翟豪強(qiáng) 高彥榮 黃 金

中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院小兒科 (河南 鄭州 450000)

1 病例資料

1.1 臨床資料女，入院時(shí)4歲2個(gè)月。因“發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、智力發(fā)育落后3年余”入院?；純合档?胎、第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，出生體重3200g，生后有喂養(yǎng)困難史，易吐奶，持續(xù)至1歲吐奶癥狀好轉(zhuǎn)?；純哼\(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，1歲可獨(dú)坐，2歲1個(gè)月可獨(dú)走，易向右側(cè)傾倒，開(kāi)始有無(wú)意識(shí)發(fā)音；伴睡眠障礙，夜晚入睡困難，白天瞌睡，睡眠顛倒。父母非近親結(jié)婚，否認(rèn)家族遺傳病史及類似疾病、查體：頭圍49cm，身高105cm，體重15kg，臉型呈倒三角形，眼裂窄，頭發(fā)稀少，膚色白，心肺腹無(wú)明顯異常。?？魄闆r：智能反應(yīng)差，呼名反應(yīng)差，眼神交流差，會(huì)發(fā)“爸爸、媽媽”稱呼音，人物稱呼無(wú)所指，有吃飯、上廁所等需求時(shí)會(huì)用手指，有拿紙片、小木棍的刻板行為，精細(xì)動(dòng)作差，生活自理能力差，膽小，社會(huì)交往能力差。認(rèn)知水平差，大小、數(shù)字、顏色、圖形均不能認(rèn)識(shí)，獨(dú)走穩(wěn)，雙足稍內(nèi)旋，跑跳自如，四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)膝腱反射正常，雙側(cè)巴氏征陰性。入院評(píng)估：0～6歲小兒神經(jīng)心理發(fā)育診斷量表報(bào)告：平均智齡16.7，發(fā)育商35，屬于重度障礙。嬰兒初中生社會(huì)生活能力評(píng)估報(bào)告：SQ7分，屬于中度水平。＜S-S法＞語(yǔ)言發(fā)育遲緩撿查：語(yǔ)言發(fā)育遲緩，處于3～2階段，孤獨(dú)癥行為評(píng)定量表(ABC量表)：34分。兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表(CARS)：36分。peabody精細(xì)運(yùn)初發(fā)育量表：抓握43分，相當(dāng)于28個(gè)月齡；視覺(jué)運(yùn)動(dòng)整合73分，相當(dāng)于15個(gè)月齡；精細(xì)動(dòng)作標(biāo)準(zhǔn)分7分，發(fā)育商61。兒童感覺(jué)綜合能力發(fā)展量表：A類16分，B類20分，C類25分，D類16分，E類16分，F(xiàn)類16分，G類16分，H類16分，平均17.6分，屬于重度感覺(jué)統(tǒng)合失調(diào)。檢查：頭顱MRI，腦電圖無(wú)明顯異常?；?yàn)：甲功：游離：T33.89pg/mL，游離T41.20ng/dl、促甲狀腺素4.5640μIU/mL。肝功：谷草轉(zhuǎn)氨酶34U/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶14U/L，總膽紅素12.5μmol/L、直接膽紅素3.4μmol/L、間接膽紅素9.1μmol/L、總膽汁酸2.10 μmol/L、白蛋白45.8g/L、球蛋白25.6g/L。生化：鈣2.59mmol/L、鉀4.47mmol/L、氯101.0mmol/L，磷1.52mmol/L、鈉136.4mmol/L，鎂0.79mmol/L。

1.2 檢測(cè)方法及檢測(cè)結(jié)果

12.1 全外顯子組基因測(cè)序 chr17p12p11.2(15848553-20358721)×3，4.51Mb的雜合重復(fù)。

1.2.2 CMA檢測(cè) 17p11.2(15759453-20540213)×3，4.8Mb的雜合重復(fù)。

由于檢測(cè)原理不同，兩種檢測(cè)結(jié)果顯示的重復(fù)片段范圍，長(zhǎng)度不相等，見(jiàn)圖1。

圖1 全顯子組基因測(cè)序和CMA檢測(cè)結(jié)果的重復(fù)片段范圍

2 討 論

Potocki-Lupski綜合征包含了RAI1、FLII、PIGL等致病基因，是由于17號(hào)染色體片段微重復(fù)而導(dǎo)致的多方面發(fā)育遲緩，本病例中患兒運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言發(fā)育落后，認(rèn)知水平差，社會(huì)交往差，顏面部畸形，生后出現(xiàn)喂養(yǎng)困難，睡眠障礙，夜晚入睡困難，白天瞌睡，睡眠顛倒。入院后經(jīng)運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、言語(yǔ)訓(xùn)練、感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練、認(rèn)知訓(xùn)練、兒童行為干預(yù)、針灸等綜合康復(fù)治療3個(gè)月后患兒各方面發(fā)育均有明顯改善，目前仍在進(jìn)一步康復(fù)治療中。

國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道相比因17p11.2區(qū)域的缺失所致Smith-Magenis綜合征，Potocki-Lupski綜合征患兒表現(xiàn)溫和，包括肌張力底下、睡眠呼吸暫停、心臟結(jié)構(gòu)異常、自閉癥等特征，無(wú)明顯自傷行為[1]。美國(guó)遺傳學(xué)雜志曾系統(tǒng)地描述了Potocki-Lupski綜合征的神經(jīng)學(xué)特征，所有患者都存在輕到中度的認(rèn)知障礙，這可能與自閉癥、行為異常、睡眠障礙有關(guān)，在睡眠階段或患者入睡時(shí)腦電圖描記到彌漫性的節(jié)律活動(dòng)過(guò)多，腦部磁共振可能出現(xiàn)非特異性的白質(zhì)改變其余則無(wú)明顯異常[2]。有研究表明，患者的睡眠缺陷與RAI1的過(guò)度表達(dá)有關(guān)，RAI1過(guò)度表達(dá)導(dǎo)致組織特異性晝夜節(jié)律機(jī)制解耦，晝夜節(jié)律調(diào)節(jié)失調(diào)，晝夜節(jié)律輸出周期失調(diào)，患者出現(xiàn)入睡困難、睡眠維持困難、白天嗜睡[3]，并且RAI1的表達(dá)程度在前腦神經(jīng)元的發(fā)育過(guò)程中是至關(guān)重要的，與體重調(diào)節(jié)、活動(dòng)水平和學(xué)習(xí)記憶有關(guān)[4]。另外Potocki-Lupski綜合征患者部分存在生長(zhǎng)激素缺乏和低血糖，這可能是其身材矮小的原因之一，此類患者可接受生長(zhǎng)激素評(píng)估，早期識(shí)別生長(zhǎng)激素缺乏癥可以促進(jìn)患者的潛在治療效果，包括肌肉骨骼的線性生長(zhǎng)以及低血糖情況下認(rèn)知的發(fā)展[5]。該綜合征可以表現(xiàn)為不同程度的臨床表現(xiàn)，有文獻(xiàn)報(bào)道1例患者存在語(yǔ)言障礙和邊緣性認(rèn)知遲緩，行為障礙，沒(méi)有自閉癥跡象，也沒(méi)有嚴(yán)重的急性，在5歲時(shí)兒童的語(yǔ)言能力顯著提高，學(xué)習(xí)成績(jī)達(dá)到中等水平[6]。

隨著基因檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，尤其是微陣列檢測(cè)應(yīng)用越來(lái)越廣泛，可檢測(cè)出小片段缺失或重復(fù)，可用于輔助診斷疾病。相較于全基因組測(cè)序，具有價(jià)格低、檢測(cè)快速等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于臨床上智力低下、發(fā)育遲緩、自閉癥等發(fā)育障礙的疾病可用于疾病診斷。