孟令萃 葉思婷 周 婷 喬 妙 張建興

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科，廣東 廣州 510120）

心血管疾病是人類致病致殘的主要原因，而中老年人為主要發(fā)病群體[1]，血脂異常是導(dǎo)致動脈硬化的重要危險因素，對心腦血管疾病的產(chǎn)生有著重大影響。動脈功能和結(jié)構(gòu)改變是心血管疾病的共同病理基礎(chǔ)和主要發(fā)病原因，動脈生理彈性改變早于血管壁結(jié)構(gòu)的改變，在未引起明顯臨床癥狀時即已發(fā)生[2]，所以對動脈彈性變化進行早期檢測具有重要的臨床指導(dǎo)作用。極速脈搏波技術(shù)（ultrafast pulse wave velocity，ufPWV）[3]是一種在二維超聲基礎(chǔ)上評價頸動脈彈性功能的新技術(shù)，通過測定局部血管收縮早期和收縮末期的脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV-BS、PWV-ES），反映動脈壁局部的彈性功能。本研究通過測定中老年高脂血癥患者頸動脈彈性值（PWV）、頸動脈內(nèi)-中膜厚度（IMT）及血脂指標(biāo)定量評價ufPWV技術(shù)在動脈硬化進程中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6～12月我院同一時期體檢中心接受健康體檢患者共95例，男30例，女65例，年齡45～69歲，平均年齡（58.21±6.69）歲。血脂增高者納入高血脂組，血脂正常者納入正常組。高血脂組 45例，血脂正常組50例。本研究通過我院倫理委員會審查批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。高血脂癥組納入標(biāo)準(zhǔn)為：即TC≥5.2 mmol/L，TG≥1.7 mmol/L，LDL≥3.4 mmol/L，HDL＜1.0 mmol/L，至少有一項指標(biāo)增高[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸動脈超聲檢查有斑塊者。②患有高血壓、心力衰竭、既往曾確診為心腦血管疾病者。③甲狀腺疾病、貧血疾病、糖尿病、慢性肝病、腎臟疾病、代謝性疾病或自身免疫性疾病等。④長期吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣。⑤未能成功檢測PWV值。

1.2 方法 采用法國Supersonic Imagine公司AixPlorer的彩色多普勒超聲診斷儀，使用4～15 MHz線陣探頭，型號為SL10-2，設(shè)定內(nèi)置頸動脈PWV檢查條件。囑患者保持靜息仰臥位，充分顯露頸部，將頭稍偏向?qū)?cè)，選取頸動脈遠端距離頸動脈球約2 cm平直段測量IMT值，并在內(nèi)-中膜顯示清晰處啟動PWV模式，在數(shù)據(jù)采集期間（2 s）保持患者平靜呼吸或屏氣，使操作者探頭穩(wěn)定，系統(tǒng)自動計算頸動脈收縮期起始時脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV at the beginning of systole，PWV-BS）及與收縮期結(jié)束時脈搏波傳導(dǎo)速度（end of systole，PWV-ES）及標(biāo)準(zhǔn)差△±值（圖1），其△±值應(yīng)小于PWVBS及PWVES值的20%。同側(cè)頸總動脈重復(fù)測量3次PWV-BS、PWV-ES值并取平均值作為最終值。

圖1 ufPWV數(shù)據(jù)采集和PWVBS、PWVES生成界面圖

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0分析軟件進行統(tǒng)計分析。對計量資料進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，正態(tài)性資料采用t檢驗，非正態(tài)性資料采用Mann-Whitney檢驗；經(jīng)方差齊性檢驗后組間比較采用Student'st檢驗。對計數(shù)資料采用χ2檢驗。多因素的相關(guān)性分析采用多元線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高血脂組及對照組一般資料和實驗室比較 高血脂組45例，其中男14例，女31例，年齡45～69歲，平均年齡（59.38±6.58）歲，記錄左右血管90支，IMT厚度0.6～1.3 mm，平均厚度（0.97±0.18）mm。血脂正常組50例，其中男16例，女34例，年齡45～69歲，平均年齡（57.16±6.58）歲，記錄左右血管共100支，IMT厚約0.5～1.3 mm，平均厚度（0.80±0.20）mm。高血脂組年齡、IMT、TC、TG、LDL、HDL高于正常對照組（P＜0.01），而性別男/女比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料和實驗室比較

2.2 高血脂組及對照組頸動脈PWVBS、PWVES比較 高血脂組頸動脈PWVBS、PWVES值均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 血脂正常組和高血脂組PWV比較（±s）

表2 血脂正常組和高血脂組PWV比較（±s）

2.3 高血脂患者中不同I M T 水平的P W V B S、PWVES 比較高血脂組中IMT正常血管共有36支，IMT增厚血管共有54支。IMT增厚血管頸動脈PWVBS及PWVES均高于IMT正常血管（P＜0.05）。見表3。

表3 高血脂IMT正常及IMT增厚PWV比較（±s）

表3 高血脂IMT正常及IMT增厚PWV比較（±s）

2.4 頸動脈PWVBS、PWVES的影響因素多元線性回歸分析 以年齡、IMT、TG、TC、LDL、HDL為自變量，以PWVBS、PWVES為因變量，對所有病例分別進行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，PWV-BS的影響因素為IMT、TC、LDL，而PWV-ES的影響因素為年齡與LDL，因此PWVBS與PWVES的共同獨立影響因素均為LDL。見表4。而高血脂組患者中，PWVBS的影響因素為TC、HDL，PWV-ES的影響因素為TG、TC、LDL、HDL，高血脂組PWVBS與PWVES的共同影響因素均為TC與HDL。見表5。

表4 所有病例PWVBS、PWVES影響因素多元線性回歸分析

表5 高血脂組PWVBS、PWVES影響因素多元線性回歸分析

3 討 論

動脈粥樣硬化（AS）是影響心血管發(fā)病率和病死率的獨立風(fēng)險因素[5]，早期改變?yōu)檠鞯募羟袎毫?dǎo)致血管壁受損，從而血管彈性減低，隨著脂質(zhì)積累、血管炎癥、新內(nèi)膜形成、巨噬細胞凋亡等病理改變，進而管壁增厚至斑塊形成，最終管腔狹窄閉塞引起嚴重的臨床癥狀，發(fā)展呈動態(tài)漸進性變化[5-6]，因此早期進行亞臨床動脈粥樣硬化的診斷及臨床干預(yù)有重要意義。AS是一個全身動脈系統(tǒng)性的病理過程，因此頸動脈的硬化程度檢測已成為反映全身血管硬化程度的一個重要窗口[7]。通過二維超聲測量頸動脈IMT是否增厚及是否形成斑塊已成為目前臨床上主要用于評價動脈硬化的方法。但IMT反映的是頸動脈二維厚度的改變，在動脈硬化發(fā)展進程中，動脈管壁彈性的改變早于結(jié)構(gòu)變化，因此有必要在更早期對動脈硬化進程進行監(jiān)測。

極速脈搏波技術(shù)是一種新型無創(chuàng)檢測血管彈性的技術(shù)，是通過記錄頸動脈壁的微細運動速度和方向（2000幀/s，2 s進行數(shù)據(jù)采集，3 s進行計算），測量收縮期開始（即頸動脈管徑增大最快時間）PWV-BS值和收縮期結(jié)束（即頸動脈管徑減小最快時間）PWV-ES值[8]。目前已有許多研究證實，ufPWV在評估頸動脈彈性上具有較好的重復(fù)性及穩(wěn)定性，是早期動脈粥樣硬化的定量預(yù)測指標(biāo)[9]，可作為評估亞臨床動脈粥樣硬化程度，并幫助患者進行早期風(fēng)險干預(yù)的重要檢測方法[10]。

AS的多種機制與血脂異常有明顯相關(guān)性。有研究表明，血脂代謝異常時，脂肪組織內(nèi)大量巨噬細胞浸潤[11]，而巨噬細胞是炎性反應(yīng)的主要動態(tài)因素，同時由于代謝相關(guān)的血脂異常導(dǎo)致內(nèi)皮細胞激活產(chǎn)生多種黏附分子和趨化因子，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞相關(guān)炎性反應(yīng)惡性循環(huán)[12]，由于內(nèi)皮細胞吸收并代謝低密度脂蛋白（LDL），當(dāng)細胞內(nèi)膽固醇（TC）超載時，產(chǎn)生的膽固醇晶體沉積在基底外側(cè)，損害內(nèi)皮功能，繼而導(dǎo)致血管彈性的改變[13]，同時膽固醇-脂蛋白殘留物使內(nèi)皮一氧化氮合酶失活，影響動脈血管的收縮[14]，進一步促進動脈硬化發(fā)展。因此，當(dāng)血脂發(fā)生代謝異常時，血管壁彈性下降，血管發(fā)生動脈硬化可能性增加。

本研究中，所有病例均除去高血壓、吸煙、糖尿病、心腦血管等可能影響血管彈性的高危因素，通過本研究證實高脂血癥組的PWV-BS及PWV-ES值均高于正常對照組（P＜0.05），表明血脂異常與頸動脈粥樣硬化具有高度相關(guān)性，通過多元線性回歸分析，IMT、TC、LDL是PWV-BS的影響因素，而PWV-ES的影響因素為年齡與LDL，其中LDL是動脈彈性增加的獨立危險因素。高血脂組患者中IMT、TC、LDL與PWV-BS存在正相關(guān)性，TG、TC、LDL、HDL與PWV-ES存在正相關(guān)性。有研究發(fā)現(xiàn)[9]，與PWV-BS相比，PWV-ES能更好的估測動脈硬化程度，因為PWVES是測量收縮末期PWV值，所以代表收縮期的動脈彈性水平，對年齡和其他代謝性相關(guān)疾病引起的動脈硬化變化更有效、更敏感，因此隨著血脂的代謝異常，尤其是LDL水平的升高，導(dǎo)致動脈收縮期彈性水平相應(yīng)下降明顯，突出了年齡及LDL水平在動脈硬化早期關(guān)鍵作用。

IMT厚度已被公認為是反映早期動脈硬化的可靠指標(biāo)。隨著動脈壁中間層彈性網(wǎng)絡(luò)的斷裂和喪失，損壞的彈性結(jié)構(gòu)不能通過合成新的彈性蛋白得到充分修復(fù)，隨著內(nèi)側(cè)彈性纖維破裂和纖維斑塊的形成，膠原蛋白逐漸積累，最終導(dǎo)致動脈硬化和內(nèi)膜中層增厚[15]。IMT增厚的發(fā)生表明血管已經(jīng)發(fā)生結(jié)構(gòu)上的改變，在動脈硬化進程中已經(jīng)由最早期的生理性的改變發(fā)展為器質(zhì)性變化。本研究表明，在高脂血癥人群中，隨著IMT的增厚，PWV-BS、PWV-ES值也隨之升高，反映了動脈動態(tài)的病理生理基礎(chǔ)，IMT正常組與增厚組的PWV值存在組間差異（P＜0.05），表明ufPWV技術(shù)可在早于IMT值改變前量化早期動脈硬化程度，因此IMT和ufPWV技術(shù)聯(lián)合使用能更精準(zhǔn)的評估動脈硬化程度，能從無創(chuàng)的形態(tài)學(xué)方面反應(yīng)動脈硬化情況，為臨床提供更多診斷依據(jù)。

本研究尚存在一定局限性：①納入觀察人數(shù)較小，統(tǒng)計結(jié)果與實際人群大樣本情況可能存在一定差異。②納入觀察指標(biāo)較少，未能將血壓、血糖、吸煙等可能影響血管彈性指標(biāo)納入，尤其因為將吸煙人群排除，導(dǎo)致男性病例較女性病例少，因此未對性別進行風(fēng)險分層分析。③未能對納入人群進行長期有效的動態(tài)隨訪觀察，有些影響AS的因素，可能在較長的動態(tài)時間內(nèi)才能體現(xiàn)，今后將會在納入人群中進行動態(tài)隨訪并對可能出現(xiàn)影響動脈硬化的危險因素進行風(fēng)險評估。④ufPWV技術(shù)在全球范圍內(nèi)仍屬于新型技術(shù)，頸動脈PWV-BS、PWV-ES值尚缺乏國際及國內(nèi)公認的正常參考范圍。

綜上所述，ufPWV技術(shù)可以檢測局部頸動脈血管壁的彈性情況，是一種早期診斷AS程度的有效新方法，頸動脈彈性減低預(yù)示著血脂異常人群尤其是AS的可能性增加。對于中老年高血脂人群，在IMT正常或增厚未形成斑塊時，PWV-BS、PWV-ES值可定量評估其血管彈性，從而對相關(guān)人群進行AS風(fēng)險分層管理，為該類人群早期臨床干預(yù)提供了一種新的診斷方法。