梁潤容 吳小麥 梁小源 馮銀艷

【摘要】 目的：探討自由體位分娩模式對持續(xù)性枕橫位產(chǎn)婦分娩結局及新生兒的影響。方法：選取2020年4月-2021年3月在江門市婦幼保健院經(jīng)陰道分娩的200例枕橫位產(chǎn)婦為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組（n=100）和觀察組（n=100）。對照組產(chǎn)婦采用產(chǎn)科常規(guī)管理方式分娩，觀察組根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)程實際情況實施自由體位分娩模式。比較兩組分娩結局、產(chǎn)程時間以及不良母嬰結局的發(fā)生情況，并采用Kolcaba的舒適狀況量表（GCQ）評估兩組產(chǎn)程舒適度。結果：觀察組陰道自然分娩率71.0%高于對照組的53.0%，中轉剖宮產(chǎn)率7.0%低于對照組的22.0%，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組第一產(chǎn)程時間為（10.05±0.92） h、第二產(chǎn)程時間為（0.79±0.26） h以及總產(chǎn)程時間為（10.87±1.04） h，分別短于對照組的（11.56±1.34） h、（1.31±0.49） h以及（12.94±1.28） h，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組產(chǎn)程舒適度評分為（77.68±9.25）分，高于對照組的（62.49±7.37）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、會陰損傷、會陰側切的發(fā)生率分別為1.0%、42.0%及13.0%，分別低于對照組的7.0%、57.0%及29.0%，且娩出新生兒輕度窒息發(fā)生率6.0%低于對照組的15.0%，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：對持續(xù)性枕橫位產(chǎn)婦實施自由體位分娩模式有利于促進自然分娩，縮短產(chǎn)程時間，減少不良母嬰結局的發(fā)生。

【關鍵詞】 自由體位 分娩 持續(xù)性枕橫位 產(chǎn)婦 新生兒窒息

The Effect of Free Position Delivery Mode on Delivery Outcome and Newborn of Puerpera with Persistent Occipito Transverse Position/LIANG Runrong， WU Xiaomai， LIANG Xiaoyuan， FENG Yinyan. //Medical Innovation of China， 2022， 19（06）： -175

[Abstract] Objective： To explore the effect of free position delivery mode on delivery outcome and newborn of puerpera with persistent occipito transverse position. Method： A total of 200 cases of occipital transverse puerpera in Jiangmen Maternal and Child Health Hospital from April 2020 to March 2021 were selected as the research objects， they were divided into control group （n=100） and observation group （n=100） according to the random number table method. The control group was given routine obstetric management， while the observation group was given free position delivery mode according to the actual situation of labor process. The delivery outcomes， labor duration and adverse maternal and infant outcomes were compared between the two groups， and the comfort degree of the two groups was evaluated by GCQ. Result： The vaginal natural delivery rate of the observation group was 71.0%， higher than 53.0% of the control group， and the rate of conversion to cesarean section was 7.0%， lower than 22.0% of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The time of the first stage of labor was （10.05±0.92） h， the second stage of labor was （0.79±0.26） h and the total stage of labor was （10.87±1.04） h

in the observation group， which were shorter than （11.56±1.34）， （1.31±0.49） and （12.94±1.28） h in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The score of labor comfort in the observation group was （77.68±9.25）， which was higher than （62.49±7.37） in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of postpartum hemorrhage， perineal injury and lateral episiotomy in the observation group were 1.0%， 42.0% and 13.0% respectively， which were lower than 7.0%， 57.0% and 29.0% in the control group， and the incidence of mild asphyxia of newborns was 6.0% lower than 15.0% in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The implementation of free position delivery mode for puerpera with persistent occipital transverse position is conducive to promoting natural delivery， shortening the labor process time and reducing the occurrence of adverse maternal and infant outcomes.gzslib202204031133

[Key words] Free position Delivery Persistent occipital transverse position Puerpera Neonatal asphyxia

First-authors address： Jiangmen Maternal and Child Health Hospital， Guangdong Province， Jiangmen 529000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.06.039

分娩成功率與產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒大小、胎頭位置以及產(chǎn)婦心理狀態(tài)密切相關，在胎兒下降過程中確保胎頭順利內(nèi)旋轉，順應產(chǎn)婦骨盆各平面形態(tài)特征，對促進順利分娩、保障母嬰安全至關重要[1-2]。但在實際臨床工作中，因胎頭位置異常導致的難產(chǎn)時有發(fā)生，其中以枕橫位最為常見。有學者指出，當胎頭位置處于枕橫位時，在常規(guī)仰臥位下胎兒枕骨難以通過內(nèi)旋轉轉至母體骨盆前方，影響分娩結局[3]。另外，產(chǎn)婦長時間呈仰臥位不符合生理體位，不僅容易導致腹部大血管受壓，降低胎盤、子宮血供情況，而且產(chǎn)婦盆骨比較狹窄，增加了胎頭下降阻力[4]。近年來，根據(jù)胎頭位置、產(chǎn)婦舒適度、產(chǎn)婦喜好采取側臥位、站位、半臥位、蹲位、跪位等自由體位分娩方式獲得了助產(chǎn)士和產(chǎn)婦的廣泛認可[5-6]。研究顯示，自由體位分娩對枕后位和枕橫位產(chǎn)婦具有顯著的效果，有利于縮短產(chǎn)程時間，促進自然分娩率，降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生風險[7]。本研究選取2020年4月-2021年3月在江門市婦幼保健院經(jīng)陰道分娩的200例枕橫位產(chǎn)婦為研究對象，探討自由體位分娩方式的實際效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年4月-2021年3月在本院經(jīng)陰道分娩的200例枕橫位產(chǎn)婦為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組（n=100）和觀察組（n=100）。納入標準：（1）均在本院進行陰道試產(chǎn);（2）年齡為20～40歲;（3）單胎、足月妊娠，孕周37～41+6周;（4）經(jīng)陰道指檢確定胎頭位置處于枕橫位;（5）產(chǎn)婦骨盆內(nèi)測量正常;（6）臨床資料齊全;（7）患者和家屬依從性高，無強烈抵抗情緒;（8）對分娩方式知情。排除標準：（1）存在溝通、理解障礙的產(chǎn)婦;（2）患有肝臟、腎臟、心臟、血液等嚴重疾病者;（3）合并妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病者。本研究在本院倫理委員會的批準和支持下開展?；颊呋蚱浼覍僮栽负炇鹬橥鈺?。

1.2 方法 對照組產(chǎn)婦采用產(chǎn)科常規(guī)管理方式分娩：等待分娩階段囑咐產(chǎn)婦可以選擇自身喜好、舒適的體位，期間指導產(chǎn)婦呼吸技巧、分娩球使用等，全程觀察宮口擴張情況，并實時監(jiān)測胎心。待宮口全開時，指導患者采取傳統(tǒng)仰臥位，進行有節(jié)奏的呼吸，屏氣用力進行分娩。觀察組根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)程實際情況實施自由體位分娩模式，具體如下：

（1）臨產(chǎn)前囑咐產(chǎn)婦多進行走、蹲、站等活動，有利于加快進入產(chǎn)程活躍期;進入活躍期后陰道檢查結果確定胎頭位置，并進行體位管理。（2）指導產(chǎn)婦取與胎背同側的側俯臥位（枕左橫位則取左側側俯臥位，枕右橫位則取右側側俯臥位），將身體俯臥向一側，下腿的膝部呈自然彎曲，上腿的膝部置于離床面高約20 cm的腿架上，床面前半部分抬高約30 cm，前胸貼近床面。（3）進入第二產(chǎn)程后，若胎頭位置轉正，宮口全開時指導患者根據(jù)自身舒適度取坐位、側臥位、蹲位、站位等自由體位，配合宮縮情況用力，進行自由體位分娩。自由體位管理方式：坐位，產(chǎn)婦在產(chǎn)床中段做好，手扶支架，雙腳放置于低約20 cm的接生臺上;側臥位，將身體俯臥向一側，下腿的膝部呈自然彎曲，上腿的膝部置于離床面高約20 cm的腿架上，床面前半部分抬高約30 cm，前胸貼近床面;蹲位，在助產(chǎn)士協(xié)助下，產(chǎn)婦手扶床支架下蹲，雙腿分開，配合宮縮屏氣用力;站位，指導產(chǎn)婦雙腿分開，雙手抓扶床邊欄桿，站立于床尾，左右搖擺臀部。（4）若胎頭位置未轉正，指導產(chǎn)婦取與胎背相關方向的側臥位或側俯臥位，配合宮縮屏氣用力，雙手緊抱膝部下方，雙腿張開，單腳置于產(chǎn)床一側梯形支架上，直到胎頭轉正，胎頭轉正后持續(xù)10～20 min，取膀胱截石位進行分娩。

1.3 觀察指標及評價標準 （1）比較兩組分娩結局，包括陰道自然分娩、中轉剖宮產(chǎn)以及陰道助產(chǎn)。（2）比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間和產(chǎn)程舒適度。產(chǎn)程時間包括第一產(chǎn)程時間、第二產(chǎn)程時間和總產(chǎn)程時間;產(chǎn)程舒適度采用Kolcaba的舒適狀況量表（general comfort questionnire，GCQ）評估，該量表包括生理、心理、精神及社會文化和環(huán)境4個維度，共28個條目，采用1～4 Likert Scale評分法，非常不同意、不同意、同意、非常同意分別計1、2、3、4分，其中有11個條目為正向評分，17個條目為反向評分。在產(chǎn)后2 h內(nèi)由產(chǎn)婦自行填寫，滿分為112分，分值越高表示越舒適[8]。（3）比較兩組不良母嬰結局的發(fā)生情況，包括產(chǎn)后出血、會陰損傷、會陰側切、新生兒窒息。產(chǎn)后出血評價標準：胎兒自陰道娩出后24 h內(nèi)出血量>500 mL為產(chǎn)后出血，中轉剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量>1 000 mL為產(chǎn)后出血[9]。新生兒窒息評價標準：按照Apgar評分對新生兒皮膚顏色、心率、對刺激的反應、肌張力、呼吸5個方面進行評價，每個方面2分，滿分為10分;Apgar評分≥8分為正常，Apgar評分4～7分為輕度窒息，Apgar評分≤3分為重度窒息[10]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件處理研究數(shù)據(jù)，產(chǎn)程時間、產(chǎn)程舒適度評分均以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;分娩結局、不良母嬰結局均以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組年齡21～34歲，平均（27.22±2.51）歲;其中初產(chǎn)婦55例，經(jīng)產(chǎn)婦45例;孕周37～40周，平均（39.21±0.57）周。觀察組年齡22～36歲，平均（27.69±2.37）歲;其中初產(chǎn)婦53例，經(jīng)產(chǎn)婦47例;孕周38～40周，平均（39.65±0.51）周。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。gzslib202204031134

2.2 兩組分娩結局比較 觀察組陰道自然分娩率71.0%高于對照組的53.0%，中轉剖宮產(chǎn)率7.0%低于對照組的22.0%，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組產(chǎn)程時間和產(chǎn)程舒適度比較 觀察組第一產(chǎn)程時間、第二產(chǎn)程時間以及總產(chǎn)程時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。GCQ量表評估結果顯示，觀察組產(chǎn)程舒適度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組不良母嬰結局發(fā)生情況比較 觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、會陰損傷、會陰側切的發(fā)生率分別為1.0%、42.0%及13.0%，分別低于對照組的7.0%、57.0%及29.0%，且娩出新生兒輕度窒息發(fā)生率6.0%低于對照組的15.0%，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

近年來，分娩體位管理方式受到了臨床產(chǎn)科領域的重點關注。自由體位分娩模式是指產(chǎn)婦分娩階段根據(jù)胎位實際情況、自身喜好和舒適度選取適當?shù)捏w位，并且期間可更換不同的體位方式[11-12]。1996年，世界衛(wèi)生組織在《正常分娩監(jiān)護實用守則》中就提出“自由體位是分娩時有效的體位管理模式，應予以鼓勵”[13]。另外，國內(nèi)外關于自由體位分娩模式的相關研究也明確指出，將自由體位管理應用于分娩過程可顯著提高助產(chǎn)質(zhì)量，保障母嬰安全，提高產(chǎn)婦滿意度[14-15]。潘意明等[16]研究證實，與傳統(tǒng)仰臥體位相比，產(chǎn)婦選取站位、蹲位、半坐位等自由體位方式時不僅符合產(chǎn)道生理結構，可有效減少骨盆切斜度、擴張骶尾關節(jié)，同時可緩解其疼痛程度和負面情緒，促進分娩進程。因此，本研究將自由體位應用于持續(xù)性枕橫位產(chǎn)婦的分娩管理具有充分的理論依據(jù)和可行性。

在實際研究過程中，對照組采用產(chǎn)科常規(guī)管理方式分娩，觀察組采取自由體位分娩模式，結果顯示觀察組陰道自然分娩率顯著高于對照組（P<0.05），產(chǎn)程時間明顯短于對照組（P<0.05）。由此可見，自由體位管理可糾正持續(xù)性枕橫位產(chǎn)婦胎位狀況，促進胎頭位置轉正，并且有利于縮短產(chǎn)程時間，這與張秀華等[17]研究結果相符。分析其原因可能在于：（1）胎兒在羊水中處于懸浮可動狀態(tài)，整個重心在背部，而且會隨著母體體位變化而變化;當發(fā)生枕橫位時，選取側俯臥位可促使胎兒重心前移，同時在重力的作用下使胎兒沿著母體骨盆軸向前旋轉，最終轉正胎頭位置，利于順產(chǎn)[18]。（2）站位、蹲位、半坐位等自由體位方式下產(chǎn)婦肌肉收縮力較高，尤其在應激狀態(tài)下盆底肌、腹肌、四肢肌群等肌肉收縮爆發(fā)力更大，進而促進產(chǎn)程進程。（3）自由體位方式下胎軸、骨盆軸一致，減少了胎頭下降阻力，同時在胎兒自身重力的作用下配合宮縮屏氣用力有利于加快胎兒下降速度，促進胎兒娩出。榮彬等[19]研究也指出，自由體位在第一產(chǎn)程中糾正枕后位、枕橫位的效果明顯，提高了產(chǎn)婦的轉位成功率和順產(chǎn)率。

本研究觀察到，觀察組中產(chǎn)后出血、會陰損傷、會陰側切、新生兒窒息的發(fā)生率均顯著低于對照組（P<0.05），說明自由體位分娩模式對降低不良母嬰結局風險、保障母嬰安全具有積極的效果。劉瑩等[20]研究認為，自由體位分娩模式可緩解胎兒壓迫感，改善子宮與胎盤血供情況，降低胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息的發(fā)生率。通常而言，在傳統(tǒng)仰臥體位時，產(chǎn)婦用力不均勻，胎頭下降阻力大，加上部分初產(chǎn)婦分娩經(jīng)驗不足，過早用力，導致生殖道損傷，本研究結果提示，自由體位可減少產(chǎn)婦會陰損傷、會陰側切的發(fā)生。另外，通過采用GCQ量表評估兩組產(chǎn)婦對分娩過程的總體感受，結果顯示，觀察組舒適度顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），說明產(chǎn)婦對自由體位分娩模式的滿意度更高，值得后續(xù)深入開展。

綜上所述，對持續(xù)性枕橫位產(chǎn)婦實施自由體位分娩模式的效果顯著，有利于促進自然分娩，縮短產(chǎn)程時間，減少不良母嬰結局的發(fā)生，臨床推廣應用價值高。

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