李媛，胡紫玥，王璐，盧漫

610041 成都，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 超聲醫(yī)學(xué)中心

直腸腫瘤是常見的消化系統(tǒng)腫瘤之一，每年新發(fā)病例達(dá)30萬人[1]，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已達(dá)中晚期，錯(cuò)過最佳就診時(shí)機(jī)，影響臨床治療和預(yù)后。MRI及經(jīng)直腸超聲檢查(transrectal ultrasonography，TRUS)是目前直腸腫瘤常用的影像檢查手段[2]?；顧z方式以內(nèi)鏡下活檢為主，但內(nèi)鏡下活檢仍存在不足之處，部分患者無法行內(nèi)鏡下活檢或無法取得有效病理組織。經(jīng)直腸超聲檢查可以提供直腸腫塊的大小、位置、形態(tài)、與腸壁及周圍組織的關(guān)系。本研究通過回顧性分析90例經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的直腸腫塊患者資料，旨在探討經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下穿刺活檢在直腸腫瘤診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2018年3月至2021年3月我院門診及住院就診的直腸腫塊患者90例，所有患者腫塊均為單發(fā)。女性20例，男性70例，平均年齡為(57.6±12.7)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)臨床指檢或影像檢查發(fā)現(xiàn)直腸腫塊；2)腫塊遠(yuǎn)端距離肛門邊緣15 cm以內(nèi)；3)內(nèi)鏡取材困難或內(nèi)鏡穿刺診斷結(jié)果與影像或臨床診斷結(jié)果不符。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)凝血功能異常及出血傾向者；2)懷疑腸道感染或腸瘺；3)腸梗阻患者。所有患者均于手術(shù)前施行經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，穿刺前患者或家屬簽署知情同意書。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào)：SCCHEC-03-2018-029)。

1.2 儀器與方法

采用GE LOGIQ E9超聲診斷儀進(jìn)行檢查，選用腔內(nèi)端掃式探頭，頻率調(diào)至7～9 MHz，采用一次性活檢裝置進(jìn)行穿刺(Bard MC18x25全自動(dòng)活檢針及配套穿刺架)。所有患者檢查前一天行腸道準(zhǔn)備，檢查時(shí)取左側(cè)臥位，曲膝至胸前，于肛門周圍進(jìn)行消毒，從肛門向直腸腔內(nèi)灌注耦合劑 150～200 mL[3]。于探頭表面涂以耦合劑后外套保護(hù)套，固定穿刺架后，再于外層涂以無菌耦合劑，將探頭緩慢插入肛門，進(jìn)行多切面、多角度掃查，觀察病灶形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲以及與周圍組織的關(guān)系，彩色多普勒超聲觀察病灶內(nèi)部血流及周圍大血管情況。確定最佳穿刺點(diǎn)及穿刺路徑后，探頭固定，將穿刺針沿穿刺架引導(dǎo)孔插入，在超聲實(shí)時(shí)觀察下見針尖到達(dá)病灶內(nèi)(測量針尖與病灶前方安全距離需≥24 mm)，激發(fā)活檢針進(jìn)行取材(圖1)。取出病灶組織標(biāo)本2～4條。將組織標(biāo)本置于10%甲醛溶液中固定后送檢病理科。患者經(jīng)觀察1 h后返回病房或離開。

圖1 經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下穿刺活檢病例

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，兩組間比較采用四格表卡方檢驗(yàn)。以手術(shù)病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn),計(jì)算超聲引導(dǎo)下穿刺活檢診斷直腸腫瘤的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性，繪制ROC曲線并計(jì)算曲線下面積，評價(jià)經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下穿刺活檢對直腸腫瘤的診斷價(jià)值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 超聲表現(xiàn)

24例病灶超聲表現(xiàn)為腸壁局限性增厚，10例表現(xiàn)為腸壁彌漫性環(huán)狀增厚(其中7例直腸腔狹窄明顯)，56例表現(xiàn)為腸壁結(jié)節(jié)狀或團(tuán)塊狀隆起(包括12例黏膜下病灶)。彩色多普勒超聲顯示62例病灶內(nèi)探及較豐富血流信號(hào)，血管走行迂曲、紊亂，21例病灶內(nèi)探及少許點(diǎn)狀血流信號(hào)，7例病灶內(nèi)未探及明顯血流信號(hào)。

2.2 病理結(jié)果

90例直腸腫塊患者中惡性腫瘤81例(90.0%)，其中67例腺癌 (包括6例黏液腺癌 )，3例神經(jīng)內(nèi)分泌癌，10例間質(zhì)瘤，1例惡性黑色素瘤；良性病變9例(10.0%)，其中腺瘤5例，子宮內(nèi)膜異位癥1例，炎癥或肉芽組織3例(表1)。4例患者曾有直腸腫瘤手術(shù)史，其中3例證實(shí)為術(shù)后復(fù)發(fā)，1例為炎性肉芽組織。

表1 超聲引導(dǎo)穿刺活檢與手術(shù)病理結(jié)果對比(例)

2.3 穿刺活檢結(jié)果

90例患者超聲引導(dǎo)下穿刺取材滿意率為100%(90/90)，平均穿刺時(shí)間為 (165.3±51.6) s，平均穿刺針數(shù)為(3.10±0.61)針。術(shù)后無感染、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。與手術(shù)病理結(jié)果比較，經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下穿刺診斷直腸腫瘤的敏感性、特異性以及準(zhǔn)確性分別為87.7%、100%、88.9%(表2)，ROC曲線下面積為0.938(圖2)。

表2 穿刺活檢與手術(shù)病理結(jié)果對照表(例)

圖2 經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)穿刺活檢診斷直腸腫瘤的ROC曲線

3 討 論

隨著飲食結(jié)構(gòu)、生活方式及環(huán)境因素的改變，我國直腸癌的發(fā)病率與死亡率持續(xù)上升，已成為排名第三的惡性腫瘤，其死亡率也已排到第五位[4],早期精準(zhǔn)診斷對其臨床治療與預(yù)后尤為重要。經(jīng)直腸超聲檢查在直腸腫塊評估中有著重要意義[5]和良好的診斷價(jià)值[6]，在腫瘤良惡性診斷上也具有較高的準(zhǔn)確度[7]，有報(bào)道指出直腸腺瘤癌變患者術(shù)前經(jīng)直腸超聲檢查診斷與術(shù)后病理診斷相符率高于內(nèi)鏡活檢[8]。經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下穿刺活檢主要用于內(nèi)鏡下活檢困難或無法取得滿意病理組織的病例，當(dāng)腫瘤伴有炎癥、潰瘍時(shí)，內(nèi)鏡活檢易鉗取表面炎癥或潰瘍黏膜，當(dāng)腫瘤向黏膜下層發(fā)展時(shí)，內(nèi)鏡活檢往往很難接觸到。有研究[9]指出對于此類病例，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢是一種可靠的補(bǔ)充方法。超聲引導(dǎo)下穿刺活檢不僅能確保淺表部位及深部病灶精準(zhǔn)取材[10]，還能夠?qū)崟r(shí)動(dòng)態(tài)觀察穿刺針位置及整個(gè)進(jìn)針過程，避免對液化、囊變區(qū)進(jìn)行無效穿刺及損傷周圍大血管，也可實(shí)時(shí)觀察組織解剖結(jié)構(gòu)的動(dòng)態(tài)變化以及出血情況，在最大程度上避免及減少損傷，安全有效，并發(fā)癥少[11-12]。

對于直腸黏膜下及腸壁外生型病變，常規(guī)內(nèi)鏡活檢往往難以提供有效病理組織用于診斷，術(shù)前內(nèi)鏡活檢診斷結(jié)果與術(shù)后病理診斷一致性欠佳[13]，而經(jīng)直腸超聲活檢可近距離觀察病灶，并對腸壁進(jìn)行全層穿刺，多點(diǎn)取材，保證取材充分，研究報(bào)道[14]超聲引導(dǎo)下穿刺活檢與內(nèi)鏡活檢相比并沒有增加穿刺風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下穿刺活檢診斷直腸腫瘤的準(zhǔn)確性為88.9%，穿刺時(shí)間短，患者痛苦少。有10例患者出現(xiàn)假陰性，其中7例腺癌術(shù)前穿刺診斷為腺瘤，分析原因?yàn)槲茨芫_取到腺瘤癌變區(qū)域，這可能是因?yàn)榇蠹s95%[15]的直腸腺癌是由直腸腺瘤逐漸演變而來，且病變內(nèi)部發(fā)展程度不一致，癌變通常是從腫瘤與腸壁交界的基底部開始，取材有一定困難；有2例黏液腺癌術(shù)前穿刺均診斷為慢性炎癥，分析原因?yàn)轲ひ合侔┚哂心[瘤細(xì)胞分泌大量黏液的病理特征，腫瘤細(xì)胞漂浮其中[16]，穿刺組織往往以液體及少許囊壁為主，取材存在一定難度；1例間質(zhì)瘤未作出明確診斷，考慮原因?yàn)槟[瘤體積較大，已存在壞死區(qū)，且穿刺前未行超聲造影，取材部位為壞死區(qū)域。因此，穿刺前行超聲造影對病灶進(jìn)行鑒別診斷[17]，對造影劑灌注區(qū)域進(jìn)行精準(zhǔn)化多點(diǎn)取材，有助于提高病灶穿刺成功率[18]，有望降低假陰性率[19]。本研究顯示經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下穿刺活檢診斷直腸腫瘤的敏感性、特異性分別為87.7%、100%， ROC曲線下面積為0.938，提示該方法對直腸腫瘤的診斷價(jià)值較高，尤其是內(nèi)鏡下活檢困難或無法取得滿意有效組織的病變。De Sio等[20]的回顧性研究分析也認(rèn)為超聲引導(dǎo)下腸道腫瘤穿刺活檢安全、有效。

為了有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，需嚴(yán)格把握適應(yīng)證，腸道充分消毒是關(guān)鍵，可于穿刺前稀碘伏灌腸[21]及術(shù)后預(yù)防性口服抗生素來降低術(shù)后感染發(fā)生幾率；穿刺過程中穿刺針盡量與腸壁平行，可減少正常腸壁的劃傷[22]；穿刺前超聲造影評估病灶有利于減少穿刺針數(shù)，進(jìn)而進(jìn)一步降低并發(fā)癥的發(fā)生[23]。

本研究尚存在一些不足之處：回顧性分析可能會(huì)導(dǎo)致選擇偏倚；良性病變較少，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行前瞻性研究來探討超聲引導(dǎo)下穿刺活檢診斷直腸腫瘤的影響因素。

綜上所述，經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下穿刺活檢是一種可視、安全、有效的診斷方法，尤其適用于內(nèi)鏡活檢困難或無效的病變，可為臨床采取合理的治療措施提供診斷依據(jù)。

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