——李桃姿 章 翀 徐鳳玲 胡少華 楊 偉 高 婷 宮 娟 徐恭霞 蔡月紅 劉 鋼

1 主題選定

圈員采用頭腦風暴法、權(quán)重評價法以及圈外專家咨詢法，結(jié)合臨床實踐和品管經(jīng)驗，基于循證，共同獻計獻策，選定本期活動主題為“基于安全因素框架理論構(gòu)建ECMO支持患者院際轉(zhuǎn)運安全模式”。經(jīng)QC-Story判定，本期活動主題為課題研究型。查新表明，在檢索到的中英文文獻中，尚未見到與主題研究內(nèi)容一致的公開文獻報道。

名詞定義：(1)體外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation, ECMO)是將血液從體內(nèi)引到體外，經(jīng)膜肺氧合后用離心泵將血液灌回體內(nèi)，用于體外呼吸和(或)循環(huán)支持，有效改善低氧血癥及循環(huán)灌注不足，使自身心肺處于休息狀態(tài)，為其功能恢復爭取寶貴時間，從而使全身氧供和血流動力學處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)[1]。(2)ECMO院際轉(zhuǎn)運。ECMO院際轉(zhuǎn)運主要有直接轉(zhuǎn)運和間接轉(zhuǎn)運兩種模式。本課題研究內(nèi)容均為直接ECMO 轉(zhuǎn)運，即ECMO轉(zhuǎn)運團隊在轉(zhuǎn)診醫(yī)院為患者進行ECMO置管，然后將患者轉(zhuǎn)運至ECMO中心的過程[2]。

圖1 ECMO支持患者院際轉(zhuǎn)運安全模式

納排標準：(1)納入標準?；颊邼M足ECMO適應證，且符合ECMO 轉(zhuǎn)運條件；經(jīng)機械通氣支持無效的難治性低氧血癥/高碳酸血癥患者，需轉(zhuǎn)院繼續(xù)治療；經(jīng)積極藥物治療無效的感染性休克/心源性休克患者，需轉(zhuǎn)院繼續(xù)治療。(2)排除標準。ECMO應用禁忌證；不適合啟動或維持ECMO治療；間接ECMO轉(zhuǎn)運；ECMO航空轉(zhuǎn)運；患者或家屬拒絕使用ECMO或轉(zhuǎn)運。

選題背景：隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，ECMO輔助治療需求迅猛增長。體外生命支持組織年度注冊數(shù)據(jù)[3]顯示，截至2020年7月，全球共有133 371例患者接受了體外生命支持。中國醫(yī)師協(xié)會體外生命支持專業(yè)委員會報告[4]，2004年-2018年我國共開展ECMO輔助支持11 802例。但在臨床實踐中，某些疾病進展快的患者在不具備開展ECMO技術(shù)的醫(yī)院發(fā)病，這時就需要由具備開展ECMO技術(shù)的團隊為患者建立ECMO支持，穩(wěn)定患者呼吸和循環(huán)后進行院際轉(zhuǎn)運[5-6]。安全是ECMO院際轉(zhuǎn)運的共性問題,影響ECMO院際轉(zhuǎn)運安全的因素較多。國外ECMO院際轉(zhuǎn)運相關(guān)并發(fā)癥中，65.0%與患者相關(guān)，14.6%與儀器設(shè)備相關(guān)，14.5%與其他因素相關(guān)，12.6%與交通工具相關(guān)，5.8%與轉(zhuǎn)運人員相關(guān)，1.9%與環(huán)境因素相關(guān)[7]；國內(nèi)ECMO院際轉(zhuǎn)運不良事件中，發(fā)生原因主要與轉(zhuǎn)運人員、轉(zhuǎn)運設(shè)備和患者相關(guān)，各占1/3[8]，其中用物不全(22.22%)、蓄電池及電源問題(16.67%)最為突出。安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院是安徽省開展 ECMO 輔助治療較早、例數(shù)較多的醫(yī)院，區(qū)域輻射全省22所地市級醫(yī)院，自 2016 年11月實施 ECMO 治療以來，截至2019年7月，共開展116例，其中院際轉(zhuǎn)運74例(64.0%)。Vincent C等[9-10]提出的安全因素框架理論，主要用于患者安全管理，包括組織管理、團隊、工作任務(wù)、環(huán)境、個人、患者6大核心要素，可從多角度分析不良事件發(fā)生相關(guān)因素并進行干預，從而減少安全隱患。

2 活動計劃擬定

為保證數(shù)據(jù)的準確性和實施的有效性，本次活動將重點時間放在課題明確化及方策實施上?；顒訒r間為2019年7月-2020年7月，其中：P階段所占時長為25.0%，D階段所占時長為57.0%，C階段所占時長為13.0%，A階段所占時長為5.0%。

3 課題明確化

3.1 模式構(gòu)建

通過檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻、指南、專家共識等，回顧ECMO院際轉(zhuǎn)運現(xiàn)狀及研究進展，以患者安全為核心，以重癥醫(yī)學科為主導，以120急救中心為橋梁，以轉(zhuǎn)診醫(yī)院為基礎(chǔ)，基于安全因素框架理論，綜合運用知情人員訪談、頭腦風暴、臨床預調(diào)研等方法，初步構(gòu)建了ECMO支持患者院際轉(zhuǎn)運安全模式。見圖1。

3.2 現(xiàn)狀水平分析

為搜集數(shù)據(jù)，發(fā)掘攻堅點，圈員采用現(xiàn)場查看、問卷調(diào)查等方法，從組織管理、團隊、工作任務(wù)、環(huán)境、個人、患者6大方面著手， 對重癥醫(yī)學科、轉(zhuǎn)診醫(yī)院、120急救中心展開現(xiàn)狀水平調(diào)查，見表1“現(xiàn)狀水平”欄。

3.3 攻堅點發(fā)掘

通過標桿學習，對所有調(diào)查把握項目設(shè)立期望水平，計算望差值，得出候選攻堅點，并利用評價法從圈員能力、消除望差可能、患者期望3方面進行“5-3-1 ”評分，依據(jù)80/20法則，確定候選攻堅點；根據(jù)組織管理、團隊、工作任務(wù)、環(huán)境、個人、患者6大方面進行整理和總結(jié)，發(fā)掘攻堅點。見表1。

3.4 攻堅點整合

經(jīng)過探討與篩選，最終選出29個攻堅點，依據(jù)共性與個性，將其整理合并為4大攻堅點：(1)加強院際轉(zhuǎn)運團隊建設(shè)；(2)搭建知識交流平臺；(3)構(gòu)建區(qū)域一體化協(xié)同轉(zhuǎn)運體系；(4)規(guī)范安全管理流程。

表1 攻堅點發(fā)掘

4 目標設(shè)定

目標值設(shè)定來源于兩方面：一是相關(guān)文獻資料；二是現(xiàn)狀水平調(diào)查。共設(shè)定10項目標：(1)ECMO團隊院際轉(zhuǎn)運知識知曉得分由91分上升至95分[11]；(2)轉(zhuǎn)診醫(yī)院ECMO院際轉(zhuǎn)運知識知曉得分由82分上升至95分[12]；(3)120急救人員ECMO院際轉(zhuǎn)運知識知曉得分由84分上升至95分[13]；(4)轉(zhuǎn)運前用時由39.15 min縮短到15.14 min[14]；(5)ECMO管道預充時間由15.62 min縮短到9.80 min[15]；(6)ECMO置管時間由58.59 min縮短到45.00 min[16]；(7)與患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率由28.37%減少到9.36%[7,17]；(8)與轉(zhuǎn)運人員相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率由8.11%減少到2.70%[7,17]；(9)與設(shè)備相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率由20.27%減少到6.76%[7,17]；(10)與交通運輸相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率由18.92%減少到5.41%[7,17]。

5 方策擬定

圈員針對攻堅點，利用頭腦風暴法，從可行性、經(jīng)濟性、效益性3方面，按照“5-3-1”評分法對每一個方策進行打分(優(yōu)5分、中3分、差1分)，依據(jù)80/20法則選定有效方策(≥276分)。見表2。

6 最適方策追究

針對選定有效方策，圈員通過障礙判定、副作用判定以及障礙消除進行最適方策追究(表3)，總結(jié)出3大方策群組：(1)打造專業(yè)、高效的ECMO院際轉(zhuǎn)運團隊；(2)構(gòu)建三位一體同質(zhì)化培訓體系；(3)優(yōu)化ECMO院際轉(zhuǎn)運安全管理方案。同時，應用得失表與PDPC法對方策群組進行判斷，方策群組實施均得大于失，可以實施。

7 最適方策實施與檢討

方策群組一：打造專業(yè)、高效的ECMO院際運轉(zhuǎn)團隊

方策內(nèi)容：(1)完善ECMO院際轉(zhuǎn)運團隊組織架構(gòu)，由決策層、實施層、保障層構(gòu)成，并明確職責與分工，見圖2。(2)制定ECMO院際轉(zhuǎn)院制度6項，分別為儀器管理制度、院際轉(zhuǎn)運團隊管理制度、院際轉(zhuǎn)運團隊培訓制度、院際轉(zhuǎn)運制度、院際轉(zhuǎn)運護理質(zhì)量管理制度、120急救中心ECMO長途轉(zhuǎn)運管理制度；職責2項，分別為院際轉(zhuǎn)運醫(yī)生組職責、院際轉(zhuǎn)運護理組職責；院際轉(zhuǎn)運流程1項，即ECMO院際轉(zhuǎn)運流程；應急預案5項，分別為斷電應急預案、管道抖動應急預案、管道滑脫應急預案、管道進氣應急預案、循環(huán)管路滲血應急預案。(3)完善ECMO院際信息交流平臺，借助“5G+遠程會診”技術(shù)實施ECMO遠程會診，利用微信實現(xiàn)實時互動溝通，并定期開展線上交流。

效果：ECMO院際轉(zhuǎn)運團隊專業(yè)、高效，組織構(gòu)架完整、分工明確；ECMO院際轉(zhuǎn)運管理制度、流程和應急預案完善；多次組織開展5G網(wǎng)絡(luò)會診、例會、培訓、學術(shù)交流等。

方策群組二：構(gòu)建三位一體同質(zhì)化培訓體系

方策內(nèi)容：(1)以重癥醫(yī)學科為主導，聯(lián)合120急救中心、轉(zhuǎn)診醫(yī)院共同制定三位一體培訓方案。(2)重癥醫(yī)學科、120急救中心、轉(zhuǎn)診醫(yī)院聯(lián)合開展ECMO院際轉(zhuǎn)運情景模擬演練。(3)采用車輪式訓練方法，強化重癥醫(yī)學科團隊成員培訓。(4)增加重癥醫(yī)學科團隊人員外出進修學習機會。(5)重癥醫(yī)學科團隊內(nèi)部交流學習，精進專業(yè)水平。(6)重癥醫(yī)學科與120急救中心聯(lián)合開展培訓。(7)重癥醫(yī)學科赴轉(zhuǎn)診醫(yī)院進行ECMO院際轉(zhuǎn)運專項培訓。

效果：轉(zhuǎn)診醫(yī)院ECMO院際轉(zhuǎn)運知識知曉得分由82分上升至95分，120急救中心人員ECMO院際轉(zhuǎn)運知識知曉得分由84分上升至95分，ECMO團隊院際轉(zhuǎn)運知識知曉得分由91分上升至97分。

方策群組三：優(yōu)化ECMO院際轉(zhuǎn)運安全管理方案

方策內(nèi)容：(1)基于安全因素框架理論，全面分析ECMO院際轉(zhuǎn)運中存在的高發(fā)、高危安全問題，優(yōu)化ECMO院際轉(zhuǎn)運安全管理方案。(2)完善ECMO團隊人力資源調(diào)配方案，建立微信、QQ、釘釘群等多種溝通方式，借助“手機+手環(huán)”實現(xiàn)實時定位，縮短集結(jié)時間。(3)自行設(shè)計內(nèi)部規(guī)格可調(diào)、便于靈活轉(zhuǎn)運、物品存取方便的ECMO專用多功能轉(zhuǎn)運箱，聯(lián)合ECMO院際轉(zhuǎn)運物品核查單，有效縮短物品準備時間。(4)采用全數(shù)字彩色多普勒超聲儀(便攜式)進行動態(tài)、可視化血管精準穿刺，提高置管穿刺成功率，縮短置管時間。(5)發(fā)明并使用改良后ECMO預充裝置，簡化操作步驟，縮短預充時間。(6)采用自行設(shè)計的ECMO院際轉(zhuǎn)運監(jiān)測表，實時、動態(tài)監(jiān)測血流量，及早發(fā)現(xiàn)血流量變化，及時采取干預措施，降低流量不穩(wěn)定發(fā)生率。(7)采用改良后穿刺點加壓器具有壓力可調(diào)、加壓時間可控的優(yōu)點，降低穿刺點血腫及滲血發(fā)生率。(8)針對轉(zhuǎn)運途中諸多影響管道穩(wěn)定性的因素，改良循環(huán)管路側(cè)支接口固定方法，并通過手持式超聲機動態(tài)、實時監(jiān)測轉(zhuǎn)運途中循環(huán)管道在位情況，防止管道移位，避免循環(huán)管路進氣。(9)申購輕巧便捷、性能穩(wěn)定的轉(zhuǎn)運專用ECMO主機及主動抗?jié)B漏膜式氧合器，提升ECMO儀器性能，預防膜式氧合器血漿滲漏，降低與設(shè)備相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。(10)根據(jù)120救護車空間特點，繪制并張貼救護車布局圖，合理利用空間，優(yōu)化ECMO轉(zhuǎn)運中人員及設(shè)備位置。

表2 方策擬定

效果：與患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率由28.37%下降至8.11%，與轉(zhuǎn)運人員相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率由8.11%下降至2.12%，與設(shè)備相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率由20.27%下降至6.02%，與交通運輸相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率由18.92%下降至4.05%，轉(zhuǎn)運前用時由39.15 min縮短至13.12 min，ECMO管道預充時間由15.62 min縮短至9.12 min，ECMO置管時間由58.59 min縮短至40.24min。

8 效果確認

(1)有形成果。成功申報院內(nèi)新技術(shù)新項目1項，院內(nèi)急危重癥護理專科科研項目1項；發(fā)表論文3篇，被中華醫(yī)學會全國重癥醫(yī)學大會錄取1篇；獲批4項實用新型專利；主編/副主編書籍2部；成功舉辦ECMO高峰論壇，并定期面向全省開展ECMO規(guī)范化培訓。

(2)無形成果。106天ECMO患者成功救治，打破安徽省ECMO患者待機時間最長記錄；安徽省首例ECMO輔助下心肺復蘇患兒救治成功,安徽省首例ECMO輔助下肺動脈取栓患者救治成功,安徽省首例ECMO輔助下重癥新冠肺炎患者救治成功,取得了良好的社會效益。同時，通過品管圈活動開展，圈員在解決問題能力、積極性、團隊精神、責任心、溝通協(xié)調(diào)能力、自信心、和諧度、個人素養(yǎng)等方面均有所提高。

表3 最適方策追究

圖2 ECMO院際轉(zhuǎn)運團隊架構(gòu)

表4 活動檢討與改進

9 標準化

將有效對策納入標準化，共形成5項標準化作業(yè)書，分別為：ECMO院際轉(zhuǎn)運質(zhì)量控制方案；ECMO院際轉(zhuǎn)運培訓教育實施方案；ECMO上機流程；ECMO院際轉(zhuǎn)運斷電應急處理流程；ECMO院際轉(zhuǎn)運流程。

10 檢討與改進

活動檢討與改進見表4。

下一期活動主題：基于互聯(lián)網(wǎng)+ECMO支持患者延伸護理服務(wù)模式構(gòu)建。