——盧昕玥 李瑞鋒 鄭秋瑩 杜松星 王 麗 唐 燕 黃友良*

“互聯(lián)網(wǎng)+ 醫(yī)療”是以互聯(lián)網(wǎng)為載體，以信息技術為手段，與傳統(tǒng)醫(yī)療行業(yè)深度融合而形成的一種新型醫(yī)療健康服務形式[1]。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的廣泛開展，對優(yōu)化醫(yī)療資源配置，改善人民群眾就醫(yī)體驗等具有重要現(xiàn)實意義[2]。近年來，我國陸續(xù)發(fā)布了《關于推進醫(yī)療機構遠程醫(yī)療服務意見》《國務院辦公廳關于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》《國家醫(yī)療保障局關于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付政策的指導意見》[3]等政策文件，初步構建了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策法規(guī)體系。

霍恩-米特模型是一種自上而下的政策執(zhí)行模型[4]。我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策遵循國家規(guī)劃總體政策，地方制定實施細則的實施模式，這與霍恩-米特模型要求契合。本研究利用該模型分析互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策系統(tǒng)內(nèi)外部的影響因素，以期發(fā)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策執(zhí)行盲點，避免產(chǎn)生政策執(zhí)行異化現(xiàn)象[5]。

1 資料來源與方法

1.1 訪談方法

采用半結構式訪談方法,根據(jù)訪談提綱對訪談對象進行開放式一對一訪談。訪談對象包括互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療或公共政策研究的專家學者、醫(yī)院管理人員、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療從業(yè)人員以及就診患者等。訪談內(nèi)容包括:(1)對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的了解程度/研究方向；(2)對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的基本態(tài)度；(3)認為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在政策設計/基礎設施建設/技術推廣中存在的問題；(4)改善問題的預期途徑與方法等。通過訪談，初步確定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策執(zhí)行過程中可能的影響因素。

1.2 文獻研究法

以“互聯(lián)網(wǎng)/智慧/移動醫(yī)療”與“執(zhí)行障礙/問題、困境、現(xiàn)狀”為主題詞，通過中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫進行文獻檢索，篩選互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策執(zhí)行中的障礙因素。

1.3 研究結果

文獻檢索結果表明，不同的研究學者均認為，我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療起到了提高工作效率、均衡衛(wèi)生資源的作用，為居民看病就醫(yī)帶來了更多便捷。孟群等[1]認為區(qū)域信息平臺建設、醫(yī)療機構信息化建設、衛(wèi)生信息標準制定等為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療進一步發(fā)展奠定了堅實的技術基礎；鄭瑋等[6]認為中國老齡化趨勢加大、居民經(jīng)濟水平提高等因素對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展產(chǎn)生了積極正面的影響；任俊鵬等[7]認為慢性病患者增加等，擴大了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的應用空間。

但是，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展也存在著一定的障礙因素。胡亞瓊[8]認為法律法規(guī)與行政監(jiān)管的斷裂與缺失是造成互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)亂象的重要原因，同時多部門職能的交叉與斷層也造成了權責不清等問題；郭小琳等[9]認為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療數(shù)據(jù)的“信息煙囪”現(xiàn)象會導致過度醫(yī)療等問題產(chǎn)生，而缺乏規(guī)范的行業(yè)標準又增加了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)療事故與醫(yī)療風險的概率；王安其等[10]認為隱私信息安全與用藥安全是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療領域亟需關注的問題。

2004年，原國家食品藥品監(jiān)督管理局出臺了《互聯(lián)網(wǎng)藥品信息服務管理辦法》，標志著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在我國開始萌芽。本研究收集了2004年-2020年部分互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的國家級政策文件，如表1所示。

1.4 霍恩-米特模型結構

霍恩-米特模型認為，“政策決定”向“政策效果”演變的過程中存在著系統(tǒng)本身與系統(tǒng)因素的多個影響變量[11]。綜合訪談、文獻篩選結果，本研究決定從政策目標、政策資源、執(zhí)行方式、執(zhí)行機構特性、執(zhí)行者價值取向和系統(tǒng)環(huán)境六個維度對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策執(zhí)行影響因素進行分析?；舳?米特模型結構基本架構見圖 1。

圖1 霍恩-米特模型基本架構

2 基于霍恩-米特模型的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策執(zhí)行結果分析

2.1 政策目標

政策目標是政策執(zhí)行后所要求達到的最終效果，是政策的價值訴求[11]。《關于深入開展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”便民惠民活動的通知》要求，我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策要達到以下目標：精簡就醫(yī)診療服務，方便結算支付服務，患者放心用藥，精準化公共衛(wèi)生服務，全覆蓋遠程醫(yī)療服務，普及健康信息服務，高效化應急救治服務，簡便檢查檢驗服務等。

2.1.1 政策目標逐漸細化明確 2015年，《國務院關于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導意見》提出“推廣在線醫(yī)療衛(wèi)生新模式”；2018年，《關于印發(fā)互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)等3個文件的通知》提出：到2020年，互聯(lián)網(wǎng)診療預約時段精確到1h以內(nèi)，并優(yōu)先向醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構預留預約診療號源。隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的升級，政策目標更加細化具體，為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展提出了具體要求。相關規(guī)范文件也將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策目標劃分至不同領域，使目標制定更有針對性與可操作性，如《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點工作的通知》要求探索適合我國國情的“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務模式的目標，為護理專業(yè)與互聯(lián)網(wǎng)技術融合發(fā)展提供了政策支持。

2.1.2 部分政策細則不夠具體 當前，我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策框架不斷完善，但仍然存在部分政策細則不夠具體等問題。政策目標多為定性指標，定量指標相對較少[12]。如《國務院辦公廳關于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》中，沒有具體界定遠程醫(yī)療覆蓋率等指標。一方面不利于執(zhí)行機構對于工作目標的理解，另一方面也可能導致目標實施狀況難以考核和衡量，以及政策執(zhí)行效果不理想等問題。同時，缺乏農(nóng)村地區(qū)發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的具體政策，阻礙了農(nóng)村地區(qū)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展。

表1 我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策文件樣表

2.2 政策資源

政策資源是指政策在執(zhí)行過程中所需要的各類條件的總和，一般包括人力資源、信息技術、政策權威等[13]。

2.2.1 人力資源 有些醫(yī)務人員臨床知識及醫(yī)學經(jīng)驗豐富[2]，但由于未能充分掌握互聯(lián)網(wǎng)技術，導致難以創(chuàng)新與擴展互聯(lián)網(wǎng)診療模式。事實上，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療活動中，比較缺乏掌握互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務技術的醫(yī)學專家，整體從業(yè)人員專業(yè)素質還不高。同時，相關政策并未對醫(yī)務人員參加信息技術繼續(xù)教育進行正向激勵，這也是其在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療領域深造積極性不高的原因。

2.2.2 信息技術 近年來，信息技術的快速發(fā)展極大地促進了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式的推廣與應用。大數(shù)據(jù)、云計算、物聯(lián)網(wǎng)、5G等新技術的應也使得可穿戴設備[14]、遠程醫(yī)療、智能醫(yī)生等診療模式成為可能。但在信息技術方面，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療也存在一些阻礙因素：第一，技術標準規(guī)范。我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)相關標準尚未完全建立，各信息系統(tǒng)之間較難實現(xiàn)互聯(lián)互通[15]，個人健康信息也未能得到充分利用。我國遠程醫(yī)療技術標準[16]、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務規(guī)范等法規(guī)政策還不夠完善，制約了行業(yè)的健康發(fā)展。第二，技術漏洞?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療存在隱私泄露[17]、知識產(chǎn)權維護等問題。電子信息數(shù)據(jù)的泄露風險[18]也是該領域亟待解決的安全隱患。第三，技術深化應用。目前，我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)未能充分利用數(shù)據(jù)挖掘等技術對數(shù)據(jù)進行深度分析與應用。

圖2 我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策發(fā)文機構合作網(wǎng)絡圖

2.2.3 政策權威 目前，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)主要由國家層面出臺宏觀政策，地方政府制定實施細則的方式進行推進。其政策演進過程主要分為四個階段：萌芽期、發(fā)展期、冰川期、規(guī)范期?；仡櫸覈ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療領域內(nèi)的政策體系可以發(fā)現(xiàn)，2018年之前相關政策方向并不明朗，同一問題的解決方案會多次修改。2018年之后，相關政策導向性逐漸明確，并逐漸趨于規(guī)范化、標準化。但相關政策頂層設計仍不完善，行業(yè)立法與監(jiān)督體系[16]仍需進一步加強。

2.3 政策執(zhí)行方式

執(zhí)行方式是指政策的執(zhí)行者之間、執(zhí)行者與政策目標群體之間的互動方式[11]。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療領域，政策的執(zhí)行者包括各級衛(wèi)生管理機構、服務機構以及其他相關部門，目標群體是開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務的機構。

2.3.1 執(zhí)行方式以行政命令為主 我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策多以意見、通知、辦法等文件形式出臺?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療政策的執(zhí)行往往缺乏約束力，會造成醫(yī)療機構參與積極性與主動性不高[19]。同時，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療宣傳力度與保障力度不夠，容易導致快速接受與信任等問題。

2.3.2 組織間溝通不暢 在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策執(zhí)行方面，組織間的溝通可分為三個層面：一是不同層級部門間的縱向信息傳遞，二是相同層級部門間的橫向信息傳遞，三是政策執(zhí)行者與目標群體之間的信息傳遞。我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策由國家層面制定，依照級別由上而下傳遞，不同層級間的溝通與交流不充分，會造成一定的信息損耗，在縱向信息傳遞過程中政策目標等內(nèi)容也容易失真。在政策執(zhí)行過程中，需要各級財政部門、衛(wèi)健部門等相互配合，但事實上往往缺乏橫向的溝通協(xié)調機制，相關行政部門與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等目標群體也缺乏有效溝通，不能真實地反映實際狀況。

2.4 執(zhí)行機構特性

執(zhí)行機構特性包括組織規(guī)模、組織等級、組織資源、組織行為、組織間的合作模式等特性。本研究將執(zhí)行機構分為政府類執(zhí)行機構與非政府類執(zhí)行機構進行討論。

2.4.1 政府類執(zhí)行機構間職能權限存在差別 醫(yī)療政策的政府執(zhí)行機構包括衛(wèi)健、醫(yī)保、發(fā)改、工信、財政等多部門。執(zhí)行互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策需要各部門相互合作、共同參與。例如，財政部的撥款預算情況是否合理；國家醫(yī)療保障局如何做好傳統(tǒng)資金籌集與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式的有效銜接；國家衛(wèi)生健康委員會與國家中醫(yī)藥管理局應建立怎樣的進入標準與考核體系等。從2005年至今，我國共發(fā)布互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策41項，多部門聯(lián)合發(fā)布政策文件20項，參與部門達33個。選取參與次數(shù)在兩次及以上的部門進行機構合作網(wǎng)絡分析，見圖2?？梢?，我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策的制定形成了一定的部門合作網(wǎng)絡，其中國家衛(wèi)生健康委員會與國家中醫(yī)藥管理局參與度最高。需要注意的是，各部門在政策制定方面多從自身出發(fā)，往往缺乏部門間的銜接與協(xié)調，在政策執(zhí)行過程中存在著責權不清、相互推諉、效率低下等問題。

2.4.2 非政府類執(zhí)行機構可加快互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)布局 2019年，百度公司打造“靈醫(yī)智惠”，推動人工智能在醫(yī)療健康領域進一步發(fā)展。2020年11月，字節(jié)跳動公司推出旗下首個醫(yī)療健康領域品牌“小荷醫(yī)療”；阿里、京東分別以電商平臺為依托，進行互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療生態(tài)布局；騰訊投資丁香園、微醫(yī)進軍大健康平臺……很多互聯(lián)網(wǎng)公司在國家政策支持與市場需求下，積極投資互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)。目前，互聯(lián)網(wǎng)公司開展的醫(yī)療業(yè)務營收來源以醫(yī)藥電商為主，也會與藥店、醫(yī)院、養(yǎng)老機構等積極合作，打造線上線下一體化全生命周期健康管理平臺。

2.5 執(zhí)行者價值取向

執(zhí)行者價值取向是指執(zhí)行人員對于政策的認知程度、認可態(tài)度、看法等，以及執(zhí)行者主觀意識對政策實施效果的影響。

2.5.1 部分醫(yī)療機構管理者態(tài)度消極 部分醫(yī)療機構管理者對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療領域的現(xiàn)狀認知不足，對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式持觀望態(tài)度[10]。同時，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)中，績效考核等制度的設計存在短板，難以調動從業(yè)人員積極性。

2.5.2 患者認可度有待提高 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療能夠簡化就醫(yī)流程，提高就診效率，國家也發(fā)布了相關扶持政策。但患者的就診觀念尚未完全轉變，對于醫(yī)師資質、診療安全、隱私保護、權利維護等方面的擔憂成為阻礙互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療推廣的重要原因。

2.6 系統(tǒng)環(huán)境

2.6.1 政治環(huán)境 “健康中國2030”戰(zhàn)略與“互聯(lián)網(wǎng)+”行動計劃為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務的推廣提供了有利的政策環(huán)境。目前，我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策在準入標準、醫(yī)保支付、責任認定等方面更加規(guī)范。但由于相關政策體系不完善，不能滿足互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療快速發(fā)展的需要，在信息安全、隱私保護、網(wǎng)上執(zhí)業(yè)認證等方面缺乏頂層設計，導致互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展進程受到了一定阻礙。

2.6.2 經(jīng)濟環(huán)境 我國良好的經(jīng)濟大環(huán)境為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展提供了優(yōu)質的外部條件。一方面，我國居民收入水平普遍提高，消費觀念發(fā)生變化，健康需求得以釋放，人民群眾的健康觀念從“以治療為主”向“以健康管理為主”轉變。另一方面，社會資本大量涌入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療市場，互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)積極發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)，不斷創(chuàng)新運營模式，為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展注入了活力[20]。

2.6.3 社會環(huán)境 隨著我國老齡化趨勢不斷加劇，人群中慢性病患者比例升高[21]。老年患者行動不便，危險因素多，慢性病就診復診周期長，對于連續(xù)性的、定期的、常態(tài)化的健康管理和家庭康復等服務需求不斷增加。同時，居民對于新型就醫(yī)模式的接受程度不斷提升，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康管理服務獲得較高的認可度。

3 討論

3.1 細化政策實施目標，完善執(zhí)行細則

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策制定要做好整體規(guī)劃布局，確定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療實施的最終預期效果與目的。在總體目標的指導之下，根據(jù)養(yǎng)老、護理、診療等服務類別明確發(fā)展方向，根據(jù)硬件配置、軟件配置、醫(yī)師資質等明確預期標準。此外，在政策制定過程中要重視其可操作性與可衡量性。可操作性要求政策目標基于實際調研，切實可行；可衡量性要求目標不能僅僅包含主觀描述，還要有量化指標，保證實施效果能夠通過數(shù)據(jù)來呈現(xiàn)。

3.2 完善政策頂層設計，制定產(chǎn)業(yè)發(fā)展標準

完善的政策頂層設計是保障互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)可持續(xù)發(fā)展的重要條件。一是技術設施。應盡快建立統(tǒng)一的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療領域的軟硬件標準、遠程醫(yī)療技術標準、互聯(lián)網(wǎng)診療服務規(guī)范[22]，促進各信息系統(tǒng)間的互聯(lián)互通。二是信息安全。充分利用與融合區(qū)塊鏈等信息技術，建立高信任度的用戶隱私與系統(tǒng)信息的安全保障機制，防止數(shù)據(jù)被篡改或泄露。三是制定有關農(nóng)村地區(qū)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的整體實施方案，加大農(nóng)村地區(qū)相關財政投入，縮小城鄉(xiāng)差距，促進互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在農(nóng)村地區(qū)的快速推進。四是政策制定與考核。盡量細化互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療實施準則，使定性指標與定量指標充分融合。

3.3 豐富政策執(zhí)行方式，確保執(zhí)行效果

為改變我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策缺乏約束力的現(xiàn)狀，應加快相關法律法規(guī)建設進度，完善監(jiān)管體系。國家相關部門應完善行業(yè)準入、責任認定等監(jiān)管體系并補充相關細則，可成立行業(yè)協(xié)會，提高產(chǎn)業(yè)內(nèi)部自我規(guī)范意識與能力。同時，為持續(xù)強化政策執(zhí)行效果，相關部門可以對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運行情況進行不定期督導與調查，實地了解政策落實情況，并發(fā)現(xiàn)問題及時修正。

3.4 加快技術融合，著力培養(yǎng)復合人才

人才與技術是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展的動力。一是應推動新興技術在醫(yī)療領域的應用與融合?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)應充分借助大數(shù)據(jù)、云計算、5G、物聯(lián)網(wǎng)、區(qū)塊鏈等新技術，形成創(chuàng)新、實用的遠程會診、專家系統(tǒng)、智能分診等優(yōu)化方案，著力解決隱私保護、消滅“信息煙囪”等問題。二是要鼓勵技術深化應用?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療從業(yè)人員要努力提高患者服務體驗，從“以數(shù)據(jù)監(jiān)測為中心”向“以數(shù)據(jù)利用為中心”轉變。運用數(shù)據(jù)挖掘技術，對用戶數(shù)據(jù)進行深度分析，制定個性化的健康管理方案，真正使互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療有作用、有實效。三是要加強對在職醫(yī)務人員互聯(lián)網(wǎng)知識的專業(yè)培訓，加深其對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的認識與了解。

3.5 打破部門權限壁壘，加強溝通交流

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療政策的有效執(zhí)行需要多部門的協(xié)調合作。政府層面應強調衛(wèi)健部門、中醫(yī)藥管理部門、財政部門等的交流合作，打破不同部門間橫向的權限壁壘，建立跨部門的專業(yè)領導小組，并設計整體性的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)規(guī)劃。在政策執(zhí)行過程中，縱向信息傳遞往往會產(chǎn)生信息損耗與失真現(xiàn)象。對此，應注重縱向交流與溝通，確保執(zhí)行機構充分掌握政策內(nèi)涵，避免敷衍作風產(chǎn)生。同時，不定期組織專家小組實地考察，及時進行反饋并建立符合自身發(fā)展狀況的實施細則。

3.6 結合系統(tǒng)環(huán)境特點，針對性提升居民健康水平

目前，我國老齡化問題日漸加劇，慢性病比例逐漸增高。因此，應結合考慮互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的系統(tǒng)環(huán)境特點，針對性地調整產(chǎn)業(yè)結構，滿足居民就醫(yī)需求。一是借助可穿戴設備，完成健康數(shù)據(jù)智能采集、健康狀況智能檢測等工作，并建立慢性病管理平臺，簡化就診流程，降低老年患者與慢性病患者的突發(fā)性風險。二是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療要注重患者“情感需求”，利用互聯(lián)網(wǎng)平臺加強患者與醫(yī)務人員的互動與交流，形成“以患者為中心”的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療新型服務模式，提升患者的就醫(yī)依從性。