張鳳菊

【摘 要】目的：通過(guò)對(duì)神經(jīng)重癥患者氣管切開(kāi)后多重耐藥感染實(shí)施綜合康復(fù)治療措施，觀(guān)察綜合康復(fù)治療的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：選擇2019年6月至2021年6月從外院重癥監(jiān)護(hù)病房或我院ICU、神經(jīng)內(nèi)外科轉(zhuǎn)入且有明確氣管切開(kāi)并多重耐藥感染的患者共計(jì)36例，對(duì)其均實(shí)施綜合康復(fù)治療措施來(lái)比較其臨床療效。結(jié)果：36例氣管切開(kāi)多重耐藥感染的神經(jīng)重癥患者實(shí)施綜合康復(fù)治療，21例患者連續(xù)2次痰培養(yǎng)多重耐藥菌轉(zhuǎn)陰，多重耐藥菌轉(zhuǎn)陰率58.3%。結(jié)論：通過(guò)對(duì)神經(jīng)重癥患者氣管切開(kāi)后多重耐藥感染實(shí)施綜合康復(fù)治療措施所取得的臨床治療效果顯著，可以降低患者出現(xiàn)交叉感染的概率，改善其預(yù)后效果，值得臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】神經(jīng)重癥；氣管切開(kāi)；多重耐藥感染；綜合康復(fù)

Clinical analysis of comprehensive rehabilitation of multidrug-resistant infections after tracheotomy in critically ill patients

ZHANG Fengju

Dingtao District People’s Hospital， Heze City， Shandong Province， Heze， Shandong 274000，China

【Abstract】Objective： To observe the clinical application value of comprehensive rehabilitation treatment by implementing multiple drug resistance infections after tracheotomy in neurosevere patients.Methods： A total of 36 patients were transferred from ICU or neurosurgery from June 2019 to June 2021 and had multiple drug resistance infections， and comprehensive rehabilitation measures were implemented to compare their clinical efficacy.Results： 36 neurosevere patients with multiple drug resistant infection were treated with comprehensive rehabilitation， 21 patients， and the rate was 58.3%.Conclusion： Through the comprehensive rehabilitation measures after tracheotomy in neurosevere patients， it can reduce the probability of cross-infection， improve their prognostic effect， and deserve clinical promotion.

【Key？Words】Severe neurosis； Tracheotomy； Multi-drug resistant infection； Comprehensive rehabilitation

隨著臨床對(duì)急危重癥患者的搶救成功率呈上升趨勢(shì)，神經(jīng)重癥康復(fù)逐漸成為關(guān)注的熱點(diǎn)，急性腦血管病、重型顱腦損傷、脊髓損傷患者在急性期由于意識(shí)障礙、呼吸道防御能力下降，吞咽反射顯著減弱或消失，而導(dǎo)致分泌物不能及時(shí)排出致呼吸道阻塞，從而行氣管切開(kāi)或呼吸機(jī)輔助通氣[1]。盡管?chē)?yán)格進(jìn)行各種感染防控措施，但危重病人在發(fā)病1周內(nèi)抗生素的應(yīng)用仍是必不可少，且隨著時(shí)間延長(zhǎng)出現(xiàn)了細(xì)菌耐藥繼而多重耐藥感染，使治療過(guò)程繁雜[2]。為此，對(duì)防止交叉感染的同時(shí)進(jìn)行綜合康復(fù)提出了更高的要求。

1.1 基本資料

選擇2019年6月至2021年6月從外院重癥監(jiān)護(hù)病房或我院ICU、神經(jīng)內(nèi)外科轉(zhuǎn)入且有明確氣管切開(kāi)并多重耐藥感染的患者共計(jì)36例，其中男25例，女11例，年齡20歲～78歲，平均年齡（52.36±9.45）歲，腦出血14例，大面積腦梗死 12例，重型顱腦損傷6例，脊髓損傷4例，所有患者氣管切開(kāi)均未封管，均及時(shí)對(duì)呼吸道痰液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏及復(fù)檢，根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性的患者可知，包括有肺炎克雷伯菌10例，銅綠假單胞菌9例，鮑曼不動(dòng)桿菌以及大腸埃希菌均6例，耐藥金葡球菌4例，奇異變形桿菌1例；住院時(shí)間23d～270d。

1.2 方法

對(duì)患者實(shí)施綜合康復(fù)治療措施，通過(guò)從功能訓(xùn)練、物理治療、中醫(yī)治療以及心理干預(yù)這四個(gè)方面出發(fā)，具體內(nèi)容如下所示。

1.2.1 功能訓(xùn)練 （1）肢體運(yùn)動(dòng)療法：通過(guò)對(duì)患者良肢位的擺放、身體軀干以及四肢關(guān)節(jié)的主動(dòng)與被動(dòng)鍛煉、床邊Motomed運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、床上踏車(chē)等方法，每日開(kāi)展兩次運(yùn)動(dòng)鍛煉活動(dòng)，一次運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)均為五分鐘， 以休息后能恢復(fù)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為宜，這些訓(xùn)練除了激活肢體的移動(dòng)，還增強(qiáng)了肌肉力量、減緩肌肉萎縮，加快從床到椅的獨(dú)立轉(zhuǎn)移，改善了心肺功能。（2）吞咽康復(fù)：人工訓(xùn)練刺激方法， 如：舌肌、雙側(cè)臉頰肌群、雙側(cè)下頜肌群按摩運(yùn)動(dòng)及冰凍棉簽咽刺激聯(lián)合肌電生物反饋治療均每日2次，每次10min；吞咽困難治療儀進(jìn)行治療， 每天治療30 min， 連續(xù)治療20 d。（3）言語(yǔ)康復(fù)：Vocastim-Master吞咽言語(yǔ)診治儀器將電極置于患者頸部位置，利用輸出電流，從而對(duì)患者的喉返神經(jīng)與舌咽神經(jīng)等各個(gè)和吞咽語(yǔ)言功能有關(guān)的神經(jīng)對(duì)其展開(kāi)刺激工作，進(jìn)一步起到對(duì)患者神經(jīng)元麻痹情況起到緩和的效果，推動(dòng)被麻痹損傷的神經(jīng)得以恢復(fù)，有利于增加吞咽肌群能力，并且還有利于幫助構(gòu)音肌群開(kāi)展運(yùn)動(dòng)鍛煉，有效改善肌廢用性萎縮情況，提高其功能，同時(shí)還可以調(diào)節(jié)優(yōu)化患者咽喉部位的血液流動(dòng)情況，從而最終達(dá)到言語(yǔ)功能與吞咽反射弧的恢復(fù)與改善。（4）呼吸訓(xùn)練肺康復(fù)：主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)、吸氣肌訓(xùn)練、腹式呼吸及縮唇呼吸模式訓(xùn)練、胸廓放松運(yùn)動(dòng)、有氧訓(xùn)練及自主引流、胸部叩拍、胸部擺動(dòng)、胸部震動(dòng)等有效咳嗽促進(jìn)排痰的方法，每次20min，每日2次。（5）直立床訓(xùn)練：等待患者生命體征各方面指標(biāo)的變化處于穩(wěn)定趨勢(shì)后，盡早對(duì)患者開(kāi)展直立床訓(xùn)練， 選擇人較少而且通風(fēng)良好的地方， 避免人多而導(dǎo)致發(fā)生交叉感染，以固定帶將患者髖部、膝部和胸部固定（用后固定帶必須消毒），初始將直立床傾斜角度調(diào)整為30°，每間隔3d～5d依次將角度上調(diào)5°～10°左右，每天對(duì)患者開(kāi)展兩次直立床訓(xùn)練，且每次訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)大約為20min～30min左右，同時(shí)逐步根據(jù)患者實(shí)際情況幫助其由仰臥位開(kāi)始向站立位轉(zhuǎn)變。

1.2.2 物理治療 （1）微波：直對(duì)氣管區(qū)：40W～80W，10min/次～15min/次，1次/d，6次～10次為1療程。（2）超短波治療：幫助患者保持仰臥位進(jìn)行治療，對(duì)需要進(jìn)行治療的部位使用衣物進(jìn)行遮蔽，并且將衣物的厚度也計(jì)算其中，肺部病灶區(qū)前后對(duì)置或肺部左右斜并置，無(wú)熱量或微熱量，15min/次，1次/d，15次為1療程。（3）經(jīng)顱磁治療儀：患側(cè)病灶附近，刺激健側(cè)M1區(qū)，外周功能性磁刺激。刺激外周神經(jīng)帶動(dòng)癱瘓肌收縮，根據(jù)不同的患者，病情嚴(yán)重程度等情況，每日1次～2 次（上、下午各1 次），每次20min～30min，每10次為一個(gè)療程。間隔休息一周左右再做下一個(gè)療程，可連續(xù)做2個(gè)～3個(gè)療程。

1.2.3 中醫(yī)治療措施 （1）針灸：頭針+體針 以補(bǔ)肺健脾、化痰醒腦開(kāi)竅、幫助患者臟腑得以調(diào)節(jié)、促使其經(jīng)絡(luò)與氣血可以暢通運(yùn)行；交叉電項(xiàng)針：可以有效的幫助患者咳嗽反射重塑以及呼吸功能得以恢復(fù)與改善。（2）拔罐：取穴：肺俞 脾俞風(fēng)門(mén) 大椎 膻中 中府 豐隆。操作：指導(dǎo)患者保持仰臥位進(jìn)行治療，對(duì)其膻中穴進(jìn)行拔罐治療，治療時(shí)長(zhǎng)為5min～10min左右；再叮囑患者保持俯臥位進(jìn)行治療，辯證選擇其他穴位，約10min～15min。每日1次，5次為一個(gè)療程.

1.2.4 心理干預(yù) （1）支持性心理治療：堅(jiān)持以患者的疾病進(jìn)展以及心理情況為根本出發(fā)點(diǎn)，使用鼓勵(lì)、致辭等方式，和患者及其家屬組成同盟，面對(duì)患者的消極心理與不良情緒對(duì)其實(shí)施對(duì)應(yīng)的解決措施，可以有效的增加患者自尊與自信，從而緩解其焦慮感，有利于消除患者的臨床癥狀。（2）生物反饋放松訓(xùn)練：通過(guò)使用生物反饋治療儀器可以有效幫助患者有意識(shí)的控制自己各個(gè)身體部位的肌肉組織，使其從緊張演變?yōu)樗沙冢惶熘委熯M(jìn)行依次生物反饋方式訓(xùn)練，一次順利時(shí)長(zhǎng)為15min～25min左右。（3）認(rèn)知行為療法：心理治療師通過(guò)幫助患者正確明白出現(xiàn)痛苦的真正原因，從而有目的性、針對(duì)性的調(diào)整原有的錯(cuò)誤認(rèn)知，進(jìn)而破壞其思維上的惡行循環(huán)，并且根據(jù)醫(yī)生指導(dǎo)主動(dòng)配合治療措施，提高治療依從性。治療師通過(guò)實(shí)施強(qiáng)化療法或者系統(tǒng)脫敏療法有效幫助患者改正異常不良行為，從而重新建立一個(gè)新的反射模式。

1.3 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

觀(guān)察研究36例氣管切開(kāi)多重耐藥感染的神經(jīng)重癥患者實(shí)施綜合康復(fù)治療后的多重耐藥菌轉(zhuǎn)陰率。

患者多重耐藥菌轉(zhuǎn)陰率 36例氣管切開(kāi)多重耐藥感染的神經(jīng)重癥患者實(shí)施綜合康復(fù)治療，21例患者連續(xù)2次痰培養(yǎng)多重耐藥菌轉(zhuǎn)陰，多重耐藥菌轉(zhuǎn)陰率58.3%，1例患者死亡（死亡率2.7%），拔管困難6例（占16.6%），因自身原因放棄治療帶管出院2例。

當(dāng)神經(jīng)重癥患者在急性發(fā)病時(shí)或意識(shí)障礙時(shí)，易出現(xiàn)誤吸情況或在氣管插管時(shí)出現(xiàn)侵襲性操作以及氣道內(nèi)分泌物排出不通暢時(shí)出現(xiàn)不可避免的肺部感染情況[3]。為了解決在臨床對(duì)神經(jīng)重癥救治過(guò)程中所出現(xiàn)的不可避免的細(xì)菌感染情況，神經(jīng)內(nèi)外科、康復(fù)醫(yī)學(xué)界相繼制定了神經(jīng)重癥管理專(zhuān)家共識(shí)及《神經(jīng)重癥康復(fù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》，其中呼吸內(nèi)科、護(hù)理、感染科都對(duì)多重耐藥菌感染癥狀在診斷與防治等各個(gè)環(huán)節(jié)均達(dá)成共識(shí)，得到了全方位的關(guān)注[4]。臨床研究顯示，多重耐藥菌感染可能會(huì)增加患者病死率， 所以在嚴(yán)格把控多重耐藥病菌感染的防治工作中需做好嚴(yán)格的隔離工作，從而有效的避免細(xì)菌在同一治療病區(qū)甚至醫(yī)院的傳播，此外院感工作的嚴(yán)謹(jǐn)程度是多重耐藥病菌管控中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

從本次研究結(jié)果可知，36例氣管切開(kāi)多重耐藥感染的神經(jīng)重癥患者實(shí)施綜合康復(fù)治療，21例患者連續(xù)2次痰培養(yǎng)多重耐藥菌轉(zhuǎn)陰，多重耐藥菌轉(zhuǎn)陰率58.3%。由此可見(jiàn)，通過(guò)對(duì)患者實(shí)施綜合康復(fù)治療措施可以有利于對(duì)患者給予優(yōu)質(zhì)的護(hù)理干預(yù)措施，進(jìn)一步幫助患者身體早日恢復(fù)健康。與此同時(shí)，綜合康復(fù)治療措施通過(guò)對(duì)患者采取功能訓(xùn)練、物理治療以及中醫(yī)治療等多種治療措施，有效的改善了患者心肺功能，緩解患者疾病而產(chǎn)生的消極情緒。通過(guò)與患者進(jìn)行交流溝通可以及時(shí)了解患者實(shí)際心理情況以及對(duì)疾病的認(rèn)知情況，從而使患者主動(dòng)配合醫(yī)務(wù)人員的治療措施以及護(hù)理服務(wù)，提高患者的治療依從性的同時(shí)，也改善了患者預(yù)后效果。

總而言之，通過(guò)對(duì)神經(jīng)重癥患者氣管切開(kāi)后多重耐藥感染實(shí)施綜合康復(fù)治療措施所取得的臨床治療效果顯著，可以降低患者出現(xiàn)交叉感染的概率，改善其預(yù)后效果，值得臨床推廣使用。

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