丁紅平

摘要：慢性腹瀉是臨床常見病，其中腹瀉型腸易激綜合征占比較大，中醫(yī)藥診治該類腹瀉具有一定優(yōu)勢。文章通過3則典型案例，揭示辨方證論治在腹瀉型腸易激綜合征診治中的重要價(jià)值。

關(guān)鍵詞：方證;辨證論治;腹瀉型腸易激綜合征

【中圖分類號(hào)】R442.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）06--01

在臨床當(dāng)中，醫(yī)家應(yīng)用中醫(yī)診治各種疾病，無論采用何種辨證方法，均不可止于診斷的某個(gè)抽象證候，往往最終須開出一張適合病情的藥方。之所以選用這首方劑而非其他方劑的指征與證據(jù)，即為該方的方證。經(jīng)方家胡希恕先生明確指出，治病有無療效，關(guān)鍵在于方證辨得是否準(zhǔn)確[1]。當(dāng)辨準(zhǔn)了方證，根據(jù)有是證用是方的原則，給予相應(yīng)的方劑治療即可。慢性腹瀉是臨床常見病，其中腹瀉型腸易激綜合征（irritable bowel syndrome with diarrhea，IBS-D）占比較大，中醫(yī)藥診治IBS-D擁有一定優(yōu)勢，并且療效較佳。筆者通過辨識(shí)方證而治療IBS-D積累了一些經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)列舉醫(yī)案3則，以供參考。

1病案舉例

1.1理中湯合痛瀉要方案

熊某，女，39歲，2021年8月10日初診。主訴：腹瀉4年。

4年來患者常在受涼或進(jìn)食不當(dāng)食物后發(fā)作腹瀉，一般無腹痛，腹瀉當(dāng)日，便次多在3次以上，大便糊狀，偶呈水樣，時(shí)有白色或黃色粘液，但無膿血，伴進(jìn)食后飽脹，口苦，在某三甲醫(yī)院診斷為IBS-D，曾規(guī)范應(yīng)用西藥治療，療效欠佳，后更換中藥湯劑治療，自述服用生姜瀉心湯、升陽益胃湯等方，具有一定效果，便次較前減少，但始終不能痊愈，因而苦不堪言，心緒不寧。

刻診：腹瀉，大便糊狀，1-3次/日，腹脹，瀉時(shí)略感腹痛，瀉后緩解，噯氣，口中乏味，不能飲冷食涼，晨起口苦，腰痛，心情不佳，寐差，易疲乏，畏寒，手足溫。舌淡胖，舌苔白膩，脈沉弱。

體檢：神清，形體中等，痛苦面貌，精神一般，咽無充血，扁桃體無腫大，腹軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音活躍。有甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺增生、腰肌勞損病史。輔檢：近期大便常規(guī)、血液生化檢查，未見明顯異常。

中醫(yī)診斷：泄瀉;辨證：太陰虛寒之附子理中湯證;肝脾不和之痛瀉要方證。

處方：制附片10g，炮姜20g，炒蒼術(shù)20g，黨參15g，炒白芍10g，陳皮15g，防風(fēng)10g，炒白扁豆20g，炙甘草10g。配方顆粒5劑。每日1劑，分2次沖服。

二診：大便正常，略感腹脹，無腹痛、噯氣，口味恢復(fù)，畏寒、睡眠、心情好轉(zhuǎn)，仍口苦，易疲倦。舌淡胖，舌苔白厚膩，脈較前有力。辨證：寒濕化熱兼氣虛之三仁湯加減證。

處方：苦杏仁10g，白豆蔻10g，薏苡仁20g，姜厚樸10g，清半夏10g，滑石15g，石菖蒲15g，藿香15g，茯苓15g，生黃芪20g。配方顆粒3劑。每日1劑，分2次沖服。

三診：大便正常，無腹脹、腹痛，畏寒顯減，略感口苦，精神較好，舌苔轉(zhuǎn)薄白，脈沉。囑先服用小柴胡顆粒，待無口苦后，改服參苓白術(shù)顆粒2周善后。1個(gè)月后隨訪，患者腹瀉未見復(fù)發(fā)，精神、食欲較好。

按：IBS-D屬于中醫(yī)學(xué)“泄瀉”范疇，一般按照證型進(jìn)行治療。筆者論治泄瀉，依據(jù)所辨方證而投方施治。本例腸易激綜合征患者，病程長達(dá)數(shù)載，問診獲知應(yīng)用生姜瀉心湯、升陽益胃湯等方，取得一些療效，然終不能愈疾?？紤]此類方劑切中患病機(jī)體的部分病理環(huán)節(jié)，大體清除了寒熱錯(cuò)雜病機(jī)中的郁熱邪氣，但是當(dāng)郁熱已祛除，仍沿用上述方劑，為方不對(duì)證，必然不會(huì)進(jìn)一步獲效。盡管患者初診仍有口苦現(xiàn)象，但不能依照少陽病或厥陰病來治，何況陰盛陽虛，虛陽浮越，亦可見口苦表現(xiàn)。暫時(shí)擱置口苦一癥，根據(jù)其他癥狀反應(yīng)，辨方證與投方治療。其長期腹瀉，腹脹，不能飲冷食涼，腰痛，畏寒，易疲乏，脈沉弱，呈現(xiàn)一派陰證之象，系太陰病夾水濕，中焦虛寒傷及下焦，辨為附子理中湯證。同時(shí)，其心情不悅，瀉時(shí)腹痛，瀉后緩解，系肝脾不和，為痛瀉要方證。因此，應(yīng)用附子理中湯合痛瀉要方，并增入白扁豆健脾化濕，加強(qiáng)療效。經(jīng)過治療，陽氣獲得一定程度的恢復(fù)，腹瀉停止，然已生的水濕不能通過頻繁排便而及時(shí)祛除，故二診時(shí)舌苔轉(zhuǎn)厚膩。此時(shí)，機(jī)體水濕、氣虛之象凸顯，若目前無口苦，亦無服用甘草瀉心湯取效的經(jīng)歷，多會(huì)辨為香砂六君子湯證，恰恰患者二者皆具，那么推測可能存在寒濕化熱的隱匿病機(jī)。綜合分析后，辨為三仁湯加減證，選取三仁湯去掉通草、竹葉，加入茯苓、石菖蒲、藿香、生黃芪，以減輕清熱力度，加強(qiáng)祛濕、益氣力量。三診時(shí)舌苔已轉(zhuǎn)薄白，顯示水濕顯減，辨為少陽病，予以小柴胡顆粒。少陽郁熱清除后，轉(zhuǎn)為單純太陰病，為預(yù)防復(fù)發(fā)、鞏固療效，選取參苓白術(shù)顆粒收功。

1.2五苓散合四逆散案

魯某，男，53歲，2021年7月28日初診。主訴：反復(fù)腹瀉14年。

14年前，患者無明顯誘因開始出現(xiàn)腹瀉，數(shù)日一行，之后逐漸加劇，腹瀉時(shí)間間隔縮短，便次增多，偶有腹脹，在多家醫(yī)院診斷為IBS-D，曾使用西藥治療，但療效不穩(wěn)定，腹瀉仍時(shí)發(fā)時(shí)止，患者索性不再服藥治療。今日患者來我院體檢，順便訴及腹瀉一事，筆者聽聞后建議其服用中藥，患者表示愿意試服。

刻診：腹瀉，大便稀溏，6-8次/日，無膿血，偶爾腹脹，無腹痛，食欲正常，伴口渴，晨起口苦，小便量少。舌淡胖，舌苔白膩，脈弦細(xì)。

體檢：神清，精神佳，形體肥胖，體重75kg，唇紫，腹部膨大，雙脅下按之抵抗，腹肌緊張，無壓痛以及反跳痛，雙下肢無水腫。

中醫(yī)診斷：泄瀉;辨證：陽明太陰合病之五苓散證;少陽郁熱之四逆散證。

處方：五苓散合四逆散。

澤瀉25g，炒蒼術(shù)20g，茯苓20g，桂枝15g，豬苓10g，柴胡15g，炒赤芍15g，枳實(shí)15g，炙甘草10g。配方顆粒7劑。每日1劑，分2次沖服。

二診：患者非常高興，稱贊療效較佳，腹瀉已停止，大便成形，每日1次，口渴、口苦緩解，囑服用參苓白術(shù)顆粒善后。2個(gè)月后隨訪，腹瀉未再復(fù)發(fā)。

按：患者腹瀉病程達(dá)10余載，乍一看，多誤以為病情復(fù)雜，治療比較棘手。稍事分析發(fā)現(xiàn)，所患之疾是功能性腹瀉，未曾反復(fù)使用中、西藥物干預(yù)，目前體質(zhì)尚好，沒有其他基礎(chǔ)性疾病。所以，運(yùn)用中醫(yī)藥診治，只要辨證、處方和服法準(zhǔn)確，應(yīng)該可在短期內(nèi)取得一定療效。初診獲得療效，患者才能建立信心，信任接診醫(yī)師，愿意繼續(xù)治療，直至痊愈。辨別方證的證據(jù)是四診采集的癥狀反應(yīng)信息。患者首診見腹瀉，大便稀溏，6-8次/日，偶有腹脹，口渴，小便量少，舌淡胖，舌苔白膩，脈弦細(xì)，辨為陽明太陰合病，兼夾水濕、津虛、氣滯。其陽明邪熱，系水濕久郁，從陽化熱所致;津虛是因腹瀉日久引起。根據(jù)前述病機(jī)與主癥，主要辨為五苓散證。其唇色紫，明示存在瘀血。其晨起口苦，腹診見雙脅下按之抵抗，脈弦，考慮為少陽病。再據(jù)患者飲食正常，辨為四逆散證。病情表現(xiàn)為兩個(gè)方證的復(fù)合，當(dāng)取兩方合而治之。處方中五苓散的劑量基本遵循原方劑量配比。出于兼顧化瘀目的，以赤芍替代白芍。辨證選方準(zhǔn)確，收效較好，但不能因腹瀉已止而中斷治療?；颊叩钠⑽腹δ苌形赐耆謴?fù)，故予參苓白術(shù)顆粒善后，以鞏固長期療效。

1.3痛瀉要方合苓桂術(shù)甘湯案

李某，男，17歲，2021年7月17日初診。主訴：腹痛、腹瀉6年。

近6年來，患者常因緊張而發(fā)作腹痛，隨之腹瀉，瀉后疼痛緩解或減輕，大便不成形，甚至呈水樣。曾在數(shù)家醫(yī)院消化科就診，經(jīng)檢查未見胃腸器質(zhì)性病變，診斷為IBS-D，經(jīng)規(guī)范化治療，療效欠佳。今來我院尋求中醫(yī)診治。

刻診：情緒易緊張，尤其是考前經(jīng)常腹痛、腹瀉，瀉后疼痛緩解，大便不成形，甚至是水樣。無呃逆、泛酸、嘔惡、腹脹，無口渴、口苦、身體痛、異常出汗、惡寒惡風(fēng)、四逆等癥。精神、食欲、睡眠尚可，小便調(diào)。舌淡胖，舌苔白潤，脈沉略細(xì)。

體檢：神清，少言寡語，面色少澤，形體消瘦，腹肌緊張，無壓痛及反跳痛，腸鳴音活躍。

中醫(yī)診斷：泄瀉;辨證：肝脾不和之痛瀉要方證;太陰水濕之苓桂術(shù)甘湯證。

處方：痛瀉要方合苓桂術(shù)甘湯加味。同時(shí)輔以心理疏導(dǎo)。

炒蒼術(shù)20g，炒白芍10g，陳皮10g，防風(fēng)10g，桂枝15g，茯苓30g，升麻10g，砂仁10g，炙甘草10g，配方顆粒10劑。每日1劑，分2次沖服。

二診：腹痛、腹瀉發(fā)作頻率顯減，仍然考前非常緊張。舌淡胖，舌苔白潤，脈沉。其形體消瘦，考前緊張，此為甘麥大棗湯證。故予上方加浮小麥30g、大棗20g，配方顆粒10劑。

三診：腹痛、腹瀉未發(fā)作，緊張情緒好轉(zhuǎn)。二診方去炒蒼術(shù)，加炒白術(shù)20g，繼服配方顆粒10劑。1個(gè)月后隨訪，腹痛、腹瀉未再發(fā)作，緊張情緒明顯改善。

按：患者病程已6年，癥狀反應(yīng)不多，檢查未見胃腸器質(zhì)性病變，似乎病情并不復(fù)雜，但治療效果并不佳。初診前來尋求中醫(yī)治療，應(yīng)是抱著試看的心理。既然接診了患者，就須認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)格地遵循中醫(yī)的診治流程?；颊呙糠昵榫w緊張時(shí)，就出現(xiàn)腹痛、腹瀉，而且瀉后疼痛緩解，此為典型的肝脾不和型泄瀉，系痛瀉要方證。方證是由特定的脈癥組合構(gòu)成，患者病情是否蘊(yùn)含著其他的方證？這一問不能輕易忽略。其無身體痛、惡寒惡風(fēng)等癥，說明不存在表證。大便不成形，甚至呈水樣，腸鳴音活躍，無口渴，舌淡胖，舌苔白潤，脈沉，提示水濕下注大腸，此系苓桂術(shù)甘湯證。因此，首診選取痛瀉要方合苓桂術(shù)甘湯治療，加入升麻升清止瀉、砂仁理氣化濕，以提高療效。甘麥大棗湯載于《金匱要略》，經(jīng)文云：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之。”后世醫(yī)家拓展了此方的適應(yīng)范圍，認(rèn)為其可治精神緊張類病癥?；颊咝误w消瘦，考前十分緊張，辨為甘麥大棗湯證。因此，二診增入浮小麥、大棗，取甘麥大棗湯之意。三診時(shí)水濕之邪已微，故加白術(shù)而棄蒼術(shù)，以增強(qiáng)益氣健脾之力。

2結(jié)語

縱觀上述病例，皆為IBS-D，由于具體的癥狀反應(yīng)不一，其對(duì)應(yīng)的方證與開具的處方自然各異，但均收效較好，此亦體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)同病異治的優(yōu)勢。應(yīng)用辨識(shí)方證的思路準(zhǔn)確論治IBS-D，前提是熟練掌握相關(guān)的常見方證。除上述方證外，IBS-D還多見參苓白術(shù)散證、葛根芩連湯證、烏梅丸證、半夏瀉心湯證、八味解郁湯證[2]、柴胡加龍骨牡蠣湯證等。一些患者的IBS-D與不良情緒有關(guān)，常常需要給予必要的心理疏導(dǎo);當(dāng)病情控制后，部分患者須善后治療，以鞏固療效，減少復(fù)發(fā)。

參考文獻(xiàn)：

[1]毛進(jìn)軍.準(zhǔn)確辨方證活用經(jīng)方[N].中國中醫(yī)藥報(bào)，2010-4-12（4）.

[2]黃煌.黃煌經(jīng)方使用手冊[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2010：137.