宋杰林，周正華*，王 威

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300380；2.國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300380）

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease,GERD）是胃或十二指腸內(nèi)容物反流入食管一種消化系統(tǒng)疾病[1-2]，主要表現(xiàn)為反流、燒心、胸痛、上腹部燒灼感等癥狀。目前，西醫(yī)治療主要使用質(zhì)子泵抑制劑、抗酸劑及促動(dòng)力藥進(jìn)行治療[3-4]，初而有效，久而無(wú)功，無(wú)法根本上解決問(wèn)題，容易造成諸多不良反應(yīng)[5]，且停藥后易復(fù)發(fā)[6]。 中醫(yī)藥治療GERD 優(yōu)勢(shì)突出，筆者從其核心病機(jī)“土虛木賊”入手，臨床診治頗有體會(huì)，現(xiàn)總結(jié)如下，供同道參考。

1 GERD 核心病機(jī)之我見(jiàn)

中醫(yī)古籍中尚未記載GERD 之病名，可歸屬于“吐酸”“吞酸病”“食管癉”等范疇[7-8]，病位在食管和胃，與肝、脾等臟腑關(guān)系緊密。 縱觀本病，其病機(jī)關(guān)鍵在于脾胃虛弱，不能助肝疏泄，則影響肝氣的暢達(dá)，而肝氣郁結(jié)橫逆犯脾，反過(guò)來(lái)導(dǎo)致脾失健運(yùn)，胃失和降，如此循環(huán)往復(fù)，形成肝脾胃臟腑功能紊亂、氣機(jī)升降失調(diào)的局面。 隨病情進(jìn)展，脾胃運(yùn)化能力減弱，內(nèi)生濕濁，郁久化熱，濕熱阻滯中焦；肝氣郁久，易化火生酸，形成肝胃郁熱之證；由此可見(jiàn)，脾失健運(yùn)、肝失疏泄、胃失和降導(dǎo)致胃氣上逆為GERD發(fā)病的始動(dòng)因素[9]，進(jìn)而蘊(yùn)生濕濁、郁火等病理產(chǎn)物加重病勢(shì)，逆氣升騰挾酸水穢濁之物侵襲食管，罹患本病。 故GERD 雖病機(jī)復(fù)雜，然撥開(kāi)云霧，追本溯源，其主要矛盾在于木土關(guān)系失衡、氣機(jī)升降紊亂，“土虛木賊”作為GERD 的核心病機(jī)尤為貼切。

2 GERD 與“土虛木賊”關(guān)系探微

2.1 脾虛健運(yùn)無(wú)力，胃失和降上逆——土虛為本

脾胃虛弱為GERD 發(fā)病之本[10-11]，脾秉造化之土氣而生，土氣斡旋有權(quán)，中軸暢運(yùn)無(wú)窒，脾升而善磨，胃降而納速，酸水濁物順勢(shì)轉(zhuǎn)入大小腸中，則無(wú)可乘之機(jī)。 若土氣衰弱，健運(yùn)無(wú)力，中焦斡旋失司，升降之樞軸俱廢，漸而形成脾氣不升，胃氣不降反而上逆的病理狀態(tài)。 《四圣心源·勞傷解·中氣》謂：“中氣衰則升降窒。 ”酸水穢濁之物遇上騰之逆氣，則席卷攻激于上，侵蝕食管；且脾虛營(yíng)血生化乏源，食管黏膜失卻榮養(yǎng)，一旦損傷，難以修復(fù)。 另一方面，“脾主身之肌肉”（《素問(wèn)·痿論》），此言肌肉含義甚廣，食管下括約肌亦歸屬于該范疇[12]。蓋脾氣健運(yùn)，則肌肉豐盈有力；若脾虛不能運(yùn)化及轉(zhuǎn)樞水谷精微，筋骨肌肉無(wú)以充養(yǎng)，則難以維系正常功能。 研究表明，脾虛證患者食管下括約肌松弛時(shí)間延長(zhǎng)，抗反流屏障減弱[13]，而這正是GERD 發(fā)病的重要機(jī)制之一。

2.2 肝氣疏泄失常，胃失和降上逆——木賊來(lái)犯

酸者，肝木之味也。 《四明心法·吞酸》言：“凡為吞酸，盡屬肝木曲直作酸也……盡是木氣郁甚，熏蒸濕土而成也。 ”肝為厥陰風(fēng)木，脾為太陰濕土，木土相克，二者密切相關(guān)。 肝主疏泄，木能疏土，一方面協(xié)調(diào)全身氣機(jī)升降出入，使脾胃氣機(jī)通而不滯，散而不郁；另一方面促進(jìn)脾胃消化吸收，使脾氣升清，助胃氣降濁，此即“土得木而達(dá)”。 病理情況下，若脾胃虛弱，木賊最易趁虛而入，伐橫中州。倘若情緒低落、悒悒不歡，或肺氣不降，肝氣升發(fā)無(wú)路，易致肝氣郁遏，疏泄不及，漸而氣機(jī)逆亂；或暴怒傷肝，肝氣疏泄太過(guò)，亢逆上擾，勢(shì)必干擾脾胃氣機(jī)升降的平衡狀態(tài)，中軸難以正常樞轉(zhuǎn)，如列車(chē)停運(yùn)，齒輪停轉(zhuǎn)，致使脾氣升清失職，胃氣通降受阻，繼而飲食水谷不歸正化，積聚生酸，肝氣鼓動(dòng)胃中濁氣，致酸水涌動(dòng)升騰，逾越本位，上溢食管，發(fā)作GERD。若肝郁化火，或肝腎陰虛，致使相火妄動(dòng)，乘脾克胃，火熱煎灼津液，日久蘊(yùn)蓄生酸，肝火肆意妄行，其沖逆之威無(wú)以制約，裹挾胃中酸水上泛，侵襲食管，加重病勢(shì)。

3 從“土虛木賊”探討GERD 的治療

3.1 健脾燥濕補(bǔ)土虛

《四圣心源·氣滯》云：“蓋胃逆之由，全因土濕，土濕則中氣不運(yùn)，是以陽(yáng)明不降?！逼⑿韵苍锒鴲簼?，脾土衰弱，失健運(yùn)之堤防，水谷精微不能正常敷布，反聚成濕，濕濁阻滯中州，加劇氣機(jī)升降紊亂的病理狀態(tài)，胃氣上逆挾酸泛溢食管，發(fā)作本病。

脾虛濕阻者，癥見(jiàn)泛酸燒心、胃脘痞悶、倦怠乏力，納少便溏，舌淡軟苔白膩，脈細(xì)。 秉著“治病必求于本”的原則，方選四君子湯合平胃散加減。 以四君子湯健運(yùn)中土，轉(zhuǎn)動(dòng)樞機(jī)，以求恢復(fù)脾胃運(yùn)化水濕之功能[14]，佐甘溫之黃芪健脾益氣之力更佳；濕邪羈絆于脾胃之間，配合平胃散可燥濕行氣；少佐防風(fēng)、羌活等風(fēng)藥，有祛除濕邪和升舉清陽(yáng)之雙重功效，清氣升則陰土運(yùn)；泛酸甚者加海螵蛸、浙貝母、煅瓦楞子制酸止痛。 若見(jiàn)胃脘部隱痛綿綿，喜溫喜按，受涼尤甚者，此為中陽(yáng)不足，釜中無(wú)火，則濕濁難除，宜用黃芪建中湯為基礎(chǔ)方，酌加干姜、肉桂、丁香、草果、草豆蔻等溫暖中焦，令中陽(yáng)充盛，陽(yáng)光普照，則陰霾盡散。 若兼見(jiàn)飲食難消、噫氣吞酸、噯宿腐氣、舌苔厚膩、脈滑，于上方加生麥芽、雞內(nèi)金、焦檳榔等以消食導(dǎo)滯；防食積化熱，再入蒲公英、連翹，以清熱散結(jié)，是取“保和丸”之意。

3.2 清熱化濕暢中州

今人嗜食酒醴肥甘，釀生濕熱，或濕濁停滯日久，易郁而化熱。 而胃乃容酸貯酸之器，酸液生理情況下作腐熟水谷、化為食糜之用，今濕熱盤(pán)踞胃腑，煎熬酸水，滋生停聚腐濁之物，一遇逆亂之氣，則上乘浸淫食道。 濕熱膠著黏滯，久稽脾胃，不易攘除，易致GERD 纏綿難愈。 《張氏醫(yī)通·嘔吐噦·吐酸》云：“若胃中濕氣郁而成積，則濕中生熱，從木化而吐酸。 ”可見(jiàn)濕熱是導(dǎo)致GERD 的重要病理因素，癥見(jiàn)胃脘灼痛、餐后反酸尤甚、倦怠身重、口苦黏膩不爽、納呆嘔惡，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。 稟葉天士之走泄?jié)駸岱╗15]，方選溫膽湯加減。 以辛溫之清半夏、陳皮燥濕理氣，易枳實(shí)為枳殼增強(qiáng)降泄下行之力，辛開(kāi)苦降，辛能宣化濕濁，苦能驅(qū)熱除濕；以苦寒之竹茹，清熱降逆和胃；配茯苓淡滲利濕，開(kāi)泄支河，導(dǎo)濕下行以為出路；加石菖蒲、郁金以化濕開(kāi)竅，行氣解郁；蓋氣郁則濕滯，氣行則濕化，再加澤蘭、佩蘭、廣藿香、豆蔻等辛香宣透之品，以芳香化濁，醒脾開(kāi)胃，同時(shí)亦能疏通氣機(jī)，一舉兩得，加快邪氣外達(dá)速度。 若舌苔厚膩，病重藥輕，恐上藥未能速效，再入青蒿、黃芩苦寒二藥，清熱除濕之力陡增，是取“蒿芩清膽湯”之意，然苦寒之物有敗胃之嫌，可暫用而不宜久用。

3.3 疏木清肝降胃逆

肝氣犯胃者，癥見(jiàn)胃脘脹悶不舒、嘈雜嘔惡、噯氣泛酸、脅肋部脹滿(mǎn)、舌淡苔薄白、脈弦等。 緊扣肝氣郁遏之病機(jī)，治療時(shí)必遂其條達(dá)沖和之性，常選柴胡疏肝散為基礎(chǔ)方化裁。 以柴胡疏肝解郁，助肝氣暢達(dá)之用；佐紫蘇梗、厚樸、烏藥理氣寬中；配合香附、川芎，疏肝之中兼能活血止痛，使肝血調(diào)暢而無(wú)瘀滯；酌加烏梅、木瓜滋潤(rùn)肝陰，當(dāng)歸、白芍柔養(yǎng)肝血，能兼顧肝體肝用。 若情志郁悶不舒，可加玫瑰花、佛手花、合歡花[16]等辛香靈動(dòng)之品以輕解肝郁、調(diào)達(dá)情志。 《四明心法·吞酸》云：“氣不舒則郁而為熱，熱則酸矣。 ”若見(jiàn)燒心反酸、胸骨后灼痛、平素急躁易怒，或見(jiàn)痞滿(mǎn)、腹脹，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。 此為肝胃郁熱之證，治療時(shí)于上方加左金丸，以清肝火而降胃逆；配合黃芩、梔子、郁金、夏枯草、牡丹皮等遏制肝火上騰之勢(shì)；若內(nèi)鏡下見(jiàn)食管黏膜破損，酌加白及、白芷、三七以護(hù)膜生肌。

3.4 宣降肺氣鎮(zhèn)木賊

《素問(wèn)·刺禁論》曰：“肝生于左，肺藏于右。 ”肝氣左旋升發(fā)，肺氣右轉(zhuǎn)斂降，二者相反相成，全身氣機(jī)升降有序，呈龍虎回環(huán)之勢(shì)。 肺本克肝，肺氣清肅斂降，最能鎮(zhèn)懾肝氣沖騰之勢(shì)，倘若肺氣肅降有權(quán)，肝木恣橫之威必不能犯。 對(duì)于本病而言，各種原因?qū)е挛甘Ш徒担率狗螝庑C失職，常出現(xiàn)咳嗽、氣喘等GERD 食管外癥狀；且肺氣不得斂降，肝氣升發(fā)無(wú)路，木火上僭失去制約，勢(shì)必肆虐橫襲胃土，致胃中酸腐隨逆氣上溢，則吐酸頻作；若木火刑金，則加重肺降不及的病理狀態(tài)，形成惡性循環(huán)。

針對(duì)此型GERD，治療時(shí)重視恢復(fù)肺氣清斂肅降的功能。 蓋肺者，升降相因，有宣才有降，以桔梗、紫菀、紫蘇葉等輕揚(yáng)升散之品提壺揭蓋，令上焦肺氣開(kāi)宣，則能發(fā)揮肅降下達(dá)之令；若熱邪襲肺，以黃芩、瓜蔞、桑白皮清肺之郁火，肺之邪氣消除自能制肝；以紫蘇子、杏仁、款冬花、枇杷葉、前胡等肅肺降逆，有助于肝木舒暢條達(dá)，是“佐金平木”之法；輔以北沙參、麥冬、百合等甘涼柔潤(rùn)之品滋潤(rùn)肺胃，則無(wú)木火亢盛灼傷陰津之虞。 若出現(xiàn)咽癢不適，酌加玄參、桔梗、生甘草清熱解毒，宣肺利咽，則咽中自可清泰；兼見(jiàn)食物哽咽難下者，少佐通利食管的藥物，如威靈仙、王不留行，可增強(qiáng)食管運(yùn)動(dòng)，亦能減輕反流癥狀[17]。

3.5 滋潤(rùn)腎水涵肝木

肝為風(fēng)木之臟，全賴(lài)腎中真水以滋養(yǎng)，得柔剛悍之性。 若病久傷腎，或失血津虧，損及腎陰，腎水匱乏，無(wú)以資助肝體，更易郁而化火，進(jìn)而乘脾犯胃，加重吐酸、噯氣等癥狀。臨床上觀察到許多患者GERD遷延不愈，并伴有焦慮、失眠等癥狀，思其緣由，一是肝陰失腎水涵養(yǎng)之源，郁而化火，火熱擾及心神；二則腎陰虧虛無(wú)以制約，致使虛火升騰浮越，上擾心神，且腎水不能上奉于心，則心火更熾，共同導(dǎo)致不寐。

臨證見(jiàn)泛酸、燒心的基礎(chǔ)上伴有焦慮、失眠，久治不愈，舌紅苔少，脈弦細(xì)。其中，肝腎陰虛為之關(guān)鍵所在，故治療時(shí)亟待壯腎水之源，方選一貫煎或滋水清肝飲加減。 以生地黃、熟地黃并用[18]以滋水涵木，陽(yáng)得陰潛，則龍雷之火自能輯斂封藏；以黃連、肉桂引火歸元，交通心腎，睡眠自可安泰；運(yùn)用黃柏、知母、玄參、澤瀉等瀉腎火，火清則水得堅(jiān)凝；酌添黃芩、梔子、牡丹皮等以清泄肝火，配合當(dāng)歸、白芍、酸棗仁滋養(yǎng)肝血，剛?cè)岵?jì)；以黃連、淡竹葉、連翹清心除煩，煅龍骨、煅牡蠣咸寒重鎮(zhèn)，一可安神，二可降火，三可制酸[19]，一舉而多得。

4 典型案例

李某，女，54 歲。主訴：反酸、燒心間斷發(fā)作5 個(gè)月余。患者訴5 個(gè)月來(lái)就診于當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院，口服雷貝拉唑鈉腸溶膠囊、鋁碳酸鎂咀嚼片等西藥后稍好轉(zhuǎn)，后癥狀間斷發(fā)作。 刻下癥見(jiàn)：反酸、燒心、夜間加重，口干口苦，偶腹部脹滿(mǎn)，大便1～2 日1 行，排便不暢，質(zhì)偏干，夜寐欠安，舌紅苔少，脈弦數(shù)。 電子胃鏡示：反流性食管炎（A 級(jí)），慢性胃炎。中醫(yī)診斷：食管癉（肝腎陰虛，肝火犯胃）。 治法：滋水涵木，清肝和胃，以一貫煎合左金丸加減。 處方：生地黃20 g，熟地黃20 g，北沙參15 g，枸杞子10 g，麥冬10 g，當(dāng)歸20 g，白芍10 g，黃連6 g，吳茱萸3 g，肉桂6 g，大腹皮10 g，瓜蔞10 g，杏仁10 g，厚樸10 g，桔梗10 g。 7 劑。 水煎服，每日1 劑。

二診：藥后反酸燒心減輕，大便通暢，1 日1 行，時(shí)心煩，夜寐不佳，舌紅苔少，脈弦數(shù)。 前方去厚樸、瓜蔞，加淡竹葉10 g、連翹10 g、酸棗仁10 g。 14劑。 煎服法同前。

三診：患者訴大便通暢，夜寐安，僅餐后反酸時(shí)作，舌淡紅苔少，脈弦細(xì)。 前方去大腹皮、杏仁、淡竹葉、連翹，加茯苓10 g、山藥10 g。 14 劑。 煎服法同前。 后守方加減治療2 個(gè)月余，未見(jiàn)癥狀復(fù)發(fā)。

按：患者年過(guò)半百，腎陰漸涸，無(wú)以上滋肝木，漸而肝郁化火，恣肆橫襲脾胃，導(dǎo)致胃氣挾酸上逆發(fā)作GRRD。 以一貫煎為基礎(chǔ)方化裁，生地黃、熟地黃并用以滋水涵木，當(dāng)歸、白芍、枸杞子柔養(yǎng)肝陰，北沙參、麥冬并補(bǔ)肺胃之陰，寓“清金制木”之義；加左金丸清肝泄熱、降逆和胃，黃連合肉桂交通心腎；以厚樸、大腹皮、杏仁、瓜蔞通調(diào)腑中氣機(jī)，木火亢逆亦能潛降；桔梗合杏仁宣降肺氣，既有制約肝木之能，又達(dá)提壺揭蓋之效；二診時(shí)患者主癥減輕、大便通暢，但仍心煩、眠差，去厚樸、瓜蔞減通腑之力，加淡竹葉、連翹清泄心火、酸棗仁寧心安神以助眠；三診時(shí)患者諸癥減輕，撤去清心、通便之藥，轉(zhuǎn)而健運(yùn)脾土以培本，意在先安未受邪之地。

5 結(jié)語(yǔ)

GERD 如不及時(shí)治療，不僅影響患者生活質(zhì)量，而且容易增加患巴雷特食管、食管腺癌的風(fēng)險(xiǎn)[20]。筆者謹(jǐn)守核心病機(jī)“土虛木賊”，根據(jù)不同途徑補(bǔ)益脾胃、舒暢肝氣、宣降肺氣、滋潤(rùn)腎水從而調(diào)理肝、脾、胃三臟氣機(jī)，并著手清除濕濁、郁火等加重病勢(shì)的病理產(chǎn)物，意在恢復(fù)脾氣健運(yùn)、肝氣暢達(dá)、胃氣和降的平衡狀態(tài)，臨床療效確切。