、預(yù)防、監(jiān)測(cè)療效及預(yù)后評(píng)估中得到廣泛應(yīng)用。有報(bào)道指出，血清免疫球蛋白水平的高低，與肝纖維化的發(fā)病機(jī)制緊密相關(guān)[9]。有學(xué)者在診斷肝衰竭時(shí)，對(duì)患者的血清免疫球蛋白進(jìn)行檢測(cè)，從中評(píng)定此指標(biāo)的診斷價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肝衰竭患者的血清IgM、IgG、IgA水平相比健康者，都存在明顯升高情況，且提出通過(guò)檢驗(yàn)血清免疫球蛋白，能夠?yàn)橹委煾嗡ソ咛峁┣袑?shí)依據(jù)[10]。本研究結(jié)果顯示，肝衰竭患者的血清IgM、IgG、IgA水平與對(duì)照組相比均明顯偏高，表明血清免疫球蛋白水平所存在的變化可能與肝衰竭的發(fā)生相關(guān)。經(jīng)logistic回歸分析得知，無(wú)論是血清IgM還是IgG、IgA均為誘發(fā)肝衰竭的重要危險(xiǎn)因素，且IgG在具體的預(yù)測(cè)能力上較IgM、IgA高，提示血清免疫球蛋白水平所呈現(xiàn)出的異常升高狀態(tài)是肝衰竭的重要危險(xiǎn)因素，在診斷肝衰竭方面可能具有重要價(jià)值與意義。

GGT、AST、ALT為評(píng)估肝功能的常用生物標(biāo)志物，能夠?qū)⒏渭?xì)胞損傷情況給準(zhǔn)確反映出來(lái)[11]。AST、ALT實(shí)為現(xiàn)階段比較常用的2項(xiàng)能夠診斷肝衰竭及對(duì)判斷預(yù)后的指標(biāo)，可將肝細(xì)胞的實(shí)際損傷情況反映出來(lái)。GGT參與機(jī)體蛋白質(zhì)、氨基酸的整個(gè)形成過(guò)程中（如分泌、吸收、合成），在其中發(fā)揮著關(guān)鍵作用[12]。有報(bào)道指出，健康人群的血清GGT多由肝臟所分泌，能夠作為對(duì)肝臟疾病進(jìn)行診斷的重要指標(biāo)[13]。GGT被發(fā)現(xiàn)于肝臟以及膽管上皮細(xì)胞中，是診斷肝膽疾病的一種比較敏感的標(biāo)志物，不僅可以將肝細(xì)胞損傷程度準(zhǔn)確反映出來(lái)，還能夠反映出肝內(nèi)毛細(xì)膽管上皮的實(shí)際損傷程度[14]。本文證實(shí)，肝衰竭患者的血清GGT、AST、ALT水平均明顯升高，經(jīng)logistic回歸分析得知，不管是血清GGT、AST，還是ALT，都是誘發(fā)肝衰竭的重要危險(xiǎn)因素，且GGT在具體的預(yù)測(cè)能力上要較AST、ALT高。本文還實(shí)施了ROC曲線(xiàn)分析，結(jié)果得知，無(wú)論是血清GGT、AST、ALT，還是IgM、IgG、IgA，在診斷肝衰竭方面均有重要價(jià)值。聯(lián)合使用上述指標(biāo)診斷肝衰竭的AUC值可達(dá)0.905，較各單項(xiàng)指標(biāo)的AUC值優(yōu)，提示血清免疫球蛋白與肝功能指標(biāo)相聯(lián)合來(lái)診斷肝衰竭，能夠顯著提高診斷價(jià)值。高水平的GGT、AST、ALT會(huì)使疾病與全因死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。有學(xué)者強(qiáng)調(diào)，GGT、AST、ALT水平可對(duì)肝臟疾病的病死率進(jìn)行預(yù)測(cè)[15]。但免疫球蛋白在診斷肝衰竭患者預(yù)后方面，相關(guān)報(bào)卻道較少的。本文通過(guò)實(shí)施logistic回歸分析證實(shí)，不管是血清GGT、AST、ALT升高，還是血清IgM、IgG、IgA升高，都是治療肝衰竭后出現(xiàn)死亡情況的重要危險(xiǎn)因素。但單一使用各項(xiàng)指標(biāo)時(shí)，在評(píng)估預(yù)后上都有比較高的價(jià)值，但效果有限，而將上述指標(biāo)相聯(lián)合評(píng)估肝衰竭預(yù)后的AUC值達(dá)0.900，較單性指標(biāo)使用時(shí)的預(yù)測(cè)價(jià)值高，表明血清免疫球蛋白與肝功能指標(biāo)相結(jié)合來(lái)評(píng)估肝衰竭患者預(yù)后，預(yù)測(cè)價(jià)值高。

綜上所述，血清GGT、AST、ALT及IgM、IgG、IgA水平升高實(shí)為發(fā)生肝衰竭的重要誘因，同時(shí)還是其預(yù)后差的危險(xiǎn)因素，將肝功能指標(biāo)與免疫球蛋白相聯(lián)合有助于此病診斷，且還能準(zhǔn)確判斷預(yù)后。