龔金梅 夏勛 胡常琦 黃江琴 郭水根 魏洪武

南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院口腔科，南昌330009

牙列缺損后，種植修復(fù)成為主要的修復(fù)手段之一，在前牙區(qū)，大部分患者可由于外傷或者根尖周病，牙周病等而導(dǎo)致牙齒不能保留，使得缺牙區(qū)的水平骨量不足從而增加種植手術(shù)的難度。Tan等[1]的系統(tǒng)回顧性研究表明，在拔牙后6個(gè)月，水平向牙槽嵴的寬度平均減少（3.79±0.23）mm，明顯大于垂直向骨吸收。垂直向骨高度的降低主要表現(xiàn)是唇（頰）側(cè)牙槽嵴的吸收（1.24±0.17）mm，其中，近中為（0.84±0.62）mm，遠(yuǎn)中為（0.80±0.17）mm。在3個(gè)月時(shí)，水平向的骨吸收為32%，6個(gè)月時(shí)為29%～63%，而垂直向的骨吸收在6個(gè)月為11%～22%。前牙區(qū)牙齒缺失后，不僅影響美觀還影響咀嚼功能，因此，盡早行修復(fù)治療是患者所追求的，常規(guī)種植手術(shù)要求植體在頰舌側(cè)至少保留有1 mm的骨量[2]，因此缺牙區(qū)骨寬度至少需要5.5 mm。然而在臨床上，大多數(shù)患者前牙區(qū)牙齒缺失后，骨量條件欠佳。針對骨量不足的患者，臨床上大多數(shù)采取骨劈開，骨擠壓，引導(dǎo)骨再生技術(shù)（guided bone regeneration，GBR），骨移植技術(shù)，來增加骨量。目前水平向骨增量方式包括骨劈開技術(shù)、Onlay植骨、引導(dǎo)骨再生技術(shù)、牽張成骨技術(shù)等[3-4]。那么對于4.5～5.5 mm骨量的患者，能否在不行骨增量的手術(shù)下植入合適種植體，從而簡化手術(shù)治療？本研究采用小直徑種植體作為研究，以期能解決前牙區(qū)牙槽嵴骨寬度不足的問題。

1 材料和方法

1.1 病例選擇

選取在南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院口腔科因前牙缺失，行種植修復(fù)的12例患者為研究對象（表1），共植入單純錐度固位外連接種植體JUST J1 MINI（簡稱J1種植體）27枚（表2）。

表1 患者的基本信息Tab 1 Basic information of patients

表2 種植體植入位點(diǎn)的具體信息Tab 2 Specific information of implant placement sites

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）缺失牙的部位為前牙區(qū)；2）年齡20～60歲；3）缺牙區(qū)的骨寬度為4.5～5.5 mm；4）全身健康狀況良好；5）依從性好，能收集到完整的資料。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）種植位點(diǎn)存在急性炎癥；2）有未控制的牙周病、糖尿病、骨代謝性疾病等影響骨愈合；3）嚴(yán)重夜磨牙癥狀；4）影像學(xué)不清晰，不能用于資料分析；5）咬合關(guān)系為深覆、深覆蓋。

本研究經(jīng)南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院倫理委員會審批通過（批準(zhǔn)號：SFYYXLL-PJ-2021-KY021），所有研究對象均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 制定種植方案 術(shù)前拍攝錐形束CT（cone beam CT，CBCT）了解術(shù)區(qū)骨量，同時(shí)結(jié)合術(shù)區(qū)炎癥情況預(yù)估術(shù)后骨量，進(jìn)而制定合適的種植方案（植體型號、植入位點(diǎn)、修復(fù)時(shí)機(jī)、基臺類型等）。在骨寬度為4.5 mm的位點(diǎn)可以選擇植入2.5 mm直徑的種植體，在寬度為5.0 mm的種植位點(diǎn)可以選擇2.5、3.0 mm直徑的種植體，并且在植入時(shí)盡可能地控制好植入方向以確保在種植體的頰舌側(cè)各保留1 mm以上的骨組織。對于種植位點(diǎn)存在急性炎癥或炎癥范圍較大，植體植入后無法保證種植體頰舌側(cè)各保留至少1 mm骨組織的患者，選擇延期修復(fù)；對于種植位點(diǎn)牙周條件良好，炎癥范圍較小，牙槽窩骨壁完整的患者，選擇即刻修復(fù)；在本研究納入的12例患者中，6例患者的9枚種植體行即刻修復(fù)，6例患者的18枚種植體行延期修復(fù)。

1.2.2 種植手術(shù) 術(shù)前30 min給予布洛芬緩釋膠囊和地塞米松口服；復(fù)方氯己定漱口水含漱1 min，患者仰臥位，消毒鋪巾，阿替卡因局部浸潤麻醉，切開翻瓣，逐級備洞后植入種植體。術(shù)后拍攝CBCT，連續(xù)3 d行術(shù)區(qū)沖洗消毒，口服抗生素及漱口水含漱7 d，1周后拆線。

1.2.3 種植修復(fù) 所有種植體均在4個(gè)月后行冠修復(fù)。

1.3 評價(jià)方法和指標(biāo)

1.3.1 種植體存留率 采用Wheeler等[5]存留標(biāo)準(zhǔn)評估種植體存留率。

1.3.2 種植體頸部周圍骨組織變化的測量方法 分別于修復(fù)完成后、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后24個(gè)月由同一名醫(yī)生利用imagepro軟件處理圖像測定種植體周圍唇/頰側(cè)、舌/腭側(cè)，近中及遠(yuǎn)中的骨吸收量，測量3次，取平均值。

測量方法如圖1所示[6]，以種植體真實(shí)直徑（d0）/影像學(xué)直徑（d1）對圖像進(jìn)行校正，測量種植完成后矢狀位時(shí)種植體第一個(gè)螺紋的唇/頰側(cè)骨組織量為B0，舌側(cè)/腭側(cè)為L0，第一個(gè)螺紋下1 mm的唇/頰側(cè)骨組織量為B1，舌側(cè)/腭側(cè)為L1。測量冠狀位時(shí)種植體第一個(gè)螺紋處近中骨組織M0和遠(yuǎn)中的骨組織量D0，術(shù)后6個(gè)月為B0’、L0’、B1’、L1’、M0’、D0’，術(shù)后24個(gè)月為B0’1、L0’1、B1’1、L1’1、M0’1、D0’1，種植體頸部骨吸收量分別用ΔB0、ΔL0、ΔB1、ΔL1、ΔM0、ΔD0表示。分別計(jì)算術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后24個(gè)月的種植體頸部周圍骨組織變化量。以上操作均由同一名醫(yī)生完成。

圖1 測量方法Fig 1 Measurement methods

1.3.3 并發(fā)癥情況 是否發(fā)生種植體折斷/折裂、基臺折斷/折裂、基臺松動、冠脫落/崩瓷等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用SPSS 24.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對種植術(shù)后6個(gè)月和24個(gè)月的骨量用T檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 邊緣骨吸收量

所有病例平均隨訪時(shí)間為24個(gè)月，成功率為100%，CBCT顯示種植體骨結(jié)合良好，種植體植入后6個(gè)月邊緣骨吸收量為（0.069±0.032）mm，24個(gè)月為（0.142±0.079）mm，6個(gè)月和24個(gè)月的邊緣骨吸收量的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=15.515，P＜0.05），但邊緣骨吸收量的差異較小，僅為0.07 mm，未達(dá)到臨床意義的差值，故差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。而術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后24個(gè)月，上頜與下頜的第一個(gè)螺紋處唇側(cè)邊緣骨吸收量的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），上頜骨吸收量較下頜更大（表4、5）。在術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后24個(gè)月對即刻修復(fù)病例和延期修復(fù)病例的比較中，僅在術(shù)后24個(gè)月頰側(cè)邊緣骨吸收量的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表6、7）。

表3 術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后24個(gè)月種植體頸部周圍邊緣骨吸收變化量Tab 3 Changes in bone resorption around the neck margin of implants at 6 and 24 months after surgery mm

表4 術(shù)后6個(gè)月上下頜種植體頸部周圍邊緣骨吸收變化量Tab 4 Bone resorption changes around the neck margin of upper and lower jaws implants 6 months after surgery mm

表6 即刻修復(fù)與延期修復(fù)術(shù)后6個(gè)月種植體周圍的骨量變化Tab 6 Changes in bone mass around implants 6 months after immediate and delayed implantation mm

表5 術(shù)后24個(gè)月上下頜種植體頸部周圍邊緣骨吸收變化量Tab 5 Bone resorption changes around the neck margin of upper and lower jaws implants 24 months after surgery mm

表7 即刻修復(fù)與延期修復(fù)術(shù)后24個(gè)月種植體周圍的骨量變化Tab 7 Changes in bone mass around implants24 months after immediate and delayed implantation mm

2.2 機(jī)械并發(fā)癥

隨訪期間27枚種植體均無發(fā)生折斷/折裂，基臺松動，冠脫落/崩瓷。

2.3 種植體的存留率

本研究共納入27枚種植體，存留率為100%。

2.4 典型病例

延期修復(fù)病例：男，54歲，自述6個(gè)月前牙齒松動自行脫落，臨床檢查見31、41、42牙缺失，牙齦黏膜健康，咬合關(guān)系正常。CBCT檢查31—42牙骨寬度均小于5.5 mm，計(jì)劃植入2枚J1種植體。治療過程見圖2、3，局部浸潤麻醉下切開翻瓣，逐級備洞后植入2枚J1 2.5 mm×11 mm的種植體，并同期安裝2枚15°角度基臺，在4個(gè)月修復(fù)完成后可見達(dá)到簡易的美學(xué)效果，覆覆蓋正常。

圖2 延期修復(fù)病例Fig 2 Delayed repair cases

即刻修復(fù)病例：男，46歲，臨床檢查41牙缺失，牙齦黏膜健康，咬合關(guān)系正常，患者要求缺失牙行即刻修復(fù)，CBCT檢查41牙缺失，骨寬度為5.5 mm，計(jì)劃41牙植入J1種植體，并行即刻修復(fù)。治療過程見圖4、5，局部浸潤麻醉后切開翻瓣，逐級備洞后植入1枚2.5 mm×11 mm J1種植體，安裝15°角度基臺，并同期行即刻修復(fù)。

圖4 即刻修復(fù)病例Fig 4 Immediate repair of implant

3 討論

3.1 J1種植體的優(yōu)勢

小直徑種植體是指直徑小于或等于3.5 mm的種植體[7-8]，本文所用的J1種植體均為小直徑種植體，最小直徑可達(dá)2.5 mm，常用于前牙區(qū)的骨寬度不足的種植，最大程度避免骨增量手術(shù)，擴(kuò)大了種植手術(shù)適應(yīng)證的范圍，并且J1種植體可在植入時(shí)獲得一定的初期穩(wěn)定性，在植入同期安裝基臺可支持即刻修復(fù)。

3.2 機(jī)械并發(fā)癥

J1種植體與以往所用的小直徑種植體有所不同，以往使用的小直徑種植體為非實(shí)心的植體，其固位方式是以中央螺絲固位為主，螺絲是種植體—修復(fù)體整體中結(jié)構(gòu)和力學(xué)薄弱的部件之一。螺絲松動是種植修復(fù)后較常見的并發(fā)癥，5年松動率為4%～10%[9-11]，根本原因在于與螺絲相關(guān)的各部件結(jié)合界面發(fā)生微動，進(jìn)而導(dǎo)致預(yù)加載遭到破壞，引起螺絲松動[12]。由于小直徑種植體的直徑較小，存在機(jī)械強(qiáng)度不足的問題，易出現(xiàn)折裂等機(jī)械并發(fā)癥[13]。除戴入時(shí)扭矩過大導(dǎo)致的螺絲折斷外，螺絲折斷前常有螺絲松動的過程，若螺絲松動后未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，則可能導(dǎo)致金屬疲勞，進(jìn)而經(jīng)歷裂紋萌生、擴(kuò)展直至螺絲折斷[14]。在前牙區(qū)，植體主要的受力是以剪切力為主，當(dāng)受力過大時(shí)，具有中央螺絲的種植體則會表現(xiàn)為基臺的折斷，更嚴(yán)重的還會導(dǎo)致植體的折斷。J1種植體為實(shí)心植體，這種實(shí)心的結(jié)構(gòu)使得植體和基臺的剛性較好，不容易折斷，并且其基臺也是實(shí)心基臺，基臺與植體的連接方式為錐度固位，不含中央螺絲，因此當(dāng)植體受力過大時(shí)，其表現(xiàn)形式與中央螺絲固位的種植體不同。有學(xué)者[15]認(rèn)為，當(dāng)牙冠—基臺承受的應(yīng)力過大時(shí)，其基臺就會出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)或基臺松動脫位，以保障種植體及牙槽骨不受損傷，可以理解為鎖結(jié)力中斷即應(yīng)力中斷（圖6）。對于深覆深覆蓋的患者，其剪切力較大，在受力過大時(shí)，更容易松動脫落，因此，J1種植體適用于咬合關(guān)系正常的患者，并且更推薦應(yīng)用于下頜前牙區(qū)的種植。

圖6 應(yīng)力中斷Fig 6 Stress-breaker

3.3 修復(fù)的靈活性

J1種植體為非一段式種植體，與以往的一段式種植體不同，其基臺有直基臺和角度基臺（0°、15°、20°、25°、30°），可以根據(jù)具體情況而選擇不同的基臺，為后期的修復(fù)提供了靈活性。一段式植體后期修復(fù)時(shí)，基臺的角度基本不可以改變，因此手術(shù)時(shí)對種植體的三維植入位點(diǎn)的精度要求更高[16]，而J1植體對于術(shù)者的要求來說，敏感性相對低一些。

圖3 延期修復(fù)病例CBCT影像Fig 3 CBCT images of delayed repair cases

圖5 即刻修復(fù)病例CBCT影像Fig 5 CBCT images of immediate repair of implant

3.4 骨吸收量

成功的種植體要求在植體負(fù)載第一年骨吸收量＜1.5 mm，以后每年骨吸收量＜0.2 mm[17]。本研究中發(fā)現(xiàn)，植入J1種植體其骨吸收量在術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后24個(gè)月時(shí)的差異較小，在臨床上不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而上頜與下頜第一個(gè)螺紋處唇側(cè)骨吸收量在術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后24個(gè)月的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明J1種植體更適合應(yīng)用于下前牙。

3.5 達(dá)到簡易美學(xué)

一般認(rèn)為種植體唇頰側(cè)骨板最少要有1 mm[18]，種植體與相鄰天然牙之間的距離不應(yīng)小于1.5 mm，兩種植體之間理想距離為3 mm[19-20]。鑒于下前牙區(qū)牙齒的牙根相對較細(xì)，牙周膜面積及所承受的力較小，同時(shí)考慮美學(xué)修復(fù)的需要，因此小直徑或mini直徑種植體在下前牙區(qū)小間隙種植修復(fù)中具有一定的優(yōu)勢，而且種植體周圍也有很好的骨形成，與傳統(tǒng)種植體相比，骨整合及骨接觸率同樣可以達(dá)到很好的水平[21-22]。最近的研究[16，23-25]同時(shí)也證明，下前牙區(qū)缺牙時(shí)小直徑種植體的種植修復(fù)不僅可以達(dá)到功能上的恢復(fù)，而且可以實(shí)現(xiàn)很好的美學(xué)效果。因此使用J1種植體具有一定的優(yōu)勢，可在不行骨增量的情況下植入植體，減少手術(shù)的次數(shù)及創(chuàng)傷，不僅能修復(fù)缺失牙，還可以在一定程度上達(dá)到簡易美學(xué)的效果。并且J1種植體在植入后可獲得一定的初期穩(wěn)定性，此時(shí)一般根據(jù)臨床情況，可以直接選擇合適的基臺并安裝在植體上，這樣可以不需要行二期手術(shù)，直接有利于軟組織的袖口成型。

本研究的不足：第一，前牙區(qū)影像學(xué)上的CBCT偽影較大，在測量時(shí)存在一定的干擾；第二，本研究的樣本量有限，平均觀察期為24個(gè)月，時(shí)間較短，種植體的長期效果還需進(jìn)一步的觀察。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。