曾浩，胡勇，彭晉，肖瑜輝，劉中帆，裴泳榕，王靖，翁曉軍

[1.湖南省人民醫(yī)院（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院） 關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，湖南長沙 410005；2. 湖南省人民醫(yī)院集團(tuán)澧縣人民醫(yī)院骨一科，湖南常德 415500]

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，在膝關(guān)節(jié)的前向和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性中起關(guān)鍵作用。早期文獻(xiàn)報(bào)道，美國一年有超過20萬例ACL損傷[1]，損傷后自行愈合概率小，普通縫合修補(bǔ)的失敗率高。目前，最常用的方法為移植物（自體肌腱）替代重建ACL。傳統(tǒng)ACL 重建，常用的肌腱固定方式為股骨側(cè)皮質(zhì)懸吊固定和脛骨側(cè)擠壓螺釘固定。雖然脛骨側(cè)能獲得較牢靠的初始固定強(qiáng)度，但擠壓螺釘固定存在切割移植物、偏心固定、腱骨愈合面積減少和擴(kuò)張骨隧道等缺陷；而股骨側(cè)使用Endobutton鋼板，則需要預(yù)留一部分空間，移植物無法完全貼合骨道，不利于腱骨愈合。可調(diào)節(jié)袢全內(nèi)技術(shù)重建ACL作為近年發(fā)展起來的新技術(shù)[2]，雙側(cè)均使用可調(diào)節(jié)袢鋼板固定，可避免擠壓螺釘固定存在的弊端，且可調(diào)節(jié)袢能夠使移植物緊貼骨道底部，更利于腱骨愈合。本研究對行關(guān)節(jié)鏡下可調(diào)節(jié)袢全內(nèi)技術(shù)重建ACL的病例進(jìn)行總結(jié)分析?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月-2019年7月湖南省人民醫(yī)院集團(tuán)澧縣人民醫(yī)院21 例ACL 損傷患者的臨床資料，患者均行關(guān)節(jié)鏡下可調(diào)節(jié)袢全內(nèi)技術(shù)重建ACL。其中，男13例，女8例，年齡41～56歲，平均46歲；交通意外事故11例，摔傷7例，運(yùn)動(dòng)損傷3例，受傷時(shí)間3 d～6個(gè)月，術(shù)前Lachman試驗(yàn)Ⅲ度陽性伴軟性終止點(diǎn)18例，Lachman 試驗(yàn)Ⅱ度陽性伴硬性終止點(diǎn)3例。其中，6 例患者合并有內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅰ度損傷，2例合并髕股韌帶不完全損傷，均無需手術(shù)處理，3例合并內(nèi)側(cè)半月板損傷，術(shù)中行半月板成形。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①明確ACL斷裂者；②合并膝關(guān)節(jié)其他韌帶損傷但不需要手術(shù)處理者；③合并半月板損傷者；④無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并下肢骨折無法行康復(fù)訓(xùn)練者；②ACL翻修者；③合并后交叉韌帶斷裂者；④膝內(nèi)外翻畸形者；⑤合并脛骨平臺(tái)骨折導(dǎo)致關(guān)節(jié)面不平整者。

1.3 手術(shù)步驟

21 例患者均采用關(guān)節(jié)鏡下可調(diào)節(jié)袢全內(nèi)技術(shù)重建ACL 手術(shù)。對于術(shù)前影像學(xué)可以明確ACL 完全斷裂的患者直接取腱，可疑患者則先行關(guān)節(jié)鏡探查。本研究均取用腘繩肌肌腱做移植物（半腱肌+股薄肌），取脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)斜切口，約長2.0 cm，再依次切開皮膚、皮下組織和縫匠肌腱膜，將半腱肌及股薄肌腱膜脛骨止點(diǎn)連同骨膜切下后，取腱器取腱，采用標(biāo)準(zhǔn)全內(nèi)方法編織肌腱移植物，長度為6.0～6.5 cm，兩端分別連接兩枚可調(diào)節(jié)袢鋼板，并于肌腱兩端1.0 和2.0 cm處用縫線捆扎縫合加強(qiáng)。建立膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)與前外側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路，探查明確組織損傷情況，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生滑膜及殘余ACL 組織，有半月板損傷者行半月板成形或縫合，若有髁間窩狹窄或骨質(zhì)增生，則行髁間窩成形。關(guān)節(jié)鏡直視下建立膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路，于股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)面和ACL 脛骨止點(diǎn)足跡處鉆入2.0 mm 導(dǎo)針，依次用4.0 mm 空心鉆順導(dǎo)針建立股骨細(xì)骨道和粗骨道，粗骨道長約2.0 cm。由取腱切口經(jīng)脛骨導(dǎo)向器定位ACL 脛骨止點(diǎn)，打入4.0 mm 倒打鉆，關(guān)節(jié)鏡下確認(rèn)定位滿意后，打開倒打鉆鉆頭，回鉆2.0 cm，建立脛骨細(xì)骨道和粗骨道。將編制好的肌腱移植物及可調(diào)袢鋼板沿前內(nèi)側(cè)入路拉入，從股骨側(cè)將可調(diào)節(jié)袢鋼板拉出骨道外，再回拉翻袢。收縮股骨側(cè)袢環(huán)，將肌腱股骨端拉入股骨骨道接近縫線標(biāo)記處，然后將移植物脛骨端拉入脛骨骨道至縫線標(biāo)記處，收縮脛骨側(cè)袢環(huán)，再次分別收縮兩側(cè)袢環(huán)，直至關(guān)節(jié)鏡下檢查重建ACL 張力良好，手術(shù)臺(tái)上行前抽屜試驗(yàn)陰性，完全伸膝無撞擊，屈膝120°以上無障礙。最后用大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，清理骨碎渣，并縫合切口，用無菌敷料覆蓋，彈力繃帶加壓包扎。

1.4 術(shù)后康復(fù)

所有患者術(shù)后均采用相同的康復(fù)鍛煉計(jì)劃。術(shù)后即刻佩戴大腿至踝關(guān)節(jié)長度的支具，膝關(guān)節(jié)于伸直位固定，合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷患者屈膝15°固定。術(shù)后4周內(nèi)采用支具保護(hù)固定，避免負(fù)重，并行被動(dòng)屈伸膝練習(xí)，幅度控制在0°～90°。術(shù)后4 周在支具保護(hù)下開始部分負(fù)重鍛煉，并逐漸增大屈膝角度，至術(shù)后第8 周完全負(fù)重，增大屈膝角度至正常。術(shù)后3 個(gè)月開始允許慢跑，6 個(gè)月后開始跳躍和折返跑等練習(xí)，待膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù)，神經(jīng)肌肉調(diào)節(jié)正常，肌肉力量恢復(fù)基本滿意后，可開始正常體育活動(dòng)。

1.5 評價(jià)指標(biāo)

包括：移植物直徑，三維CT 粗骨道和肌腱進(jìn)入骨道長度，MRI檢查肌腱生長情況，術(shù)后健側(cè)與患側(cè)最大屈膝角度，Lachman試驗(yàn)結(jié)果，膝關(guān)節(jié)功能情況[Lysholm 評分、 國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)（International Knee Document Committee，IKDC）評分及Larson評分]等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行配對t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05。

2 結(jié)果

21 例患者隨訪時(shí)間為24 個(gè)月，末次隨訪時(shí)患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度均恢復(fù)良好。

2.1 移植物情況

編織后移植物平均長度為（6.35±0.23）cm，平均直徑為（8.59±0.44）mm。

2.2 術(shù)中情況

18例Lachman試驗(yàn)Ⅲ度陽性伴軟性終止點(diǎn)和3例Lachman試驗(yàn)Ⅱ度陽性伴硬性終止點(diǎn)的病例，術(shù)中均確診ACL 完全斷裂或大部分?jǐn)嗔?。術(shù)中骨道建立順利，角度合適，無骨道破裂情況；拉入肌腱過程中偶見滑膜卡掛現(xiàn)象，經(jīng)優(yōu)化縫線管理后，此現(xiàn)象沒有再發(fā)生；在收縮袢環(huán)過程中，有1例患者出現(xiàn)脛骨側(cè)袢環(huán)向上切割骨質(zhì)的現(xiàn)象（圖1），但沒有影響移植物張力。

圖1 1例患者在收緊牽拉脛骨側(cè)袢環(huán)時(shí)出現(xiàn)了小鋼板向上位移切割骨質(zhì)現(xiàn)象Fig.1 A small plate moved upward to cut the bone during tightening the lateral loop of tibia in 1 patient

2.3 影像學(xué)評估

2.3.1 CT 三維重建CT三維重建顯示：袢環(huán)固定牢靠，骨道位置合適，無骨道破裂。經(jīng)計(jì)算機(jī)測量，股骨粗骨道長度為（21.66±2.51）mm，脛骨粗骨道長度為（19.67±1.02）mm，移植物進(jìn)入股骨骨道長度為（19.82±2.29） mm，進(jìn)入脛骨骨道長度為（17.69±1.26）mm。見圖2A 和B。1 例患者術(shù)中出現(xiàn)脛骨側(cè)袢環(huán)向上切割骨質(zhì)的現(xiàn)象，該患者術(shù)后三維CT 提示：脛骨側(cè)袢環(huán)在收緊過程中向上切割骨質(zhì)。見圖2C。

圖2 術(shù)后三維CT所示Fig.2 Imaging of 3D CT after operation

2.3.2 MRI術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查MRI，提示：移植物連續(xù)性良好，與骨道壁貼合緊密，移植物信號均勻，無高密度信號。見圖3。

圖3 術(shù)后6個(gè)月MRI所示Fig.3 Imaging of MRI after six months of postoperation

2.4 查體

術(shù)前18 例Lachman 試驗(yàn)Ⅲ度陽性伴軟性終止點(diǎn)和3 例LachmanⅡ度陽性伴硬性終止點(diǎn)的患者，考慮硬性終止點(diǎn)可能為移植物部分?jǐn)嗔?，術(shù)中探查見殘端少量連接，穩(wěn)定性差，無法保留，予以切除重建。術(shù)后Lachman試驗(yàn)陽性0例，陰性21例。

2.5 術(shù)后健側(cè)及患側(cè)最大屈膝角度情況

末次隨訪時(shí)，對患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行測量，并與健側(cè)對比。21 例患者健側(cè)膝關(guān)節(jié)均無外傷史，平均活動(dòng)度（131.42±3.59）°，患側(cè)膝關(guān)節(jié)術(shù)后末次隨訪平均活動(dòng)度為（130.71±3.64）°，兩者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.83，P＞0.05）。

2.6 膝關(guān)節(jié)功能評分

術(shù)后半年Lysholm評分、IKDC評分和Larson評分分別為（88.19±1.97）、（74.05±2.36）和（67.52±2.23）分，術(shù)后2年分別為（97.76±1.97）、（88.62±3.07）和（90.57±2.46）分，均較術(shù)前的（22.00±3.35）、（41.67±1.85） 和（39.81±1.81） 分明顯提高，術(shù)后半年和術(shù)后2年分別與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見附表。

附表 術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評分比較 （分，±s）Attached table Comparison of preoperative and postoperative knee function scores （points，±s）

附表 術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評分比較 （分，±s）Attached table Comparison of preoperative and postoperative knee function scores （points，±s）

注：t1值和P1值為術(shù)后6 個(gè)月與術(shù)前比較的統(tǒng)計(jì)值；t2值和P2值為術(shù)后2年與術(shù)前比較的統(tǒng)計(jì)值

Larson評分39.81±1.81 67.52±2.23 90.57±2.46 45.43 0.000 105.19 0.000時(shí)點(diǎn)術(shù)前術(shù)后6個(gè)月術(shù)后2年t1值P1值t2值P2值IKDC評分41.67±1.85 74.05±2.36 88.62±3.07 55.90 0.000 64.44 0.000 Lysholm評分22.00±3.35 88.19±1.97 97.76±1.97 74.76 0.000 94.53 0.000

3 討論

3.1 可調(diào)節(jié)袢全內(nèi)技術(shù)在肌腱移植方面的優(yōu)勢

目前，ACL 重建所使用的移植物有自體移植物、同種異體移植物和人工合成移植物。自體移植物包括：腘繩肌腱、骨-髕腱-骨、腓骨長肌腱和股四頭肌肌腱等，以腘繩肌肌腱最為常用。同種異體移植物作為自體移植物的補(bǔ)充，可以達(dá)到與自體移植物相似的穩(wěn)定性，但其存在潛在的免疫排斥反應(yīng)和傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)。隨著組織工程學(xué)的發(fā)展，人工合成移植物也逐漸被臨床接受，但人工合成移植物也存在愈合周期長、肌腱延展性差和翻修困難等缺點(diǎn)[3]。

本研究采用自體腘繩肌肌腱（半腱肌+股薄?。┳鳛橐浦参?。據(jù)文獻(xiàn)[4-6]統(tǒng)計(jì)，使用單根腘繩肌肌腱作移植物，可達(dá)到的直徑為：男性平均8.2 mm，女性平均7.5 mm，雖然全內(nèi)技術(shù)使用單根腘繩肌肌腱就能滿足移植物所需長度，且能達(dá)到傳統(tǒng)ACL 重建的類似效果，但單根半腱肌肌腱和股薄肌肌腱強(qiáng)度均小于ACL，且移植物直徑較小，重建失敗的風(fēng)險(xiǎn)較高。有研究[7]報(bào)道，移植物直徑在7.0～10.0 mm 時(shí)，直徑每增加0.5 mm，翻修率就會(huì)降低0.86倍。筆者同時(shí)采用兩根肌腱做成8 股移植物，以獲得直徑更大、強(qiáng)度更高的移植物。研究[8]報(bào)道，取單根腘繩肌腱和同時(shí)取半腱肌+股薄肌，兩者對腘繩肌肌力的影響相當(dāng)。因此，同時(shí)使用兩根肌腱做移植物，并不會(huì)過度降低腘繩肌肌力，且術(shù)后腘繩肌可在2年內(nèi)完成再生，再生肌腱的活檢標(biāo)本與正常肌腱相似[9]，不影響患者術(shù)后腘繩肌功能恢復(fù)。

傳統(tǒng)的ACL 重建，脛骨端使用擠壓螺釘固定，需要較長的移植物來滿足脛骨端固定的要求，且脛骨骨道外部分剩余肌腱需切除丟棄，一定程度上降低了肌腱的利用率。全內(nèi)技術(shù)作為近年來新發(fā)展的術(shù)式，其兩端均為半封閉隧道，在移植物長度方面的需求較低，6.0～6.5 cm的移植物即可滿足重建要求，在減少長度需求的同時(shí)，還可以編織得到直徑更粗的移植物，有效地增強(qiáng)了肌腱強(qiáng)度。移植物直徑在一定范圍內(nèi)越大，術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能與穩(wěn)定性恢復(fù)越好，直徑大于8.0 mm 的移植物，可以獲得較好的膝關(guān)節(jié)功能，穩(wěn)定性恢復(fù)亦較快，且翻修率明顯降低[10]。但并非移植物直徑越大效果就越好，有研究[11]認(rèn)為，移植物直徑在8.0～10.0 mm 時(shí)能獲得較好的效果，繼續(xù)增加直徑效果并不明顯，反而容易造成移植物與髁間窩撞擊的風(fēng)險(xiǎn)。本研究所使用的肌腱移植物直徑為（8.59±0.44）mm，術(shù)后復(fù)查MRI顯示：肌腱信號均勻，腱骨愈合好，表明：患者膝關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)良好。

3.2 可調(diào)節(jié)袢全內(nèi)技術(shù)在骨道重建方面的優(yōu)勢

傳統(tǒng)ACL 重建的骨道為股骨端內(nèi)寬外窄的半封閉隧道，脛骨端則為全長粗骨道。那么，在建立脛骨骨道時(shí)會(huì)損失更多的骨量，較易引發(fā)脛骨平臺(tái)微骨折[12]。脛骨端使用擠壓螺釘時(shí)，偏心擠壓螺釘固定移植物，會(huì)導(dǎo)致移植物與骨道不能全面接觸，影響腱骨愈合。同時(shí)，在固定過程中，還會(huì)切割移植物，有破壞移植物的風(fēng)險(xiǎn)。中心固定雖然可以避免以上缺陷，使移植物均勻貼附骨道，各個(gè)面張力均勻，但對打入螺釘?shù)慕嵌纫筝^高，如果打入螺釘方向與骨道方向出現(xiàn)偏差，則會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)位而打破骨道[13]。全內(nèi)技術(shù)可以很好地解決傳統(tǒng)ACL 重建脛骨端的缺陷，其鉆取雙封閉隧道，減少了骨缺損和骨膜刺激，脛骨平臺(tái)微骨折的發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)ACL重建[12]。

傳統(tǒng)ACL 重建股骨端時(shí)使用皮質(zhì)懸吊固定，可以獲得良好的初始固定強(qiáng)度[14]，但由于其固定點(diǎn)遠(yuǎn)離解剖止點(diǎn)，使用帶袢鋼板時(shí)，還需要預(yù)留一部分翻袢空間，使股骨端肌腱底部不能與粗骨道底部完全貼合，留有8.0～10.0 mm的空隙，不利于腱骨愈合。這些缺陷會(huì)使股骨端懸掛固定術(shù)后產(chǎn)生“蹦極效應(yīng)”和“雨刷效應(yīng)”，導(dǎo)致骨隧道擴(kuò)大的概率相對較高[15]。懸掛固定的這一缺陷，使人們質(zhì)疑全內(nèi)技術(shù)也有骨道擴(kuò)大的弊端，但臨床證實(shí)，其與擠壓螺釘對骨道擴(kuò)大的影響并無明顯差異[16]，甚至較螺釘?shù)挠绊懜17]。

全內(nèi)技術(shù)兩端均為可調(diào)節(jié)袢鋼板，有可調(diào)節(jié)環(huán)，在制作骨隧道時(shí)不需要預(yù)留翻袢距離，既減少了骨量丟失，又可以讓移植物緊貼骨隧道底部。本組病例肌腱和骨道底部之間的距離一般都小于2.0 mm，部分甚至能與骨道底部完全貼合，可有效避免懸吊固定的蹦極效應(yīng)[18]。有研究[19]使用X 線和CT 成像評估全內(nèi)技術(shù)重建ACL 的效果，使用全內(nèi)技術(shù)鉆取的封閉骨道，與標(biāo)準(zhǔn)ACL 技術(shù)鉆取的完整隧道相比，前者鉆取的封閉骨道擴(kuò)張更少，可以保存骨量，且全內(nèi)技術(shù)引起的骨道擴(kuò)大與擠壓螺釘比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肌腱與隧道貼合緊密，利于腱骨愈合，也更加密封，防止關(guān)節(jié)液外滲，從而減少關(guān)節(jié)腔感染風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 可調(diào)節(jié)袢全內(nèi)技術(shù)重建ACL的手術(shù)技巧

可調(diào)節(jié)袢全內(nèi)技術(shù)是一門較新的技術(shù)，移植失敗率低，在膝關(guān)節(jié)功能、疼痛、穩(wěn)定性和患者滿意度方面均具有一定優(yōu)勢[20]，但在國內(nèi)發(fā)展時(shí)間尚短，對于初次接觸全內(nèi)技術(shù)的醫(yī)生來說，學(xué)習(xí)曲線較長。全內(nèi)技術(shù)的要點(diǎn)之一在于編腱，與傳統(tǒng)ACL 重建的編腱方式有所差別，這也是初學(xué)者需要學(xué)習(xí)和掌握的一點(diǎn)。全內(nèi)技術(shù)的另外一個(gè)要點(diǎn)在于骨道的制備，筆者在股骨端采用傳統(tǒng)的順行鉆取隧道，選擇前內(nèi)側(cè)偏下的入路，可制備較長的股骨隧道，但需注意的是，太靠下容易損傷內(nèi)側(cè)半月板前角，應(yīng)盡量在關(guān)節(jié)鏡直視下建立入路。而全內(nèi)技術(shù)脛骨端骨道制備，是與傳統(tǒng)ACL重建最大的不同之處。筆者在脛骨端采用倒打鉆逆行鉆取脛骨隧道，經(jīng)導(dǎo)向器選取脛骨足印點(diǎn)，盡量將出口定于脛骨靠下方，出口骨皮質(zhì)越硬，越便于可調(diào)節(jié)袢的固定，如果出口靠近松質(zhì)骨，則容易出現(xiàn)袢切割骨質(zhì)的現(xiàn)象。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下可調(diào)節(jié)袢鋼板全內(nèi)技術(shù)重建ACL，肌腱利用率高，肌腱與骨道的貼合更緊密，穩(wěn)定性好，中遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，療效肯定。但本研究也存在較大的局限性，沒有設(shè)立對照組，且病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間短，有待今后增加病例數(shù)并納入對照組進(jìn)行研究，以獲得更加可靠的臨床證據(jù)。