李世華，張志鎰，吳正奇，盧林芝，謝春芳

（甘肅省武威腫瘤醫(yī)院消化內(nèi)科，甘肅武威 733000）

缺血性腸病是由于多種原因引起腸段血供不足而導(dǎo)致的相應(yīng)腸段缺血缺氧的損傷性病變，臨床發(fā)病率低，平均發(fā)病年齡為70歲[1]。臨床主要表現(xiàn)為痙攣性腹痛、便血和發(fā)熱等，便血量一般較少，但次數(shù)多，嚴(yán)重者可致腸壁全層壞死、穿孔，導(dǎo)致腹膜炎及感染性休克。該病臨床誤診率高[2]，如能早期診斷及治療，多可在短期內(nèi)完全恢復(fù)[3-4]。另有相關(guān)研究[5-6]報(bào)道，腸鏡檢查可能為誘發(fā)該病的病因之一。本研究回顧性分析本院行無(wú)痛腸鏡和普通腸鏡檢查并治療的患者的臨床資料，探討因無(wú)痛腸鏡檢查引起的缺血性腸病的相關(guān)臨床特征、治療方案和預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一段資料

回顧性分析2018年1月-2020年12月該院接受腸鏡檢查或腸息肉內(nèi)鏡下治療的7 422 例患者的臨床資料。其中，男4 322 例，女3 100 例；年齡18～80歲，平均（55.56±6.29）歲。檢查及治療采用普通腸鏡2 807例，無(wú)痛腸鏡4 615例。兩組患者檢查前生命體征比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者檢查前生命體征比較 （±s）Table 1 Comparison of vital signs before examination between the two group （±s）

表1 兩組患者檢查前生命體征比較 （±s）Table 1 Comparison of vital signs before examination between the two group （±s）

組別無(wú)痛腸鏡組（n=4 615）普通腸鏡組（n=2 807）t值P值收縮壓/mmHg 127.55±3.28 127.51±4.01 0.45 0.870舒張壓/mmHg 84.76±6.89 84.53±2.33 1.70 0.120心率/（次/min）67.23±5.69 67.51±5.23-1.20 0.350血氧飽和度/%98.33±6.27 98.01±5.98 1.65 0.100

納入標(biāo)準(zhǔn)：能耐受腸鏡檢查的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺疾病患者；②凝血功能異常者；③身體虛弱不能耐受腸鏡檢查者；④腸鏡檢查前和檢查中發(fā)現(xiàn)患有缺血性腸病、炎癥性腸病及其他腸道出血性疾病者。

1.2 方法

結(jié)腸鏡檢查或腸鏡下息肉摘除治療后48 h內(nèi)出現(xiàn)腹痛、便血的患者，行血常規(guī)、糞便隱血試驗(yàn)（occult blood test，OBT）、凝血功能、血淀粉酶、腹部CT 或（和）結(jié)腸鏡檢查，確診為缺血性腸病，排除其他原因引起的出血性疾病。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，如果不滿足四格表χ2檢驗(yàn)條件，采用Fisher 確切概率法；采用Logistic 回歸分析進(jìn)行多因素分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生命體征比較

檢查中兩組患者的收縮壓、心率和血氧飽和度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者檢查中生命體征比較 （±s）Table 2 Comparison of vital signs during examination between the two group （±s）

表2 兩組患者檢查中生命體征比較 （±s）Table 2 Comparison of vital signs during examination between the two group （±s）

組別無(wú)痛腸鏡組（n=4 615）普通腸鏡組（n=2 807）t值P值收縮壓/mmHg 104.74±8.29 133.41±5.27-161.52 0.000舒張壓/mmHg 81.22±8.63 81.99±10.56-1.84 0.086心率/（次/min）64.54±2.86 70.23±4.99-59.28 0.000血氧飽和度/%95.43±2.78 98.44±5.23-30.61 0.000

2.2 兩組缺血性腸病患者合并癥比較

普通腸鏡組確診缺血性腸病5 例，其中1 例合并高血壓，2例為內(nèi)鏡下摘除息肉后發(fā)生。無(wú)痛腸鏡組確診缺血性腸病36例，其中合并高血壓3例，糖尿病1 例，冠心病1 例，乳腺惡性腫瘤1 例，21 例為內(nèi)鏡下摘除息肉后發(fā)生。兩組缺血性腸病患者合并癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組缺血性腸病患者合并癥比較 例（%）Table 3 Comparison of complications between the two groups of patients with ischemic bowel disease n（%）

2.3 發(fā)生缺血性腸病的單因素分析

不同檢查類別患者缺血性腸病發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.51，P=0.001）；內(nèi)鏡下摘除腸息肉，與未摘除腸息肉患者發(fā)生缺血性腸病比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=30.75，P=0.000）。見表4。

表4 發(fā)生缺血性腸病的單因素分析 例（%）Table 4 Univariate analysis of the occurrence of ischemic bowel disease n（%）

2.4 發(fā)生缺血性腸病的多因素分析

將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素分析，結(jié)果顯示：無(wú)痛腸鏡和內(nèi)鏡下摘除腸息肉是發(fā)生缺血性腸病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（=2.907，P=0.032；=3.313，P=0.000）。見表5。

表5 發(fā)生缺血性腸病的多因素分析Table 5 Multivariate analysis of ischemic bowel disease

2.5 兩組發(fā)生缺血性腸病患者的臨床特征比較

41 例患者以痙攣性腹痛、便血和發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)。其中，1例僅有腹痛。40例（97.56%）患者大便潛血為陽(yáng)性，17 例（41.46%）患者白細(xì)胞總數(shù)升高，20 例（48.78%）患者D-二聚體升高，12 例（29.26%）患者血淀粉酶升高。見表6。

表6 兩組發(fā)生缺血性腸病患者的臨床特征比較 例（%）Table 6 Comparison of clinical characteristics between the two groups of patients with ischemic bowel disease n（%）

2.6 診斷情況

缺血性腸病腸鏡下表現(xiàn)為病變腸段腸黏膜腫脹、糜爛、血管網(wǎng)消失，腸黏膜呈暗紅色或紫紅色。見圖1。腹部CT檢查顯示，41例患者均表現(xiàn)為病變部位腸黏膜水腫和增厚，伴或不伴有周圍炎性滲出。見圖2。

圖1 腸鏡下所示Fig.1 Imaging of colonoscopy

圖2 CT下所示Fig.2 Imaging of CT

2.7 治療情況

41 例患者均給予禁食、吸氧、抗感染、擴(kuò)容、低分子肝素鈣抗凝和罌粟堿治療，腹腔滲出較重者腹部外敷芒硝，治療2～10 d 后腹痛、便血和發(fā)熱癥狀緩解。其中，39例為輕癥，治療2～5 d緩解；2例較重者，CT 顯示伴有小腸黏膜水腫及腹腔絮狀炎性滲出，治療7～10 d緩解。內(nèi)科治愈率為100.00%。

3 討論

缺血性腸病的誘發(fā)因素很多，按照病因主要分為四類：腸系膜動(dòng)脈栓塞（占40%～50%）、腸系膜動(dòng)脈血栓（占25%～30%）、腸系膜靜脈血栓（占5%～15%）和非阻塞性腸系膜缺血（占20%～30%）[7-9]。此外，腸管異常、血液變化、便秘和外科手術(shù)后也可引發(fā)本病[10-11]。結(jié)腸鏡檢查后出現(xiàn)缺血性腸病的報(bào)道較少，無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查后出現(xiàn)缺血性腸病的報(bào)道更是罕見。腹盆腔CT 檢查可以明確缺血性腸病的病變累及范圍，表現(xiàn)為病變部位腸壁水腫、增厚和擴(kuò)張，較重者腹腔可見炎性滲出，甚至形成積液[12-13]。國(guó)內(nèi)外共識(shí)或指南[14-15]均推薦使用結(jié)腸鏡檢查來(lái)確診缺血性腸病，腸鏡下可見腸黏膜糜爛、腫脹和潰瘍，腸黏膜呈紫紅色[16]。

本研究中，無(wú)痛腸鏡組缺血性腸病發(fā)生率明顯高于普通腸鏡組，分析原因有：①麻醉后患者腹壁松弛，腸鏡檢查過程中腸系膜更易受牽拉，腸系膜血管內(nèi)膜受損，誘發(fā)血管痙攣或微血栓形成[17]，導(dǎo)致腸黏膜缺血；②麻醉后患者血壓降低明顯，血流減慢[18]，進(jìn)一步加重腸黏膜缺血；③腸鏡檢查過程中，腸腔大量充氣致腸腔壓力增加，腸壁變薄，導(dǎo)致腸壁血供減少；④檢查前禁食和清潔腸道，容易致使體液不足。上述因素綜合存在，導(dǎo)致無(wú)痛腸鏡組缺血性腸病發(fā)生率明顯高于普通腸鏡組，也是腸鏡檢查后發(fā)生缺血性腸病的主要原因[5-6]。無(wú)痛腸鏡檢查前、檢查中或（和）檢查后給予補(bǔ)液治療，是否會(huì)降低缺血性腸病的發(fā)生率有待進(jìn)一步研究。腸缺血早期可逆，早期診斷和治療對(duì)患者預(yù)后很關(guān)鍵[13，19]。本報(bào)道中所有病例經(jīng)積極治療和早期干預(yù)后均痊愈。

本研究中，女性缺血性腸病發(fā)生率低于男性，但兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)[10]報(bào)道男女發(fā)病率無(wú)明顯差異一致。腸息肉摘除后發(fā)生率相對(duì)較高的原因有：①操作時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，進(jìn)一步加重了腸壁缺血狀態(tài)；②腸息肉摘除均為住院患者，發(fā)生缺血性腸病后能被及時(shí)診斷，其他腸鏡檢查患者大多為門診患者，檢查后出現(xiàn)輕度腹痛、便血可自行緩解，可能有一部分病例未被明確診斷。另外，高血壓、糖尿病、冠心病和惡性腫瘤等疾病患者血液呈高凝狀態(tài)，腹腔血管容易形成血栓，從而堵塞血管，也可能是發(fā)生缺血性腸病的高危因素[3，10]。

綜上所述，無(wú)痛腸鏡檢查和腸息肉摘除更易誘發(fā)缺血性腸病。因此，在無(wú)痛腸鏡檢查過程中，醫(yī)師應(yīng)輕柔操作，避免過度牽拉，注意控制充氣量，尤其在合并高血壓、糖尿病及需腸息肉摘除等高危因素的患者中更應(yīng)注意，盡量避免缺血性腸病的發(fā)生。發(fā)生缺血性腸病后，應(yīng)盡早給予干預(yù)，預(yù)后良好。