彭杏花

（沈陽美德因婦兒醫(yī)院有限公司，遼寧 沈陽 110000）

前置胎盤為女性妊娠期常見并發(fā)癥之一，易造成產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血，對母嬰危害較大[1]。臨床根據(jù)胎盤前置位置將其分為完全性前置胎盤、邊緣性前置胎盤、部分性前置胎盤3類，患者多見于陰道無痛性反復(fù)流血，且量逐漸增多[2]。針對前置胎盤目前主要應(yīng)對方案為剖宮產(chǎn)，以確保母嬰健康，剖宮產(chǎn)本身具有較大創(chuàng)傷性，易出現(xiàn)產(chǎn)后出血癥狀，對于產(chǎn)婦產(chǎn)后康復(fù)極為不利。目前關(guān)于前置胎盤產(chǎn)后出血的原因分析為可能與子宮收縮無力、宮內(nèi)出現(xiàn)感染、胎盤的面積過大、剖宮史及妊娠次數(shù)大于2次者、凝血功能障礙等因素有關(guān)，而在臨床前置胎盤產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)術(shù)中如何確保產(chǎn)婦產(chǎn)后出血得到有效控制是提高臨床治療效果，保障產(chǎn)婦生命安全的關(guān)鍵。近年來二胎政策開放，臨床產(chǎn)婦增加，前置胎盤發(fā)生率顯著上升，相關(guān)治療逐漸受到重視[3]。目前在前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的治療中，前列素氨丁三醇注射液與宮腔填紗均為常用治療方法，臨床應(yīng)用中已取得一定效果，本文為觀察將此兩種常用治療方法聯(lián)合應(yīng)用的臨床效果，選取我院88例患者完成對比研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自我院2016年5月至2018年3月接納的前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血產(chǎn)婦中抽取88例入組，納入標準：①符合前置胎盤診斷。②單胎妊娠。③無凝血功能異常、免疫功能異常。④知情本次手術(shù)方案同意加入。⑤無心、肝、腎等器質(zhì)性疾病。⑥依從性良好，無嚴重精神分裂癥、焦慮癥、抑郁癥。排除標準：①于核查階段發(fā)現(xiàn)資料不詳。②剖宮產(chǎn)術(shù)后轉(zhuǎn)院。③患全身感染者。④收縮壓≥140 mm Hg。⑤空腹血糖≥7.1 mmol/L。依照兩組入院順序進行分組，前44例產(chǎn)婦入聯(lián)合治療組，后44例產(chǎn)婦入?yún)⒄战M，參照組年齡22～33歲，平均年齡（26.39±3.87）歲，平均孕周（39.86±0.31）周，其中初產(chǎn)婦26例，經(jīng)產(chǎn)婦18例，分型：完全性前置胎盤16例、邊緣性前置胎盤15例、部分性前置胎盤13例，聯(lián)合治療組年齡23～34歲，平均年齡（26.46±3.91）歲，平均孕周（39.80±0.34）周，其中初產(chǎn)婦27例，經(jīng)產(chǎn)婦17例，分型：完全性前置胎盤15例、邊緣性前置胎盤14例、部分性前置胎盤15例，組間年齡、孕周等一般資料對比無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），本院倫理委員會分析此次研究價值及研究風(fēng)險后批準研究開展。

1.2 方法 參照組于新生兒出生后對產(chǎn)婦壓迫止血，并在新生兒娩出后靜脈滴注縮宮素，生產(chǎn)廠家：上海第一生化藥業(yè)有限公司，國藥準字：H31020862，20 U/次，此外給予產(chǎn)婦宮腔填紗，詳細操作為：以宮底宮角處開始，對產(chǎn)婦子宮下段、切口上緣及以上部位完成填塞，后續(xù)逐次對其子宮下段、切口上緣完成填塞，確定其出血情況停止后對子宮進行縫合。聯(lián)合治療組在參照組治療基礎(chǔ)之上給予產(chǎn)婦卡前列素氨丁三醇注射液，生產(chǎn)廠家：Pharmacia &Upjohn Company，國藥準字：H20120388，待新生兒出生后在其子宮壁注射250 μg卡前列素氨丁三醇注射液，2次/日。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效判定標準 ①顯效：給予止血處理后15 min內(nèi)產(chǎn)婦出血量顯著減少（減少量≥80%），宮縮情況明顯。②有效：給予止血處理后30 min內(nèi)產(chǎn)婦出血量顯著減少（減少量≥50%），宮縮情況明顯。③無效：給予止血處理后30 min內(nèi)出血量無明顯減少（減少量＜50%），宮縮情況不明顯。治療有效率=（總例數(shù)-無效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 記錄兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h、12 h、24 h出血量，住院時間、收縮壓、舒張壓、血氧飽和度、住院時間、惡露持續(xù)時間及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。其中不良反應(yīng)包括：胸悶、惡心嘔吐、感染、寒戰(zhàn)。

1.3.3 對比兩組產(chǎn)婦對護理滿意度評價情況，采用本院自制護理滿意度調(diào)查表進行評定，總分100分，按非常滿意（100～90分）、滿意（89～70分）、不滿意（69分及以下）3個等級分值越高，表明患者滿意度越好?？傮w滿意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS 23.0軟件處理數(shù)據(jù)，（±s）表示計量資料，組間行t檢驗，%表示計數(shù)資料，組間行χ2檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 聯(lián)合治療組與參照組臨床療效對比 聯(lián)合治療組治療有效率顯著高于參照組（P＜0.05）。見表1。

表1 聯(lián)合治療組與參照組臨床療效對比[n（%）]

2.2 聯(lián)合治療組與參照組產(chǎn)后2 h、12 h、24 h出血量對比 聯(lián)合治療組2 h、12 h、24 h出血量分別為（117.69±20.71）mL、（200.31±43.21）mL、（306.39±40.52）mL，參照組2 h、12 h、24 h出血量分別為（119.63±21.21）mL、（263.41±48.93）mL、（396.41±50.63）mL，對比可知兩組產(chǎn)后2 h出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.434，P=0.665），聯(lián)合治療組產(chǎn)后12 h、24 h出血量顯著低于參照組（t=36.896，P=0.001；t=9.208，P=0.001）。

2.3 聯(lián)合治療組與參照組治療后收縮壓、舒張壓對比 參照組完治療后收縮壓、舒張壓、血氧飽和度分別為（120.63±6.97）mm Hg、（84.96±5.21）mm Hg、（94.36±3.14）%，聯(lián)合治療組完治療后收縮壓、舒張壓、血氧飽和度分別為（109.52±8.69）mm Hg、（76.97±6.39）mm Hg、（98.16±0.25）%，對比可知聯(lián)合治療組治療后收縮壓、舒張壓顯著更低（t=6.616，P=0.001；t=6.428，P=0.001），血氧飽和度顯著更高（t=8.002，P=0.001）。

2.4 聯(lián)合治療組與參照組惡露持續(xù)時間、住院時間對比 聯(lián)合治療組惡露持續(xù)時間、住院時間分別為（13.97±2.63）h、（8.69±1.29）d，參照組惡露持續(xù)時間、住院時間分別為（20.87±3.41）h、（12.54±1.41）d，聯(lián)合治療組惡露持續(xù)時間、住院時間顯著短于參照組（t=11.956，P=0.001；t=13.363，P=0.001）。

2.5 聯(lián)合治療組與參照組不良反應(yīng)率對比 聯(lián)合治療組發(fā)生胸悶2例、惡心嘔吐3例、感染1例、寒戰(zhàn)4例，總體不良反應(yīng)率22.73%，參照組發(fā)生胸悶2例、惡心嘔吐4例、感染2例、寒戰(zhàn)6例，總體不良反應(yīng)率31.82%。聯(lián)合治療組不良反應(yīng)率與參照組對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.083，P=0.149）

2.6 聯(lián)合治療組與參照組滿意度評價對比 聯(lián)合治療組非常滿意26例（59.09%）、滿意16例（36.36%）、不滿意2例（4.55%）；參照組非常滿意17例（38.64%）、滿意19例（43.18%）、不滿意 8例（18.18%）。聯(lián)合治療組總體滿意度明顯高于參照組（χ2=9.221，P=0.002）。

3 討 論

流行病學(xué)統(tǒng)計顯示，前置胎盤為妊娠晚期產(chǎn)婦及圍生兒夭折的主要原因之一，其發(fā)病率可在0.28%～1.5%[4]。關(guān)于前置胎盤的形成與患者產(chǎn)婦刮宮史、胎兒過大、剖宮產(chǎn)史等有密切關(guān)聯(lián)，不過具體預(yù)防方案尚無重大進展，臨床依然有大量前置胎盤產(chǎn)婦[5]。鑒于本病的高危害性，臨床建議以剖宮產(chǎn)完成分娩確保母嬰安全，但由于產(chǎn)婦胎盤附著于子宮下段，其肌纖維組織較正常產(chǎn)婦更薄，收縮能力也更弱，胎盤難以完全剝離同時難以將胎盤剝離面開放血竇進行有效閉合，也易導(dǎo)致產(chǎn)后出血[6]。

針對前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)后出血問題，當(dāng)前主流應(yīng)對措施包括：向產(chǎn)婦宮腔內(nèi)塞紗條、實施子宮動脈結(jié)扎術(shù)、子宮縫合術(shù)等，若多種方法均無效則考慮實施子宮切除。其中宮腔填紗止血是目前針對剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的最常用治療方法[7]。宮腔填紗主要使用材料為無菌紗布，取材簡便，使用范圍廣，成本較低，將紗條逐次填塞入產(chǎn)婦子宮后給予子宮壁一定壓力，促使宮壁壓力感受器受到刺激進行宮縮，且填充的紗條可對胎盤剝落面形成一定壓迫，對產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血情況進行有效控制[8]。不過，部分研究指出該治療方案與子宮的復(fù)舊生理不契合，有部分隱匿性出血無法有效控制，且可能出現(xiàn)感染，單一應(yīng)用于前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)后出血產(chǎn)婦的治療中效果有限[9]。分析其原因主要是因為宮腔填塞需要一定的時間，若產(chǎn)婦繼續(xù)出血，可能會耽誤搶救時機，導(dǎo)致不良后果。術(shù)中若填塞、縫合不當(dāng)，還會導(dǎo)致術(shù)后紗布條取出困難。另外，紗條反復(fù)進出極易致宮腔感染，隱匿性出血及遲發(fā)性出血等并發(fā)癥。再加上剖宮產(chǎn)技術(shù)的提高和各種促宮縮、止血藥物的使用，該技術(shù)在臨床中的應(yīng)用也就漸漸少了。卡前列素氨丁三醇注射液為常用促宮縮藥物，其可促進細胞內(nèi)Ca2+增高，增強對于腺苷酸環(huán)化酶的抑制效果，促使肌質(zhì)間網(wǎng)膜蛋白磷酸化降低，肌原纖維收縮，進一步促使子宮平滑肌收縮，一方面達到促宮縮目的，另一方面達到止血效果。臨床應(yīng)用中卡前列素氨丁三醇注射液的臨床療效已取得廣泛認可，其中吳明智[10]的研究報道宮腔填紗聯(lián)合卡前列素氨丁三醇注射液的治療效果中，該研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后出血量、止血時間及止血成功率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示宮腔填紗聯(lián)合卡前列素氨丁三醇注射液治療對促進產(chǎn)婦康復(fù)有積極意義。本次將卡前列素氨丁三醇注射液與宮腔填紗聯(lián)合用于前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)后出血產(chǎn)婦的治療中，總體取得滿意效果，結(jié)果顯示聯(lián)合治療組患者治療有效率更高，術(shù)后12 h、24 h出血量更少，收縮壓、舒張壓顯著更低，血氧飽和度顯著更高，惡露持續(xù)時間及住院時間顯著更短（P＜0.05）。因為宮腔紗布條填塞作為一種老式、較簡單的止血技術(shù)，雖有一定止血效果，但也存在隱蔽出血點，導(dǎo)致止血效果不佳。聯(lián)合卡前列素氨丁三醇注射液，能在很大程度上控制產(chǎn)后出血，避免宮腔紗布條填塞存在的問題，降低感染率。同時該藥品能在止血的同時改善子宮內(nèi)膜供血，安全性、有效性高。

綜上所述，在前置胎盤剖宮產(chǎn)出血產(chǎn)婦治療中給予卡前列素氨丁三醇注射液與宮腔填紗療效確切，可積極推廣。