孟 森,李玉方,康憲政

(平頂山市平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院,河南 平頂山467000)

隱源性卒中(Cryptic stroke，CS)是缺血性卒中中無明確病因的卒中類型，近年的研究顯示以心臟解剖變異性改變?yōu)橹饕攸c的卵圓孔未閉可能是CS發(fā)生的重要因素，但該病變在現(xiàn)有的檢測技術下的檢出率僅為25%，而導致卵圓孔未閉的原因目前尚不明確[1-2]。研究認為與靜脈到動脈的反常栓塞、主動脈弓斑塊栓塞、動脈硬化等多種因素有關[3]。血液指標作為臨床檢驗的客觀性指標，在預測疾病發(fā)生、發(fā)展中有著重要的價值，鑒于卵圓孔未閉與栓塞密切相關，因此本研究以凝血和血管炎性指標作為觀測指標，通過對比卵圓孔未閉下CS患者血液相關指標的變化特點，探討血液檢測對CS的預測價值，為臨床早期篩查和干預提供依據(jù)，最終實現(xiàn)降低CS發(fā)病風險的目的。

1 資料和方法

1.1 一般資料經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，以缺血性卒中或卵圓孔未閉為關鍵詞，在本院2018年-2020年病歷庫中搜索患者病歷資料，納入標準：(1)所有患者均符合缺血性腦卒中的診斷標準；(2)CS組患者在經(jīng)胸和經(jīng)食管超聲心動圖聯(lián)合檢查后確診為卵圓孔未閉；(3)CS組患者，核磁共振檢查顯示新鮮梗死灶，頭頸部未見明顯動脈粥樣硬化和責任血管狹窄；(4)對照組患者具有TOAST分型中明確病因；(5)患者有完整凝血功能和炎癥相關指標檢查結果。排除標準：(1)有明確病因的急性缺血性腦卒中或腦小血管病變引發(fā)的腔隙性腦梗死患者；(2)既往有短暫性腦缺血發(fā)作、偏頭痛、暈厥等病史者；(3)合并有惡性腫瘤、血液疾病或栓塞性疾病者；(4)臨床資料缺失者。根據(jù)上述標準共搜集患者204例，其中CS組患者129例，對照組患者75例。

1.2 方法對比兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、基礎疾病、主要治療藥物、血壓及頸動脈內(nèi)膜中層厚度等一般臨床資料，部分凝血活酶時間、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等凝血功能指標、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、甘油三酯等血脂指標以及血小板、淋巴細胞、白細胞、中性粒細胞、血小板/淋巴細胞、白細胞/淋巴細胞、中性粒細胞/淋巴細胞等炎癥相關血液指標。

2 結果

2.1 兩組患者基本臨床資料比較兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、血壓、基礎疾病人數(shù)分布以及治療藥物等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基本臨床資料比較

2.2 兩組患者血液指標水平比較兩組患者血低密度脂蛋白、甘油三酯以及部分凝血酶原時間、部分凝血活酶時間、活化部分凝血活酶時間等凝血功能指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；CS組白細胞、中性粒細胞、血小板/淋巴細胞以及中性粒細胞/淋巴細胞水平高于對照組，高密度脂蛋白水平低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者血液指標水平比較

2.3 CS的預測因子分析通過繪制ROC曲線，僅血小板/淋巴細胞、中性粒細胞/淋巴細胞為CS的預測因子(P<0.05)，見圖1、圖2。當血小板/淋巴細胞為113.83、中性粒細胞/淋巴細胞為1.99時的敏感性和特異性最佳，見表3。

表3 血小板/淋巴細胞、中性粒細胞/淋巴細胞預測CS的臨床價值

圖1 血小板/淋巴細胞ROC曲線圖 圖2 中性粒細胞/淋巴細胞ROC曲線圖

3 討論

卵圓孔未閉作為一種心臟解剖性改變，相比正常人群有更高的卒中風險，目前的研究顯示局部腦內(nèi)血栓形成和靜脈到動脈的反常性栓塞是導致卒中發(fā)生的主要機制，而血栓的形成和栓塞的發(fā)生被證實與凝血功能和血管炎性密切相關[4-6]。本次研究結果顯示，相比無腦卒中的卵圓孔未閉患者，CS患者的多種血液指標，如高密度脂蛋白、白細胞、中性粒細胞、血小板/淋巴細胞比值以及中性粒細胞/淋巴細胞比值水平等均有顯著性改變。其中血小板/淋巴細胞比值和中性粒細胞/淋巴細胞比值在ROC曲線中表現(xiàn)出統(tǒng)計學意義，當血小板/淋巴細胞比值截斷值為113.83，中性粒細胞/淋巴細胞比值截斷值為1.99時對預測CS發(fā)生有臨床價值，然而這一結果在預測CS中的敏感性和特異性并不高，分別為67.44%、49.33%和74.42%、40.00%。結合上述結果筆者認為，血小板/淋巴細胞比值和中性粒細胞/淋巴細胞比值的水平增高一定程度反映了患者血栓的發(fā)生發(fā)展，既往的臨床研究普遍認為，血小板/淋巴細胞比率和中性粒細胞/淋巴細胞比率是評估血栓性疾病發(fā)生發(fā)展的有效血液標記物[7]，Kuplay等人的研究證實，在不明原因急性深靜脈血栓患者，血小板/淋巴細胞比率和中性粒細胞/淋巴細胞比率可顯著高于無血栓人群[8-9]，有學者表示，高水平的中性粒細胞/淋巴細胞比率可預測急性肺栓塞患者不良臨床結局[10-11]，另有學者發(fā)現(xiàn)血小板/淋巴細胞比率增高是靜脈血栓發(fā)生的獨立危險因素[12-13]。而血栓是卵圓孔未閉的重要發(fā)病機制，因此血小板/淋巴細胞比值和中性粒細胞/淋巴細胞比值的水平增高符合卵圓孔未閉的病理特點。雖然血小板/淋巴細胞比值和中性粒細胞/淋巴細胞比值對預測CS有臨床價值，但敏感性、特異性的低下也提示卵圓孔未閉下CS的發(fā)生可能涉及多種因素。

作為卵圓孔未閉下CS預測指標探索的初次研究本身也存在一定的局限性。首先，鑒于目前研究普遍認可的卵圓孔未閉與血栓的相關性，在指標選取上則以血栓形成相關的凝血功能指標、血脂指標以及心腦血管疾病相關炎性指標。其次，在病例選擇上并未選取正常健康人群或非卵圓孔未閉相關腦卒中患者進行對照，因此不能明確患者臨床指標改變是否與卵圓孔未閉有關，缺乏對卵圓孔未閉的特異性指標的探索。

由此，本次研究認為血小板/淋巴細胞比值和中性粒細胞/淋巴細胞比值預測卵圓孔未閉CS發(fā)生中有一定的臨床價值，但受觀察指標和對照病例的局限性，并不能明確為卵圓孔未閉CS發(fā)生的有效預測指標，有待進一步深入研究證實。