張杰，朱熠，張國(guó)楠

610041 成都，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 婦科腫瘤中心(張杰、張國(guó)楠)，超聲醫(yī)學(xué)中心(朱熠)

卵巢上皮性癌(epithelial ovarian cancer,EOC)是全球女性中第八大常見(jiàn)惡性腫瘤，其發(fā)病隱匿，表現(xiàn)為腹腔內(nèi)無(wú)癥狀生長(zhǎng)，由于缺乏可靠敏感的篩查指標(biāo)，約75%的患者檢測(cè)時(shí)已為晚期，5年生存率不足50%。2018年全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)道有295 414例新發(fā)的卵巢癌，184 799例因該病死亡[1]。因此，進(jìn)一步探究卵巢癌生物學(xué)機(jī)制以及改善其治療策略尤為關(guān)鍵。

1872年，Reiss等首次描述了與癌癥相關(guān)的血小板增多癥的概念[2]。臨床數(shù)據(jù)顯示，血小板異常升高是多種實(shí)體瘤(胃腸道腫瘤、肺癌、乳腺癌或卵巢癌)患者中普遍存在的現(xiàn)象，且與腫瘤的進(jìn)展密切相關(guān)，例如血管生成、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移、不良預(yù)后、化療耐藥和復(fù)發(fā)等[3-5]。這種與癌癥誘導(dǎo)血小板增多的現(xiàn)象稱為副腫瘤性血小板增多癥(paraneoplastic thrombocytosis，PNT)，屬于繼發(fā)性血小板增多癥中的一種。通常絕大多數(shù)文獻(xiàn)將PNT的臨界值定義為血小板計(jì)數(shù)>400×109/L或>450×109/L。2012年，Stone等[3]研究報(bào)道約31%的EOC合并有PNT；2020年，來(lái)自尼日利亞的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)約有41.7%的EOC存在PNT(界定PNT的值>450×109/L)，并指出EOC治療前患者血小板水平是預(yù)測(cè)生存的重要因素之一[6]。2015年，中國(guó)的一項(xiàng)研究統(tǒng)計(jì)EOC合并PNT的發(fā)生率為22.8%(PNT的界值>400×109/L)[7]。上述報(bào)道總結(jié)了PNT常發(fā)生在期別更晚、組織學(xué)級(jí)別更高的卵巢癌患者中，且與CA125水平、腹水量、手術(shù)殘瘤體積、器官受累程度呈正相關(guān)，可提示卵巢癌較差預(yù)后。Ye等[8]的薈萃分析也認(rèn)為卵巢癌治療前血小板增多是卵巢癌預(yù)后更差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但PNT對(duì)卵巢癌治療的影響卻鮮有文獻(xiàn)總結(jié)。本文結(jié)合PNT在卵巢癌中的生物學(xué)機(jī)制和關(guān)鍵因子，為卵巢癌的治療策略提供更多潛在有效方案。

1 PNT在卵巢癌進(jìn)展中的生物學(xué)作用

1.1 血小板促進(jìn)癌細(xì)胞的增殖

迄今為止，尚未完全明確癌癥誘導(dǎo)血小板增多發(fā)生PNT的所有機(jī)制。在卵巢癌細(xì)胞實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，原癌細(xì)胞可直接產(chǎn)生并分泌粒細(xì)胞集落刺激因子和粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子釋放入血，刺激巨核細(xì)胞生成，直接導(dǎo)致血小板升高。同時(shí)，也發(fā)現(xiàn)卵巢癌細(xì)胞可促使肝臟產(chǎn)生血小板生成素(thrombopoietin，TPO)，從而導(dǎo)致血小板反應(yīng)性增高。有趣的是，血小板與癌細(xì)胞存在特殊的反向“交叉”作用，一方面，癌細(xì)胞可以誘導(dǎo)刺激血小板生成，影響循環(huán)中血小板數(shù)量、RNA圖譜變化、并使其激活；另一方面，響應(yīng)癌細(xì)胞誘導(dǎo)的血小板含有多種生物活性分子，在激活后釋放并參與腫瘤進(jìn)展，促進(jìn)癌細(xì)胞的增殖、轉(zhuǎn)移，甚至耐藥[9]。目前，有研究證明血小板通過(guò)誘導(dǎo)血管生成，促進(jìn)上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化(epithelial-mesenchymal transitions，EMT)，增強(qiáng)循環(huán)腫瘤細(xì)胞的存活率誘導(dǎo)癌細(xì)胞向種植轉(zhuǎn)移灶擴(kuò)散[10]。2012年，Stone等[3]發(fā)現(xiàn)卵巢癌細(xì)胞可刺激巨核細(xì)胞生成，導(dǎo)致血小板異常升高，并且在血漿上清培養(yǎng)液和腹水中均發(fā)現(xiàn)IL-6異常增高；該研究還證實(shí)在卵巢癌小鼠模型中IL-6可促使肝TPO產(chǎn)生增加，導(dǎo)致PNT發(fā)生,而抑制荷瘤小鼠中的TPO和IL-6可有效逆轉(zhuǎn)PNT。因此，IL-6是癌細(xì)胞導(dǎo)致血小板異常升高的重要因素。

IL-6作為關(guān)鍵媒介結(jié)合受體(IL-6R)后，激活下游信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子3(signal transducers and activators of transcription，STAT3)調(diào)節(jié)多種生物學(xué)過(guò)程，包括細(xì)胞增殖、凋亡、轉(zhuǎn)移和免疫反應(yīng)[11]。研究發(fā)現(xiàn)，由IL-6R/STAT3介導(dǎo)的反饋通路促使卵巢癌鉑類耐藥的發(fā)生，結(jié)果表明順鉑(cis-diamine dichloro platinum，cDDP)抗性表型的細(xì)胞產(chǎn)生了高水平的IL-6，刺激STAT3激活促增殖和抗凋亡程序，通過(guò)下調(diào)血小板衍生的miR-204并隨后上調(diào)抗凋亡蛋白的表達(dá)來(lái)抑制cDDP誘導(dǎo)的細(xì)胞毒性，且miR-204降低或IL-6R水平升高與cDDP耐藥和疾病進(jìn)展相關(guān)[12]。另外，Huang等[13]的研究發(fā)現(xiàn)抑制活化的STAT3可誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，或可利用這一機(jī)制對(duì)抗鉑類耐藥。

IL-6可增加肝TPO的生成，并刺激血小板衍生因子即轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(transforming growth factor，TGF)-β1的分泌。Labelle等[14]發(fā)現(xiàn)，部分血小板的促轉(zhuǎn)移作用由TGF-β1所介導(dǎo)。TGF-β1通過(guò)激活TGF-β/Smad通路協(xié)同NF-κB途徑增加EMT，促進(jìn)腫瘤的轉(zhuǎn)移。Hu等[15]在研究TGF-β1對(duì)血管生成和血小板外滲進(jìn)入腫瘤的影響過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)TGF-β1對(duì)于卵巢癌小鼠模型中原位腫瘤內(nèi)部的新血管生成很重要，還觀察到卵巢癌細(xì)胞以TGF-β1劑量依賴的方式直接促進(jìn)增殖,并提出靶向TGF-β1可被作為抑制卵巢癌的有效途徑之一。

血小板一旦被癌細(xì)胞激活，就會(huì)釋放血小板衍生膜微粒(platelet derived membrane microparticles，PMP)和外泌體。PMP是血液中含量最高的微粒，其中包含有microRNAs(miRNA)、生長(zhǎng)因子和其他信號(hào)分子等生物活性分子[16]。miRNA是非編碼RNA分子，其中一些與卵巢癌的耐藥有關(guān)[17]。體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)卵巢癌細(xì)胞株與PMP共培養(yǎng)時(shí)，與EMT相關(guān)分子的表達(dá)增加，且癌細(xì)胞的增殖和遷移也得到增強(qiáng)。并且認(rèn)為可能是PMP中的miR-939發(fā)揮了關(guān)鍵作用，miR-939通過(guò)下調(diào)E-cadherin(腫瘤轉(zhuǎn)移關(guān)鍵蛋白)來(lái)誘導(dǎo)EMT發(fā)生，刺激癌細(xì)胞增殖和遷移[18]。另外，Choi等[19]研究發(fā)現(xiàn)卵巢癌上皮細(xì)胞和輸卵管上皮內(nèi)癌細(xì)胞表面miR-200的表達(dá)比正常細(xì)胞更高，且卵巢癌細(xì)胞的EMT直接受到miR-200的調(diào)控。因此，血小板釋放的衍生因子可反過(guò)來(lái)促進(jìn)腫瘤的增殖。

近年來(lái)，越來(lái)越多的研究開(kāi)始聚焦在miRNA作為生物標(biāo)記物用于篩查各類癌癥。Nidhi等[20]通過(guò)分析miR-22和miR-21在不同階段和不同上皮性卵巢癌亞型中的表達(dá)水平，發(fā)現(xiàn)EOC患者血清中miR-21的表達(dá)上調(diào)和miR-22的表達(dá)下調(diào)可以作為篩查卵巢癌的良好的標(biāo)志物。因此，異常表達(dá)的miRNA可能因PNT激活的血小板大量釋放相關(guān)，進(jìn)一步探索血小板相關(guān)衍生因子或?qū)槁殉舶┑暮Y查及鑒別提供新的啟發(fā)。

1.2 血小板促進(jìn)腫瘤血管生成

早在20年前Pinedo等[21]就提出了血小板參與血管生成過(guò)程的假說(shuō)。有研究發(fā)現(xiàn)在乳腺癌、腸癌、腎癌和卵巢癌患者中，血小板計(jì)數(shù)與血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)含量顯著相關(guān),且血小板衍生的VEGF的濃度比血清VEGF的水平能更好地預(yù)測(cè)腫瘤的進(jìn)展。癌細(xì)胞本身可合成VEGF和IL-6釋放入血，促使腫瘤細(xì)胞-血小板復(fù)合體在血液中循環(huán)。當(dāng)腫瘤細(xì)胞粘附于內(nèi)皮細(xì)胞的部位，血小板亦隨即釋放出VEGF以增加血管通透性，促進(jìn)癌細(xì)胞的外滲、促進(jìn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位的血管生成[16]。有研究顯示IL-6可以直接誘導(dǎo)離體主動(dòng)脈環(huán)模型中的血管出芽，刺激內(nèi)皮細(xì)胞的增殖和遷移，其功效與VEGF相似，并觀察到這種促血管生成作用可能不依賴于VEGF。與VEGF刺激的血管相比，IL-6刺激的血管新芽具有不良的周細(xì)胞覆蓋率，而周細(xì)胞覆蓋率低，會(huì)導(dǎo)致血管通透性增加，癌細(xì)胞更容易發(fā)生外滲轉(zhuǎn)移[22-23]。同樣，有研究發(fā)現(xiàn)PMP和miRNA在促進(jìn)血管生成中也發(fā)揮著重要作用[24]。

2 PNT作用機(jī)制中關(guān)鍵因子對(duì)卵巢癌治療策略的影響

2.1 針對(duì)血小板作為治療靶點(diǎn)

基于PNT在卵巢癌進(jìn)展的生物學(xué)機(jī)制，選擇靶向癌細(xì)胞-血小板及其相關(guān)因子及靶向其信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路以抑制腫瘤進(jìn)展被認(rèn)為是卵巢癌治療的有效策略。目前，已有研究結(jié)果表明靶向血小板及相關(guān)生物衍生因子對(duì)抑制卵巢癌作用顯著。

針對(duì)抗血小板的治療最直接是阿司匹林的應(yīng)用。在過(guò)去的五十年中，研究人員發(fā)現(xiàn)定期服用阿司匹林與至少20個(gè)組織類型癌癥的發(fā)病率和死亡率降低相關(guān)[25]，尤其在結(jié)直腸癌中效果確切。有研究報(bào)道，長(zhǎng)期應(yīng)用低劑量阿司匹林可使卵巢癌的發(fā)病率顯著降低[26]。但是，因?yàn)殚L(zhǎng)期服用阿司匹林和其他非甾體抗炎藥物，尤其是高劑量服用時(shí)會(huì)導(dǎo)致胃腸道潰瘍和出血等不良反應(yīng)，使其應(yīng)用受到限制?？紤]到其副作用，Huang等[27]研發(fā)了一種通過(guò)富含磷脂酰膽堿(phosphatidyl choline，PC)的大豆卵磷脂修飾的阿司匹林即阿司匹林-PC制劑。阿司匹林-PC制劑相比阿司匹林對(duì)四種不同卵巢癌細(xì)胞系均顯示出更顯著的抑制作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明：?jiǎn)为?dú)使用阿司匹林-PC和與VEGF抑制劑聯(lián)合使用均可顯著抑制卵巢腫瘤的生長(zhǎng)，且阿司匹林-PC的抗腫瘤活性明顯高于普通阿司匹林。值得注意的是，兩種卵巢癌小鼠模型中均發(fā)現(xiàn)阿司匹林-PC聯(lián)合VEGF抑制劑具有潛在的協(xié)同作用，二者聯(lián)合可進(jìn)一步降低腫瘤重量、減少腫瘤結(jié)節(jié)的數(shù)量，甚至將卵巢腫瘤組織降低到觀察者幾乎無(wú)法檢測(cè)到的水平。這表明使用小劑量阿司匹林-PC或阿司匹林作為卵巢癌的治療藥物，特別是聯(lián)合VEGF抑制劑的輔助療法具有巨大的潛力，尤其對(duì)不適合手術(shù)干預(yù)且對(duì)大多數(shù)化療方法均無(wú)效的晚期卵巢癌特別適用。

2.2 針對(duì)卵巢癌促進(jìn)血小板升高的相關(guān)因子“IL-6”作為治療靶點(diǎn)

如前所述，卵巢癌細(xì)胞通過(guò)IL-6刺激血小板增多，同時(shí)IL-6也參與了腫瘤細(xì)胞增殖，血管生成和化學(xué)耐藥的途徑，與其他惡性腫瘤患者相比，卵巢癌患者的血清和腹水中IL-6的含量更高。Isobe等[28]分析了IL-6及IL-6R在卵巢癌組織中的表達(dá)模式，并評(píng)估對(duì)臨床結(jié)局的影響，最終發(fā)現(xiàn)卵巢癌細(xì)胞中IL-6R的表達(dá)水平是其獨(dú)立的預(yù)后因素，而非IL-6的表達(dá)水平，當(dāng)用抗IL-6R抗體托珠單抗(tocilizumab)預(yù)處理癌細(xì)胞時(shí)幾乎可完全抑制其促進(jìn)癌細(xì)胞侵襲和增殖的作用。Tocilizumab是一種人源化抗IL-6R的抗體，與人IL-6R/IL-6結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合，競(jìng)爭(zhēng)性抑制IL-6/IL-6R信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)并完全中和IL-6活性。臨床研究已確切闡明了tocilizumab對(duì)IL-6/IL-6R信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的抑制作用[29]。盡管目前尚無(wú)臨床報(bào)道tocilizumab對(duì)卵巢癌癥患者有益，但將tocilizumab靶向IL-6R作為卵巢癌的新治療藥物值得進(jìn)一步評(píng)估。在臨床應(yīng)用中，單獨(dú)抑制IL-6/IL-6R信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)或不足以產(chǎn)生顯著的應(yīng)答，但與細(xì)胞毒性藥物聯(lián)合用于卵巢癌治療，tocilizuma定是理想的輔助候選藥物。有研究證明，抗IL-6R抗體聯(lián)合EGFR抑制劑吉非替尼處理卵巢癌細(xì)胞株，對(duì)癌細(xì)胞的生長(zhǎng)抑制作用明顯增強(qiáng)[30]，這為抗IL-6R抗體和吉非替尼聯(lián)合治療晚期卵巢癌患者提供了臨床前理論依據(jù)。

2.3 針對(duì)血小板促血管生成的相關(guān)因子“FAK”作為治療靶點(diǎn)

抗腫瘤血管生成療法在卵巢癌治療中應(yīng)用廣泛，然而，這類藥物對(duì)卵巢癌整體的生存并沒(méi)有太大的改善。研究者發(fā)現(xiàn)，在患者停用抗血管生成藥物后，出現(xiàn)了血管快速再生、Ki67和腫瘤等級(jí)的升高[31]。Haemmerle等[32]在實(shí)驗(yàn)中觀察到在抗血管生成治療停止后，血小板在腫瘤反彈性生長(zhǎng)中起著重要作用。在卵巢癌小鼠模型中，研究者發(fā)現(xiàn)，抗血管生成藥貝伐單抗治療停止后，血小板滲入并浸潤(rùn)腫瘤增加了3.5倍，提示血小板的高度外滲浸潤(rùn)或是抗血管生成藥物停止后病情反彈的關(guān)鍵。黏著斑激酶(focal adhesion kinase，F(xiàn)AK)是血小板形狀變化和運(yùn)動(dòng)的重要調(diào)節(jié)劑，研究發(fā)現(xiàn)撤消抗血管生成治療后血小板浸潤(rùn)的增加取決于血小板中FAK的表達(dá)，而且FAK喪失后血小板隨即浸潤(rùn)減少；同時(shí)進(jìn)一步利用靶向FAK磷酸化的抑制劑處理可顯著減少血小板的浸潤(rùn)并防止腫瘤的生長(zhǎng)[32]，這提示靶向FAK的抑制劑或?qū)⒊蔀榉乐箍寡苌芍委熀竽[瘤反彈的彌補(bǔ)方案。

2.4 PNT對(duì)卵巢癌免疫治療的影響

值得重視的是，血小板在腫瘤免疫方面作用也很明顯。血小板不僅可以修飾免疫細(xì)胞反應(yīng)并導(dǎo)致靶向腫瘤的免疫沉默，還可以通過(guò)包裹腫瘤或賦予它們假性正常表型來(lái)調(diào)節(jié)腫瘤細(xì)胞，使其在免疫監(jiān)視下逃逸[33]。PD-L1表達(dá)是免疫抑制的指示性標(biāo)志。一項(xiàng)研究表明，血小板計(jì)數(shù)較高的患者對(duì)PD-L1抑制劑治療的反應(yīng)較差[34]，抑制血小板以增強(qiáng)或維持免疫療法應(yīng)答或是一種高度可行的選擇。腫瘤誘導(dǎo)的血小板可能會(huì)干擾T細(xì)胞的功能，靶向這些血小板或許是管理癌癥免疫療法的關(guān)鍵因素[33]。利用敲除血小板功能的轉(zhuǎn)基因小鼠模型觀察腫瘤T細(xì)胞治療的應(yīng)答，發(fā)現(xiàn)血小板限制了T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫治療，而抑制血小板功能有助于改善T細(xì)胞的免疫反應(yīng)活性，表明抑制血小板或?qū)⒂兄谔岣呗殉舶?duì)免疫治療的反應(yīng)[35]。

3 結(jié) 語(yǔ)

PNT是EOC腫瘤高負(fù)荷的重要標(biāo)志，是其發(fā)生化療耐藥及生存率低的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[36-37]。PNT也是原癌細(xì)胞誘導(dǎo)作用的結(jié)果，癌細(xì)胞培養(yǎng)并刺激血小板活化，激活系列信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路(TGF-β1介導(dǎo)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路)，并釋放出相關(guān)衍生因子協(xié)同促進(jìn)癌細(xì)胞增殖、轉(zhuǎn)移、耐藥。其關(guān)鍵作用元素為卵巢癌的治療提供了一系列新的潛在作用靶點(diǎn)，如靶向IL-6及IL-6R、靶向血小板、靶向血小板后釋放的效應(yīng)分子(TGF-β1)介導(dǎo)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路、PMP以及PMP中包含的調(diào)節(jié)因子miRNA等，以及靶向血小板促進(jìn)血管生成機(jī)制中的調(diào)節(jié)因子“FAK”。針對(duì)靶向血小板及相關(guān)衍生因子的抑制劑作為輔助劑聯(lián)合細(xì)胞毒性藥物、聯(lián)合抗腫瘤新生血管藥物、聯(lián)合免疫療法等，或?qū)⒂型蔀槁殉舶┏跏贾委熜碌慕M合模式，具有重要的臨床研究?jī)r(jià)值。盡管PNT相關(guān)機(jī)制至今并未完全明確，但結(jié)合目前在卵巢癌中的研究結(jié)果，對(duì)卵巢癌的治療策略，具有重要的臨床意義。

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