文/北京醫(yī)院藥學部 夏路風

“醫(yī)生，我吃哪種降糖藥好？”這個問題是大多數(shù)糖尿病患者經(jīng)常會問到的。下面，藥師就對您關(guān)心的問題做一簡要回答。

首先，我們先來了解以下口服降糖藥是怎么分類的？都有哪些各自的特點？口服降糖藥一般分為：磺酰脲類、雙胍類、格列奈類、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、二肽基肽酶Ⅳ（DDP-4）抑制劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT-2）抑制劑等七類。

磺酰脲類：這類藥物主要是促進胰島素的分泌。因此，用此類藥物的前提是有一定的胰島功能。它的優(yōu)點是降糖效果好，主要用于有一定β 細胞功能、無磺酰脲類藥物使用禁忌的2 型糖尿病患者，也可作為不適合使用二甲雙胍的2 型糖尿病患者的治療首選，或者聯(lián)合其他口服降糖藥物治療血糖控制不佳的2 型糖尿病患者聯(lián)合用藥方案的首選。缺點是易發(fā)生低血糖風險及體重增加，肝腎功能不全的患者原則上禁用磺酰脲類藥物（格列喹酮除外）。

口服降糖藥物的分類

雙胍類：這類藥物主要作用是改善胰島素敏感性，減少肝糖原輸出、改善肌肉糖原合成和減少小腸內(nèi)葡萄糖的吸收。這類藥物的代表是二甲雙胍。它的優(yōu)點是降糖效果好，尤其是降空腹血糖效果好，而且不發(fā)生低血糖，可降低體重，有心血管的獲益，是國內(nèi)外糖尿病診治指南推薦的2型糖尿病患者首選用藥。其缺點是胃腸道的不良反應較多。

格列奈類：主要適用于尚保留部分胰島功能的2 型糖尿病患者。作用機制是促進胰島素的分泌，作用時間快，特別適合餐后血糖控制不好及進餐不規(guī)律的患者。因為此類藥物僅在進餐時促進胰島素的分泌，也被稱為餐時血糖調(diào)節(jié)劑。它避免了空腹期間對胰島β 細胞不必要的刺激，不易引起低血糖，也不易引起體重增加。它的缺點是作用時間短暫，對空腹血糖控制不佳。

α-糖苷酶抑制劑：主要抑制糖苷鍵水解，延緩碳水化合物的吸收，降低餐后血糖。代表藥物有阿卡波糖等。它的優(yōu)點是不引起低血糖，有降體重的作用。缺點是有腹脹、排氣增多的胃腸道不良反應。禁用于慢性胃腸功能紊亂者、患腸脹氣而可能惡化的患者及嚴重腎功能不全的患者。

噻唑烷二酮類：作用機制是降低胰島素抵抗，改善胰島素的敏感性，屬于胰島素增敏劑。優(yōu)點是對于腹型肥胖患者、非酒精性脂肪肝、胰島素抵抗明顯者效果好，單獨用藥不引起低血糖。缺點是起效慢，可引起水鈉潴留，可導致體重稍增等。另外，心功能不全的患者用這類藥物可增加心力衰竭的風險，也可增加老年婦女發(fā)生骨折的風險。

二肽基肽酶Ⅳ（DDP-4）抑制劑：作用機制是降低腸促胰素的失活，增加腸促胰素在血中的濃度，促進胰島素的分泌，同時抑制胰高血糖素分泌來降血糖。優(yōu)點是不發(fā)生低血糖、不增加體重，無胃腸道反應，安全性和耐受性高。缺點有頭痛、頭暈、鼻咽炎、咳嗽等不良反應。

鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT-2）抑制劑：作用機制是抑制鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2的活性，減少腎臟對葡萄糖的重吸收，增加尿糖排出來降血糖。優(yōu)點是低血糖發(fā)生風險低，有降體重、降血壓、降尿酸作用，同時對腎臟、心血管有保護作用。缺點是易發(fā)生泌尿生殖系感染。

面對這么多的降血糖藥物，糖尿病患者該如何選擇呢？大多數(shù)糖尿病患者多合并肥胖、動脈粥樣硬化性心血管疾病、心力衰竭或慢性腎臟疾病等，因此，選擇降血糖藥物時應綜合考慮糖尿病并發(fā)癥或合并癥、低血糖風險、對體重的影響、不良反應風險等因素。

通過上述簡單的介紹，相信您對口服降血糖藥物已經(jīng)有了一個大致的了解。那么，自己適合服用哪種降糖藥呢？這就需要根據(jù)自身的情況來選擇了。

1.肥胖、超重的糖尿病患者：肥胖和超重是糖尿病發(fā)生的危險因素，可加重胰島素抵抗，同時肥胖也是糖尿病腎病發(fā)生的獨立危險因素。因此，這類患者應優(yōu)先考慮有利于減輕體重或?qū)w重無明顯影響的藥物。這類藥物有雙胍類、α-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶Ⅳ（DDP-4）抑制劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT-2）抑制劑。其中，SGLT-2 抑制劑既可減輕體重又可減少內(nèi)臟脂肪?；酋ｋ孱?、格列奈類、噻唑烷二酮類等降糖藥物在服藥期間有增加體重的作用。

2.發(fā)生過低血糖的患者：對于在口服降血糖藥物過程中全天血糖波動較大或反復出現(xiàn)低血糖癥狀或低血糖危害較大者（獨居老人）、糖尿病病程大于15 年，既往發(fā)生過無感知性低血糖、有嚴重伴發(fā)疾病等患者，建議選用不增加低血糖風險的降糖藥物，如二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、二肽基肽酶Ⅳ（DDP-4）抑制劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT-2）抑制劑。這5 類藥物單獨使用不會引發(fā)低血糖，相互聯(lián)用也不會發(fā)生嚴重低血糖反應。磺酰脲類和格列奈類藥物有致低血糖的風險，盡量不要選用。

3.伴有心血管疾病和腎臟病的患者：動脈粥樣硬化性心血管疾病和慢性腎臟疾病是2 型糖尿病常見的合并疾病，也是糖尿病患者致殘和致死的首要原因。因此，優(yōu)先選用對心血管和腎臟有明確臨床獲益證據(jù)的降糖藥物，可降低動脈粥樣化硬化性心血管疾病和心力衰竭的風險，延緩糖尿病腎病的發(fā)展進程。SGLT-2 抑制劑有保護心血管和腎臟的作用，可降低心血管事件發(fā)生風險和延緩慢性腎臟疾病的進展。此外，《2 型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥治療中國專家共識（2019 年更新版）》中指出，DDP-4 抑制劑（利格列汀、沙格列?。?、磺酰脲類中的格列喹酮目前證據(jù)顯示可能具有獨立于降糖作用之外的腎臟保護作用?！?021 年美國糖尿病學會糖尿病醫(yī)學診療標準解讀》中指出，新一代磺酰脲類藥物格列美脲有與DDP-4 抑制劑相似的心血管安全性。噻唑烷二酮類、DDP-4抑制劑中的利格列汀、沙格列汀可能增加心力衰竭發(fā)生的風險，應盡量避免在合并心力衰竭的2 型糖尿病患者中使用。

4.伴有高血壓的患者：高血壓是糖尿病常見的并發(fā)癥或合并癥之一，糖尿病與高血壓并存可使心血管疾病、卒中、腎病及視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和進展風險明顯增加。因此，控制高血壓可顯著降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展的風險。雙胍類、噻唑烷二酮類和SGLT-2 抑制劑等藥物均有降血壓的作用。例如，雙胍類中的二甲雙胍可以抑制交感神經(jīng)興奮性、抑制腎小管水-鈉重吸收從而減輕容量負荷而降低血壓。SGLT-2 抑制劑通過糖尿增加的滲透性利尿作用，減少容量而使血壓降低。

5.伴有尿酸高的患者：血尿酸高的人患糖尿病的風險比較高。同時，尿酸水平還是糖尿病腎病進展和惡化的重要預測因子。通常，老年糖尿病患者伴有高尿酸血癥比較常見。伴有高尿酸血癥的糖尿病患者可以選擇有降尿酸水平的藥物。這類藥物磺酰脲類、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類和SGLT-2 抑制劑等。

總之，糖尿病合并肥胖、動脈粥樣硬化性心血管疾病、心力衰竭或慢性腎臟疾病等疾病時，口服降血糖藥物的選擇應綜合考慮糖尿病的并發(fā)癥或合并癥、低血糖風險、不良反應等因素。