蔣彬 王素梅

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院 上海 201700）

靜脈用藥集中調(diào)配中心（pharmacy intravenous admixture services， PⅠVAS）是在符合《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的潔凈條件下，由受過(guò)專門培訓(xùn)的藥學(xué)技術(shù)人員（包括護(hù)理人員）嚴(yán)格按照操作程序進(jìn)行全腸外營(yíng)養(yǎng)液、細(xì)胞毒性藥物和抗菌藥物等靜脈用藥配置，以提高靜脈藥物質(zhì)量，為臨床治療與合理用藥提供服務(wù)的場(chǎng)所[1]。PⅠVAS 作為一種新型藥學(xué)服務(wù)模式，對(duì)提高臨床用藥的合理性、保障藥品的調(diào)配質(zhì)量、提高靜脈用藥安全性具有十分重要的意義。我院于2020 年6 月成立PⅠVAS，對(duì)全院22 個(gè)臨床科室的長(zhǎng)期靜滴醫(yī)囑進(jìn)行集中調(diào)配。審方藥師應(yīng)及時(shí)有效地對(duì)用藥醫(yī)囑進(jìn)行前置審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥醫(yī)囑及時(shí)向醫(yī)生反饋和整理記錄，并給予合理建議，從源頭控制臨床合理用藥，提高PⅠVAS 醫(yī)囑質(zhì)量。本文對(duì)我院2020 年6月—2021 年5 月PⅠVAS 醫(yī)囑審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥醫(yī)囑進(jìn)行了歸納分析總結(jié)，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料和方法

利用我院醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（Hospital Ⅰnformation System， HⅠS）隨機(jī)抽取2020 年6 月—2021 年5 月干預(yù)前醫(yī)囑2 505 份，醫(yī)囑由專職藥師根據(jù)《新編藥物學(xué)》《注射藥物相容性手冊(cè)》《處方管理辦法》《臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南》《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南（試行）》、藥品說(shuō)明書及相關(guān)指南等進(jìn)行回顧性適宜性審核及分析歸納。

2 結(jié)果

2 505 份醫(yī)囑中，不合理醫(yī)囑為87 份（3.47%），不合理問(wèn)題共計(jì)96 條（1 份醫(yī)囑可能有1 條及以上不合理問(wèn)題）。不合理用藥類型分別是用法、用量不適宜（38 條，39.6%）、遴選藥品不適宜（21 條，21.9%）、有配伍禁忌或者不良相互作用（14 條，14.6%）、藥品劑型或給藥途徑不適宜（12 條，12.5%），以及其他用藥不適宜情況（11條，11.5%）。

3 討論

3.1 用法、用量不適宜

審核醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)，不合理用藥類型中用法、用量不適宜共38 條，占比最高，包括藥物劑量不適宜和給藥頻次不適宜。給藥劑量過(guò)大對(duì)會(huì)肝腎臟造成負(fù)擔(dān)，引發(fā)藥物不良反應(yīng)，嚴(yán)重的可能會(huì)危及生命。

案例1：患者男性，年齡84 歲，醫(yī)囑“注射用頭孢他啶2 g ＋生理鹽水100 mL，ivgtt，bid”。注射用頭孢他啶藥品說(shuō)明書規(guī)定：65 歲以上患者其每日劑量不能超過(guò)3 g，因此，對(duì)于該患者來(lái)說(shuō)劑量偏大，建議醫(yī)囑改為注射用頭孢他啶1.5 g ＋生理鹽水100 mL，ivgtt，q12h。過(guò)度使用、不合理使用抗菌藥物是細(xì)菌耐藥形成的主要原因，需要正確選擇、合理使用，才能達(dá)到最佳的治療效果[2]。

案例2：醫(yī)囑“蘭索拉唑30 mg +生理鹽水100 mL，ivgtt qd”。注射用蘭索拉唑（商品：蘭川）說(shuō)明書及《質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2020）》建議蘭索拉唑用法為30 mg/次 bid，靜滴時(shí)間不少于30 min。給藥劑量過(guò)小，對(duì)病情的治療起不到作用，反而可能會(huì)延長(zhǎng)病程[3]。

3.2 遴選藥品不適宜

本次抽查醫(yī)囑中，遴選藥物不適宜主要是溶媒品種和溶媒量選擇不適宜。溶媒是藥物的載體，必須根據(jù)藥物的特性按照藥品說(shuō)明書里面的溶媒要求選擇，如果載體選擇不當(dāng)，藥物與載體混合后會(huì)發(fā)生相互作用，出現(xiàn)變色、渾濁、結(jié)晶、沉淀、絡(luò)合、降解等現(xiàn)象而失活，影響療效，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致藥物不良事件的發(fā)生[4]。

案例1：醫(yī)囑“注射用雷貝拉唑20 mg ＋5%葡萄糖注射液100 mL，ivgtt”。注射用雷貝拉唑說(shuō)明書中要求注射用雷貝拉唑20 mg 加入0.9%氯化鈉注射液100 mL 中靜脈滴注，本品避免與0.9%氯化鈉注射液以外的液體混合靜脈滴注。質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor， PPⅠ）水溶液不穩(wěn)定，PPⅠ對(duì)pH 的依賴性很強(qiáng)，在酸性溶液中可快速分解而出現(xiàn)聚合、變色[5]，故要避免與酸性藥物同用，而5%葡萄糖注射液pH 3.2～5.5 屬酸性溶液，因此，5%葡萄糖注射液不宜作為注射用雷貝拉唑的溶媒。

案例2：醫(yī)囑“舒血寧注射液20 mL ＋0.9%氯化鈉注射液 250 mL，ivgtt”，未選擇說(shuō)明書推薦的5%葡萄糖注射液。中藥注射劑的穩(wěn)定性較差、成分較復(fù)雜，溶媒選擇不當(dāng)時(shí)，溶液的顏色、澄明度及 pH 均可能發(fā)生變化，對(duì)藥物的治療效果產(chǎn)生不利影響。氯化鈉注射液中的離子成分會(huì)與藥物發(fā)生鹽析從而導(dǎo)致不溶性微粒大量產(chǎn)生，增加不良反應(yīng)發(fā)生率[6]。

此次抽查中有多例溶媒量選擇不適宜。案例3：醫(yī)囑“熱毒寧20 mL ＋5%葡萄糖注射液100 mL， ivgtt qd”。藥物說(shuō)明書推薦成人劑量，熱毒寧20 mL 加入250 mL 溶媒中稀釋后使用，滴速為30～60 滴/min。溶媒用量過(guò)少導(dǎo)致藥物濃度過(guò)高，微粒數(shù)就過(guò)多，易導(dǎo)致靜脈炎、肺栓塞等不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[6]，故醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書中的規(guī)定合理選擇溶媒量，尤其對(duì)濃度有一定要求的藥物。

案例4：醫(yī)囑“蔗糖鐵10 mL ＋生理鹽水500 mL，ivgtt qd”，藥物濃度0.4 mg/mL。蔗糖鐵（5 mL ∶100 mg）藥品說(shuō)明書推薦1 mL 藥物最多只能稀釋到20 mL生理鹽水中（濃度1 mg/mL），稀釋液配好后立即使用。該藥是一種膠體溶液，而膠體中必須有少量電解質(zhì)的存在，以維持溶液穩(wěn)定， 其正負(fù)電荷組成膠粒的雙電層結(jié)構(gòu)， 使疏水膠粒帶一定量電荷而達(dá)到一定程度的穩(wěn)定作用[7]，這一較低濃度難以保證蔗糖鐵注射液的穩(wěn)定性，增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)藥物溶媒品種及溶媒量的選擇上必須嚴(yán)格按照說(shuō)明書推薦方式進(jìn)行，以確保溶液安全、穩(wěn)定、有效。

3.3 有配伍禁忌或者不良相互作用

本次抽查醫(yī)囑中，配伍不適宜共 14 條，大多數(shù)以中藥注射劑配伍藥物不適宜為主。

案例1：醫(yī)囑“5%葡萄糖注射液250 mL ＋舒血寧注射液20 mL ＋人胰島素注射液（商品名：諾和靈R）諾和靈R 3 ⅠU，ivgtt”。中成藥成分復(fù)雜，極易發(fā)生沉淀、變色、結(jié)晶以及過(guò)敏等不良反應(yīng)，藥師建議醫(yī)生嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書來(lái)混合稀釋，中藥制劑中避免加入諾和靈R 進(jìn)行混合，應(yīng)單獨(dú)給藥[8]，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

案例2：醫(yī)囑“地塞米松磷酸鈉注射液5 mg ＋甘露醇注射液125 mL，ivgtt”。甘露醇注射液為過(guò)飽和溶液，常溫下可能出現(xiàn)結(jié)晶，若加入地塞米松磷酸鈉則更易出現(xiàn)結(jié)晶，故應(yīng)單獨(dú)輸注，不宜與其他藥物配伍使用。藥師在事先醫(yī)囑審核時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照各要求進(jìn)行審方，發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑，及時(shí)與醫(yī)師溝通。

3.4 藥品劑型或給藥途徑不適宜

本次抽查醫(yī)囑中，藥品劑型或給藥途徑不適宜共12條。藥物的理化性質(zhì)、藥理作用、生產(chǎn)處方工藝等方面的不同，導(dǎo)致不同的注射劑在臨床上注射給藥途徑的不同[9]，要嚴(yán)格按照藥物說(shuō)明書規(guī)定選擇正確給藥途徑。我院注射用奧美拉唑鈉凍干制劑存在靜脈滴注和靜脈推注兩種配方，臨床常有混用現(xiàn)象。靜脈滴注用制劑為避免用大量溶媒稀釋時(shí)發(fā)生氧化變質(zhì)而加入了乙二胺四乙酸（1.5 mg/支）；而靜脈推注用制劑配有助溶劑聚乙二醇400 和pH 調(diào)節(jié)劑枸櫞酸的專用溶劑，臨床使用中不可互相混用[5]，如果將靜脈滴注的劑型用于靜脈推注，由于溶媒量?jī)H10 mL，溶液pH 過(guò)高，容易引起局部的強(qiáng)烈刺激。

另外，本次抽查的醫(yī)囑中有多例諾和靈R 靜脈微量泵泵入。例如案例，醫(yī)囑“生理鹽水50 mL ＋諾和靈R 50 ⅠU 泵入”。諾和靈R 為臨床常用短效胰島素制劑，藥品說(shuō)明書明確規(guī)定，給藥方法是皮下或靜脈注射，胰島素輸注泵時(shí)不能使用本品。有多項(xiàng)研究顯示，與短效人胰島素（諾和靈R）相比，速效胰島素類似物（門冬胰島素）具備良好的穩(wěn)定性，結(jié)晶更少、堵管發(fā)生率更低，用于胰島素泵治療效果更佳，為理想選擇藥物[10-12]。建議醫(yī)生遵循胰島素說(shuō)明書正確選用給藥途徑，避免在輸注過(guò)程中引發(fā)藥物不良反應(yīng)。

3.5 其他用藥不適宜情況

本次抽查醫(yī)囑中，其他用藥不適宜共11 條，主要包括醫(yī)囑不規(guī)范、 錄入錯(cuò)誤等不合理醫(yī)囑。例如醫(yī)囑“3 g頭孢呋辛鈉靜脈滴注”未開具溶媒；“頭孢西丁鈉 0.75 g 20 支＋0.9%氯化鈉注射液100 mL”為藥品數(shù)量輸入錯(cuò)誤，應(yīng)為2 支頭孢西丁鈉；“0.9%氯化鈉注射液100 mL＋左氧氟沙星注射液0.5 g，ivgtt bid ”為給藥頻次輸入錯(cuò)誤，正確給藥頻次應(yīng)為qd。醫(yī)囑錄入不適宜處方的危害性較大，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命，所以醫(yī)生應(yīng)該認(rèn)真規(guī)范開具醫(yī)囑，避免人為失誤的不合理醫(yī)囑，避免患者用藥錯(cuò)誤而引起不良事件的發(fā)生。

4 結(jié)語(yǔ)

藥師在前置審核醫(yī)囑時(shí)，對(duì)不合理醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)和臨床醫(yī)生溝通聯(lián)系，可以避免很多低級(jí)錯(cuò)誤，減少不合理現(xiàn)象，并定期整理匯總記錄并反饋給臨床，建立完善的住院病歷用藥點(diǎn)評(píng)制度，提高工作效率。藥師應(yīng)當(dāng)積極學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，積累經(jīng)驗(yàn)，提高自身業(yè)務(wù)水平，更好地發(fā)揮藥師對(duì)臨床用藥的監(jiān)督作用，以減少用藥潛在風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療糾紛，保障患者用藥安全性和有效性，體現(xiàn)藥師的臨床藥學(xué)服務(wù)價(jià)值，促進(jìn)醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量的提升。