黃亞紅，陳秀梅，黃翠娟，巴志瓊

(廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東廣州510000)

醫(yī)學(xué)研究統(tǒng)計(jì)顯示，肺癌現(xiàn)已成為全球范圍內(nèi)發(fā)病率、病死率最高的一類癌癥[1]，且患病人群趨于年輕化，多數(shù)患者確診時(shí)已經(jīng)進(jìn)入中晚期，需通過(guò)手術(shù)切除腫瘤病變或持續(xù)使用化療藥物控制癌癥進(jìn)展，但肺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高，大部分肺癌患者遠(yuǎn)期預(yù)后并不理想。為延長(zhǎng)生存時(shí)間、提高生活質(zhì)量水平，需要患者主動(dòng)配合完成日常護(hù)理工作，除遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥、定期接受輔助化療外，還應(yīng)積極調(diào)整不良生活習(xí)慣、保持良好心態(tài)。部分研究表明，肺癌患者對(duì)自身疾病的認(rèn)知可能會(huì)影響術(shù)后生活質(zhì)量[2]，且肺癌患者受疾病影響易產(chǎn)生癌因性疲乏，甚至引發(fā)心理健康問(wèn)題，不利于患者身體機(jī)能恢復(fù)[3]?，F(xiàn)階段醫(yī)院內(nèi)采用的常規(guī)護(hù)理模式流程單一死板，缺少人文關(guān)懷，管理效能低下，難以滿足肺癌患者圍術(shù)期護(hù)理需求。NNN-鏈接是將護(hù)理診斷(NANDA-Ⅰ)、結(jié)局分類(NOC)、措施分類(NIC)3項(xiàng)護(hù)理程序結(jié)合的護(hù)理模式，旨在為臨床提供更加清晰的概念及框架指導(dǎo)[4]。Gencbas等[5]基于此現(xiàn)狀，提出將NNN-鏈接護(hù)理模式應(yīng)用于基本喪失生活自理能力的老年群體，發(fā)現(xiàn)此方案可顯著提升患者生活質(zhì)量水平，該模式針對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言進(jìn)行重組鏈接，構(gòu)建完整的護(hù)理理論框架，對(duì)臨床實(shí)踐過(guò)程中出現(xiàn)的各類問(wèn)題均具有一定的指導(dǎo)意義，能夠在肺癌部分切除手術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理中起到關(guān)鍵性作用。本研究將NNN-鏈接護(hù)理模式應(yīng)用于肺癌部分切除手術(shù)患者，經(jīng)精心護(hù)理，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年9月1日～12月31日于我院接受肺癌部分切手術(shù)治療的100例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南(2018版)》[6]相關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)肺部影像檢查確診存在腫瘤病灶，經(jīng)活檢穿刺檢測(cè)明確腫瘤性質(zhì)；②滿足肺癌手術(shù)適應(yīng)證要求，接受肺癌部分切除手術(shù)治療方案；③預(yù)計(jì)生存期3個(gè)月以上；④精神及認(rèn)知正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已發(fā)生遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移的晚期肺癌患者；②心、肝、腎等臟器嚴(yán)重?fù)p傷患者；③合并其他惡性腫瘤患者；④合并嚴(yán)重心理疾病患者；⑤處于妊娠期或哺乳期的患者；⑥合并內(nèi)分泌、凝血、免疫功能異常患者；⑦合并全身性嚴(yán)重感染患者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各50例。觀察組男19例、女31例，年齡32～81(55.26±10.99)歲；病程3個(gè)月～3年，平均病程(2.01±0.74)年；肺癌類型：鱗癌2例，腺癌48例；TNM病理分期[7]：Ⅰ期48例，Ⅱ期2例；腫瘤直徑(15.14±8.09)mm；受教育程度：小學(xué)及以下11例，初中、高中及中專21例，大專及以上18例。對(duì)照組男21例、女29例，年齡25～75(53.82±11.86)歲；病程6個(gè)月～3年，平均病程(1.79±0.58)年；肺癌類型：鱗癌4例，腺癌46例；TNM病理分期：Ⅰ期44例，Ⅱ期5例，Ⅲ期1例；腫瘤直徑(15.06±9.15)mm；受教育程度：小學(xué)及以下7例，初中、高中及中專26例，大專及以上17例。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究遵循《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理要求。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 圍術(shù)期采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施，包括健康知識(shí)教育、疾病及并發(fā)癥注意事項(xiàng)講解、手術(shù)創(chuàng)傷護(hù)理方法指導(dǎo)、心理干預(yù)、飲食及康復(fù)活動(dòng)內(nèi)容指導(dǎo)等。

1.2.2 觀察組 應(yīng)用NNN-鏈接護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)。①培訓(xùn)學(xué)習(xí)：以科室為單位，組建NNN-鏈接護(hù)理團(tuán)隊(duì)，以小講課的形式學(xué)習(xí)NNN-鏈接護(hù)理模式的相關(guān)理論知識(shí)，并對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行考核。②流程制訂：干預(yù)前舉行小組討論會(huì)，明確護(hù)理工作方向和人員職責(zé)，NNN-鏈接護(hù)理模式大致分為護(hù)理評(píng)估、護(hù)理結(jié)局、護(hù)理措施3個(gè)模塊，由責(zé)任護(hù)士收集患者入院評(píng)估信息，與主管護(hù)士共同商討并確定護(hù)理診斷結(jié)果，結(jié)合患者的預(yù)期目標(biāo)制訂護(hù)理措施。③具體實(shí)施細(xì)則：a.護(hù)理評(píng)估。以面對(duì)面交談形式獲取患者的病情資料信息，了解患者疾病進(jìn)展階段、對(duì)疾病的主觀認(rèn)知、自身性格特點(diǎn)、對(duì)預(yù)后生存的預(yù)期，并綜合評(píng)估患者的生理及心理健康狀態(tài)。b.護(hù)理診斷。對(duì)患者護(hù)理過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行客觀診斷，分析可能影響患者外在行為表現(xiàn)和內(nèi)在情緒變化的根本原因。肺癌患者出現(xiàn)負(fù)性心理的原因主要在于對(duì)疾病認(rèn)知不足，對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸結(jié)局看法消極，易引發(fā)過(guò)度擔(dān)憂或產(chǎn)生抑郁情緒，同時(shí)對(duì)術(shù)后康復(fù)活動(dòng)缺乏重視，在軀體不適的影響下難以堅(jiān)持完成日常訓(xùn)練，或出院后隨訪跟進(jìn)效果不理想，自我管理出現(xiàn)松懈。c.護(hù)理措施。在完成護(hù)理診斷的前提下給予肺癌患者具有針對(duì)性的個(gè)性化護(hù)理干預(yù)方案，健康教育可結(jié)合知識(shí)手冊(cè)、線上平臺(tái)、動(dòng)畫視頻等多樣化的教學(xué)方式，配合現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)、回顧復(fù)習(xí)等考核方式鞏固學(xué)習(xí)效果。采用心理積極暗示法、注意力轉(zhuǎn)移法等心理干預(yù)技巧改善患者的負(fù)性情緒，同時(shí)鼓勵(lì)患者主動(dòng)傾訴內(nèi)心想法、多與家屬親友進(jìn)行情感溝通、戶外接觸自然環(huán)境，為患者營(yíng)造被關(guān)愛、被尊重、被重視的康復(fù)環(huán)境。在術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練環(huán)節(jié)給予患者充分的耐心，根據(jù)患者自身活動(dòng)能力適當(dāng)調(diào)整訓(xùn)練方案，結(jié)合康復(fù)患者病例向在院患者詳細(xì)說(shuō)明肺功能鍛煉的優(yōu)點(diǎn)，陪同并鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與完成訓(xùn)練。出院后隨訪環(huán)節(jié)應(yīng)注意仔細(xì)詢問(wèn)患者自我護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)的各類問(wèn)題，及時(shí)糾正錯(cuò)誤行為，關(guān)注患者心態(tài)變化，幫助患者建立對(duì)未來(lái)生活的信心。d.反思優(yōu)化。實(shí)施護(hù)理措施過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)護(hù)理效果，對(duì)出現(xiàn)問(wèn)題的護(hù)理方案或尚未完善的護(hù)理流程進(jìn)行優(yōu)化改革，通過(guò)持續(xù)性的跟蹤評(píng)價(jià)和動(dòng)態(tài)調(diào)整保證護(hù)理管理效能。

1.3 觀察指標(biāo) ①肺功能：分別于干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后使用肺功能檢測(cè)儀測(cè)定患者肺呼吸功能，記錄第一秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)指標(biāo)變化，計(jì)算FEV1/FVC值。②心理狀態(tài)：分別于干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后采用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)[8]評(píng)估患者心理狀態(tài)，SAS、SDS各含20個(gè)項(xiàng)目，單一項(xiàng)目采用4級(jí)評(píng)分制并計(jì)算總分作為粗分，乘以1.25后取整數(shù)作為最終參考標(biāo)準(zhǔn)分，分?jǐn)?shù)越高代表患者的焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重。③自護(hù)能力：分別于干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后使用自我護(hù)理能力測(cè)定量表(ESCA)[9]評(píng)估患者自護(hù)能力，該量表包含健康知識(shí)掌握情況、自我概念意識(shí)強(qiáng)度、自護(hù)技能熟練程度、自護(hù)責(zé)任感4個(gè)維度，共43個(gè)條目，單條目采用4級(jí)評(píng)分制計(jì)分，總分172分，分?jǐn)?shù)越高表明患者的自護(hù)能力越強(qiáng)。④生活質(zhì)量：分別于干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后使用肺癌生活質(zhì)量測(cè)定量表(FACT-L)[10]評(píng)估患者生存質(zhì)量水平，該量表包括生理健康、情感健康、功能恢復(fù)、社會(huì)-家庭功能、附加關(guān)注5個(gè)維度，共36個(gè)條目，單一條目采用5級(jí)評(píng)分制，分?jǐn)?shù)越高表明患者的生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后肺功能指標(biāo)變化情況比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后肺功能指標(biāo)變化情況比較

2.2 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后ESCA評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后ESCA評(píng)分比較(分，

2.4 兩組干預(yù)前后FACT-L評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后FACT-L評(píng)分比較(分，

3 討論

NNN-鏈接護(hù)理模式是通過(guò)評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)共5個(gè)步驟將機(jī)械、煩瑣的基礎(chǔ)性護(hù)理工作按照科學(xué)思維方式完善地鏈接起來(lái)，實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、個(gè)性化整體護(hù)理[11]；是結(jié)合NANDA-Ⅰ、NOC、NIC提出的新型護(hù)理模式，通過(guò)溯根求源尋找問(wèn)題的根本所在，聯(lián)合利用標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理語(yǔ)言重新梳理護(hù)理思路，較常規(guī)護(hù)理模式理論性更完整，便于醫(yī)護(hù)人員經(jīng)臨床路徑實(shí)施更為詳細(xì)、全面的護(hù)理計(jì)劃。實(shí)際護(hù)理過(guò)程中肺癌患者對(duì)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練這一環(huán)節(jié)重視不足，在未掌握正確訓(xùn)練方法、難以適應(yīng)訓(xùn)練計(jì)劃的情況下極容易中斷或放棄訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練效果較差。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)NNN-鏈接護(hù)理模式干預(yù)后，觀察組肺功能恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。該模式通過(guò)預(yù)先對(duì)護(hù)理過(guò)程中可能出現(xiàn)的各類問(wèn)題進(jìn)行診斷，明確護(hù)理預(yù)期所要達(dá)到的效果，制訂清晰的目標(biāo)方案和執(zhí)行計(jì)劃，患者在康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中目標(biāo)感更強(qiáng)烈，行為及心理層面均得到有力的支持，能夠順利地將肺功能鍛煉計(jì)劃堅(jiān)持下去，使訓(xùn)練效果提升，因此肺功能恢復(fù)情況更好。

肺癌患者的心態(tài)變化是維持自我管理動(dòng)力的重要影響因素，健康的心理狀態(tài)能夠幫助患者及時(shí)調(diào)節(jié)自我情緒，提升患者參與護(hù)理計(jì)劃的積極性[12]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)NNN-鏈接護(hù)理模式干預(yù)后，觀察組患者焦慮、抑郁評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，自護(hù)能力評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。該模式下醫(yī)護(hù)人員于評(píng)估階段事先了解不同患者的性格特點(diǎn)，并制訂具有針對(duì)性的心理干預(yù)方案，同時(shí)邀請(qǐng)家屬、親友為患者提供情感慰藉，有助于減輕患者心理負(fù)擔(dān)、控制情緒的負(fù)面影響。本研究通過(guò)護(hù)理診斷分析可知，健康教育和院外隨訪在患者自我護(hù)理中起到重要作用，通過(guò)個(gè)性化健康教育引起患者對(duì)自身疾病進(jìn)展的重視，通過(guò)優(yōu)化隨訪流程加大對(duì)患者自我管理的督促力度，能夠幫助患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，提升自護(hù)能力水平。

通過(guò)隨訪調(diào)查肺癌患者出院后的生活質(zhì)量水平，本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)NNN-鏈接護(hù)理模式干預(yù)后，觀察組患者生活質(zhì)量水平高于對(duì)照組(P<0.05)。NNN-鏈接護(hù)理模式基于傳統(tǒng)護(hù)理模式進(jìn)行優(yōu)化設(shè)計(jì)，使健康教育、心理干預(yù)、術(shù)后康復(fù)、院外隨訪等多項(xiàng)護(hù)理環(huán)節(jié)的干預(yù)效果得到顯著提升，對(duì)患者生理、情感、社會(huì)功能的恢復(fù)均起到積極影響，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，應(yīng)用NNN-鏈接護(hù)理模式對(duì)肺癌部分切除手術(shù)患者進(jìn)行干預(yù)，可促進(jìn)患者術(shù)后肺功能恢復(fù)，減少負(fù)性情緒影響，提高患者的自護(hù)能力和生活質(zhì)量水平。