王慧穎，胡不群，姚 軍，蔡 磊，楊曼芩，張群峰，謝雪姣*

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，湖南 長沙 410208；2.長沙天馬醫(yī)院，湖南 長沙 410006；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，湖南 長沙 410005；4.湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖南 長沙 410007；5.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院，湖南 衡陽 430400）

急危重癥嚴(yán)重威脅人們的生命，是醫(yī)學(xué)研究的重點對象之一。 雖然西醫(yī)借助生命支持系統(tǒng)在搶救急危重癥患者方面取得較大進步。 但急危重癥往往病情復(fù)雜、難以確診、變化迅速，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基本以重癥監(jiān)護、對癥處理為主，存在因治療手段滯后于檢測結(jié)果而喪失治療窗口期，或因檢測結(jié)論與臨床實際不符而病因難明，或雖明確病因而無相匹配之治療手段等問題，因此，急危重癥的診治存在明顯不足。中醫(yī)治病不依賴精密儀器檢測，為患者爭取治療時間。 中醫(yī)治病理念強調(diào)欲病救萌、既病防變，在急危重癥中能截斷病勢，防止惡化。中醫(yī)學(xué)有兩個基本特點：一個是整體觀念，二是辨證論治[1]。其中，“辨證論治”作為中醫(yī)固定術(shù)語使用見于1955 年[2-4]，該年任應(yīng)秋先生在《中醫(yī)雜志》上先后發(fā)表了《偉大的祖國醫(yī)學(xué)的成就》和《中醫(yī)的辨證論治體系》兩篇文章，提出“辨證論治”這一中醫(yī)理論，得到當(dāng)時中醫(yī)學(xué)界諸多名家的響應(yīng)[5-6]。 中醫(yī)的辨證論治不局限于檢測結(jié)果和病原學(xué)等診斷，故在治療急危重癥方面療效卓著，有其獨特而顯著的優(yōu)勢。 因此，研究挖掘中醫(yī)名家運用傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)搶救急危重證的治療經(jīng)驗非常重要，具有一定的現(xiàn)實意義與歷史意義。

胡不群教授是中醫(yī)主任醫(yī)師，原光明中醫(yī)函授學(xué)院湖南省分校教務(wù)長，現(xiàn)中南大學(xué)國學(xué)研究中心副主任、客座教授。 胡教授家族世代從醫(yī)，傳自清代名醫(yī)周學(xué)霆一脈。胡教授幼承庭訓(xùn)，后又師從著名中醫(yī)學(xué)家劉炳凡先生（湖湘中醫(yī)五老之一），于中醫(yī)脾胃學(xué)派獨有心得，擅長治療腫瘤、腎病、不孕不育等內(nèi)科疑難雜癥。胡教授主張發(fā)展中醫(yī)師徒傳承，中醫(yī)治療需與佛、道融匯貫通，治療急危重癥應(yīng)以中醫(yī)為主、以生命支持系統(tǒng)為輔，其診療思想用于臨床，活人無數(shù)。

1 經(jīng)驗闡述

胡教授認(rèn)為中醫(yī)治病，首分邪正虛實，《素問·通評虛實論》謂：“邪氣盛則實，精氣奪則虛”[7]，實與邪氣關(guān)聯(lián)，虛與正氣相屬。 實者，邪氣實；虛者，正氣虛也。 邪氣實又有風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火、疫癘、穢毒、痰飲、瘀血等之分，正氣虛則有氣血、陰精、陽氣、臟腑、津液等之別。 故治療需首辨邪正，其屬邪者，又當(dāng)辨清邪氣之性質(zhì)，其屬正氣虛者，則又當(dāng)厘清在氣、在血、在陰、在陽、在臟腑、在津液等。 最后，再依八綱、六經(jīng)、衛(wèi)氣營血、臟腑等辨證方法，審癥求因，因證論治。

然則，病至危重，無不虛實夾雜、寒熱錯綜，甚則諸邪并至。 臨床所見，純實無虛，純虛無實，純寒無熱，純熱無寒者，未之見也。 論其治法，則正氣虛者，誠以扶正為主，然邪有反噬之力，亦不可不知，即當(dāng)邪正兼顧方能克敵制勝。邪正兼顧，則當(dāng)根據(jù)具體病情，從病之發(fā)生發(fā)展過程中，從語言、氣色、氣味、舌象中尋找端倪，判其邪正之比重。 又今日之急危重癥，除交通不便的少數(shù)偏遠(yuǎn)山區(qū)之外，基本收入醫(yī)院ICU 病房，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的生命支持系統(tǒng)，可救其垂危，穩(wěn)定維持生命體征。中醫(yī)重脈乃辨證施治之要則，而在ICU 病房搶救的患者，脈勿悉憑，皆因其各種生命支持系統(tǒng)維持其脈氣，恐現(xiàn)假象而障目，須與當(dāng)前之病機、病勢、轉(zhuǎn)歸等參合，臨證之際當(dāng)予以幾分扶正幾分驅(qū)邪，甚是考驗中醫(yī)理論與臨證功力。

胡教授治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、經(jīng)驗豐富、臨證屢效，筆者有幸跟隨老師出診于各大醫(yī)院ICU 病房，親歷疑難驗案。 胡教授茲以個人臨證所及，從純中醫(yī)的角度，向弟子們例談個人對急危重癥治療的寶貴經(jīng)驗。 筆者現(xiàn)按正邪盛衰論治擇其一二，將其整理形成一篇中醫(yī)扶正驅(qū)邪治療急危重癥論述，以饗同道。

2 驗案舉隅

2.1 邪實甚急、神昏抽搐案

患者周某某，男，54 歲，湖南省長沙市花崗石公司退休職工。 1998 年夏至，因腰部脹痛劇烈至長沙市第二醫(yī)院就診，經(jīng)檢查確診為腎結(jié)石，并收治入院欲行超聲碎石術(shù)。 患者既往體健，無手術(shù)禁忌證，行術(shù)前準(zhǔn)備時，患者突發(fā)頭部劇烈疼痛，遂請神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生會診，會診未得到明確診斷。 之后頭痛持續(xù)加重，轉(zhuǎn)該院神經(jīng)內(nèi)科繼續(xù)治療。 治療過程中，病情不減反增。十余天后，患者最終陷入昏迷。因未明確診斷，故后續(xù)治療效果不佳，遂請中南大學(xué)湘雅醫(yī)院專家會診。 經(jīng)3 次骨髓穿刺及腰椎穿刺（穿刺樣本送檢中南大學(xué)湘雅醫(yī)院），確診為結(jié)核性腦膜炎。 按結(jié)核性腦膜炎救治，治療效果不顯。 管床醫(yī)生先后共下達病危通知書5 次，并強烈要求患者轉(zhuǎn)入結(jié)核病?？漆t(yī)院。 危難之際，胡教授應(yīng)邀，前往診治。

1998 年6 月30 日一診：患者深昏迷，伴有嚴(yán)重抽搐，察舌深絳干縮而無苔，脈細(xì)數(shù)。 結(jié)合舌脈，胡教授言其屬肝陽鷙張，化熱灼陰，陰虛動風(fēng)，初擬大定風(fēng)珠加羚羊角、鉤藤。 與隨診學(xué)生詳析其病因病機時，胡教授突覺大定風(fēng)珠證中的“瘛瘲”并未至此案嚴(yán)重抽搐之地步，亦與傷寒之痙病舌象不合，遂重新診察。手觸其腹，見少腹硬滿疼痛、面容苦楚。再問小便，家屬答其神識稍清時呼喚可解，量多、色清、解時通暢。 診畢，據(jù)此特征，胡教授改診為《傷寒論》中太陽蓄血證，應(yīng)通瀉瘀熱，投桃核承氣湯加味：桂枝12 g，桃仁24 g，大黃12 g，芒硝6 g（沖），炙甘草6 g，羚羊角9 g（另煎2 h 兌服），鉤藤30 g，牡丹皮60 g。1劑，水煎，分3 次溫服。 因患者昏迷無法自行服藥，囑其家屬每次用棉簽將藥液涂于口唇與舌上。

1998 年7 月1 日二診：患者次日8：00 左右蘇醒，絲毫不知昨日診治服藥之事，肢體時有小蠕動，舌雖伸直，仍深絳無苔，脈細(xì)數(shù)。 胡教授診為陰虛風(fēng)動之證，治以滋陰息風(fēng)，改投大定風(fēng)珠：白芍30 g，生地黃30 g，麥冬30 g，龜板30 g，牡蠣30 g，鱉甲30 g，阿膠9 g，甘草5 g，五味子9 g，麻子仁16 g，雞子黃1枚。 3劑，水煎，日1 劑，分3 次溫服。 因療效顯著，隨即出院，返家后由胡教授繼續(xù)治療。

1998 年7 月4 日三診：3 劑藥后，患者現(xiàn)已神志清楚，僅雙下肢軟弱無力，舌質(zhì)由深絳無苔轉(zhuǎn)為舌淡紅少苔、脈細(xì)略數(shù)。 刻下胡教授診為下元虛衰、痰濁上泛，應(yīng)滋腎陰、補腎陽、開竅化痰，因此投地黃飲子加減：熟地黃16 g，巴戟天16 g，山茱萸13 g，石斛15 g，肉蓯蓉11 g，五味子9 g，茯苓15 g，麥冬9 g，石菖蒲12 g，炙遠(yuǎn)志9 g，龜甲24 g，鱉甲24 g，牡蠣24 g。 7 劑，日1 劑，分3 次溫服。

1990 年7 月13 日四診：7 劑藥后，舌轉(zhuǎn)淡胖而邊齒痕，脈轉(zhuǎn)沉細(xì)，兩腿無力，守上方去龜甲、鱉甲，加肉桂6 g、炮附子6 g、白芍30 g、炙甘草5 g。 5年后胡教授偶遇患者兒媳，方知患者先后服此方加減60 余劑，現(xiàn)今復(fù)如常人，并可負(fù)重，活動自如，未留后遺癥。

按：胡教授初察患者癥狀、舌脈與“熱邪久羈，吸爍真陰……神倦瘛瘲，脈氣虛弱，舌絳苔少，時時欲脫者，大定風(fēng)珠主之”[8]相仿，然通過觸診和仔細(xì)詢問后發(fā)現(xiàn)患者少腹堅滿，按之疼痛，小便自利，大便微利而色黑，卻是瘀熱內(nèi)結(jié)之桃核承氣湯證。彼時患者雖虛實錯雜，然邪實是矛盾的主要方面，故先予以攻邪再扶正，正如吳鞠通所言“壯火尚盛者，不得用定風(fēng)珠、復(fù)脈”[8]，虛實之辨，需慎之又慎。 而桃核承氣湯適用于傷寒表邪不解，隨經(jīng)入里，與血結(jié)于少腹，而致少腹急結(jié)、神煩如狂等證[9]。 然“中醫(yī)不傳之秘在劑量”[10]，其中牡丹皮之用，是受北京醫(yī)院李文瑞主任之啟發(fā)，李文瑞主任認(rèn)為“丹皮重用25～60 g，最大用量90 g……血熱所致之病癥，重用方可獲佳效”[11]。 故胡教授在此重用牡丹皮以攻瘀涼血，亦獲佳效。 此例患者，險些治錯，若非見微知著，詳察虛實，攻補先后得當(dāng)，豈可力挽狂瀾于既倒，扶急危于將傾。此類急危重癥，于醫(yī)技熟稔者都有險些漏診誤治之虞，可見兇險之際，必細(xì)審諸癥，以求識證無過、診則無失。

故邪實并存，以邪氣實為急中之急者，當(dāng)先驅(qū)其邪，邪去而后再議扶正。

2.2 虛實并重、痰熱壅肺案

患者肖某某，女，64 歲。因左側(cè)腰腹疼痛伴發(fā)熱2 d，低血壓4 h，于2018 年7 月29 日22:30 由急診收入南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院ICU 病房。 入院時體溫：36.3 ℃，心率：109 次/min，呼吸：22 次/min，血壓：73/45 mmHg。 神志清楚，呼吸音粗，左腎區(qū)叩痛可疑陽性。急診CT 示：（1）右肺中葉及左肺上葉舌段慢性炎癥；左肺上葉肺大皰，雙肺胸膜下墜積效應(yīng)；（2）脂肪肝，肝臟多發(fā)低密度結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定；（3）左側(cè)輸尿管上段結(jié)石并左腎積水。入院后予以美羅培南抗感染、容量復(fù)蘇、小劑量去甲腎上腺素持續(xù)泵入等治療，患者血流動力學(xué)未有明顯改善。7 月30日7:00 出現(xiàn)畏寒、高熱，體溫：39.6 ℃，予CT 引導(dǎo)下行左腎穿刺造瘺術(shù)，抽出淡黃色液體（穿刺液培養(yǎng)陰性，血培養(yǎng)為高毒力肺炎克雷伯菌），體溫隨之暫時下降。 7 月31 日再次高熱，體溫39.4 ℃，增強CT 示：（1）肝右葉低密度影，考慮肝膿腫可能，伴肝右靜脈分支內(nèi)血栓形成 （CT 下行肝右葉膿腫穿刺引流術(shù)，術(shù)后半日，高熱隨之而降）；（2）左腎穿刺引流術(shù)后改變：原左側(cè)輸尿管結(jié)石位置上移至左腎內(nèi)，左腎積水較前減輕；（3）雙肺感染（新發(fā)）可能性大；（4）雙側(cè)胸腔積液（新發(fā)）。臨時加用替加環(huán)素100 mg，1 日2 次。 7 月31 日13:00 以后患者血壓穩(wěn)定在110/50 mmHg 左右， 去甲腎上腺素逐漸減量。 7 月31 日肝膿腫穿刺返回病房后， 右手指末稍冰涼且逐漸青紫，B 超示：尺動脈、橈動脈血流可，考慮感染性血栓堵塞動脈至缺血壞死。 因血小板計數(shù)小于10×109/L，凝血功能示低凝狀態(tài)，且肝膿腫腔內(nèi)有出血，不能行抗凝、溶栓治療。 雖用罌粟堿、前列地爾治療，但右手手指末端仍缺血壞死，最終形成干性壞疽。8 月13 日又出現(xiàn)畏寒、高熱，體溫：39.1 ℃，復(fù)查CT 示：（1）肝右葉膿腫引流術(shù)后：膿腫內(nèi)積氣吸收消失，積血減少；（2）兩肺感染部分較前吸收，左上肺多發(fā)空洞形成；（3）右側(cè)胸腔積液基本吸收消失，左側(cè)胸腔積液較前吸收減少，提示肺膿腫形成，肝膿腫引流不暢。 完善纖支鏡檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)氣道管通暢，右下葉有磚紅色黏痰。8 月14 日在CT 下行肝膿腫、肺膿腫穿刺引流術(shù)，均抽出磚紅色膿液，培養(yǎng)為高毒力肺炎克雷伯菌。 自8 月14 日培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌感染后，一直針對肺炎克雷伯菌治療，患者病情反復(fù)，間有低熱，遂于8 月21 日請中醫(yī)會診。

2018 年8 月21 日首診：患者面色慘白，雙目無神，納呆，語聲低弱，身上插有肝膿腫引流管、肺膿腫引流管、左腎造瘺管、右胸管，撥出呼吸管（經(jīng)鼻高流量給氧），舌質(zhì)淡白而嫩、邊尖略顯微紅，苔黃黏滑膩帶灰，脈細(xì)數(shù)無力。胡教授診為痰熱壅肺、元氣耗損，予托里透膿散合千金葦莖湯加減：黃芪90 g，人參15 g，桔梗9 g，炙甘草12 g，丹參30 g，金銀花90 g，玄參60 g，當(dāng)歸15 g，桃仁9 g，苦杏仁9 g，麥冬15 g，厚樸15 g，陳皮15 g，薏苡仁60 g，冬瓜仁60 g，苦參9 g，山楂15 g，焦山楂、焦神曲、焦麥芽各30 g。14 劑，水煎服，日1 劑，分3 次溫服，西醫(yī)藥物與生命支持的治療方案不變。

2018 年9 月15 日二診：主管醫(yī)師訴服藥次日，心率即降至93 次/min。繼續(xù)服藥，患者精神轉(zhuǎn)佳，飲食漸進，氣力漸增。9 月5 日轉(zhuǎn)普通病房，繼續(xù)調(diào)養(yǎng)?？滔拢夯颊呙嫔t潤，雙目有神，談笑自如，精神、體力、飲食睡眠、二便均正常，舌轉(zhuǎn)淡紅，苔轉(zhuǎn)薄白膩，脈沉細(xì)。 診為病后脾虛氣弱，予補脾益氣、行氣化濕之劑善后。 處方：北黃芪30 g，當(dāng)歸6 g，白參12 g，白術(shù)15 g，云茯苓15 g，炙甘草10 g，陳皮10 g，姜旱半夏10 g，廣藿香10 g，廣木香10 g，公丁香10 g，春砂仁15 g，白蓮肉20 g，雞內(nèi)金10 g，焦山楂、焦神曲、焦麥芽各15 g。14 劑，水煎服，日1 劑，分3 次溫服。 藥后即康復(fù)（9 月21 日）出院。 出院后續(xù)于胡教授門診處調(diào)治，因苦于長期服中藥，10 月10 日入院行手指截指術(shù)，10 月19 日出院，至今安好。

按：胡教授首診診察發(fā)現(xiàn)，患者一方面“面色慘白，雙目無神，納呆，語聲低弱，舌質(zhì)淡白而嫩，脈細(xì)數(shù)無力”，另一方面“肝、肺膿腫，苔黃黏滑膩帶灰”，病情虛實并重，單扶正虛則痰熱邪實愈猖，獨攻痰熱則正虛膿成不潰，故考慮攻補兼施，氣血俱虧，不足以托里排膿，宜大補氣血、托里排膿，方用《醫(yī)宗金鑒》托里透膿散；肺炎痰熱壅肺證之千金葦莖湯，具清肺化痰、逐瘀排膿之功[12]，兩方加減兼顧虛實，故獲良效。 預(yù)后以健脾益氣為主，因脾胃為后天之本，調(diào)理脾胃是疾病向愈的關(guān)鍵，此不治之治而勝于治也[13]。

故邪實并存，虛實并重者，當(dāng)扶正邪驅(qū)兼顧，至其扶幾分正，驅(qū)幾分邪則又當(dāng)據(jù)臨床具體情況而定，無定法可依。

2.3 邪實正衰、熱深厥甚案

患者陳某某，女，年70 余，湖北省武昌縣人。1975 年7 月，患者高熱半月，神昏1 周，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療無效，欲回家以備后事。 其侄兒與胡教授為舊友，因邀約前往救治。 診見：四肢厥冷、過肘過膝，面向床面倦臥，重衣厚被、包裹嚴(yán)實，呼吸急促微弱，聲音低微，口渴飲熱開水，神昏譫語；肛門時有青黑液體自流，并謂已不食六七日，無物可下；舌邊尖淡白，舌苔灰黃而厚、不燥不膩，脈乍數(shù)乍遲、極微極細(xì)。此正為張仲景所謂“厥者，手足逆冷是也”，通脈四逆湯還未寫完，即聞患者“哎喲”一聲，聲音高亢，直達戶外，因而生疑，遂入內(nèi)室再診。 細(xì)詢之：患者肢體雖冷，腹部卻熱，自用冷布鞋底貼于臍腹，鞋底熱則取下，口渴，思冷飲，但因畏寒身冷，不敢飲冷。 再診其腹，初按之膚雖冷，久之則灼手，臍下有硬結(jié)，“累累如串珠”，再察其舌，舌邊尖雖淡白，但舌苔卻極緊實，且苔下之舌質(zhì)，隱隱深絳色。 斷此為“熱深厥亦深”之熱厥證也，治當(dāng)急下以存陰。然則，患者水谷未進、神志昏糊已六七日，且呼吸微弱，氣息奄奄，脈乍數(shù)乍遲，元氣已極衰敗，隨時有傾覆之危，實不耐大承氣湯之攻伐。提筆良久，不能書一字。忽憶葉天士先用一碗淡綠色的野山參湯，再用一碗濃黑味重的大承氣湯治好了一位病情危篤的老婦人的醫(yī)林掌故。

故先予獨參湯以固其元氣，再用大承氣湯峻下熱結(jié)?；颊咭婪ǚ帲蟪袣鉁录s1 h，出現(xiàn)腹痛矢氣，3 h 后，先瀉下少許色黑穢水，矢氣益頻，后又瀉下半痰盂小糞粒與黑水，奇臭無比。 次日復(fù)診，脈出厥回，予益胃養(yǎng)陰善后。 數(shù)月后患者侄兒來訪告知，患者現(xiàn)已痊愈。

按：清代兩大醫(yī)家之葉天士與薛生白，葉天士著《溫?zé)嵴摗?，?chuàng)衛(wèi)氣營血辨證法，薛生白著《濕熱病篇》，立濕熱病專論，民間至今仍廣泛流傳著葉天士、薛生白學(xué)術(shù)爭鳴、救逆拯危的事跡。 本案患者正虛、邪實表現(xiàn)均明顯，然其正氣極易虛脫，若猛藥攻下，即使燥屎已去，亦必正脫命絕，臨證不可不深思慎取。 由此亦可見，面對急危重癥，必須辨析虛實、分別緩急、厘清標(biāo)本，一分正氣、一分生機，必當(dāng)步步顧護元氣之本。 關(guān)于人參在急危重癥上的應(yīng)用，一為補虛固脫，二為扶正祛邪，而人參用量，清代醫(yī)家柯琴等主張固脫用大劑人參，“方能挽回生命于瞬息之間，非他物所可代也”[14]。厥冷過肘過膝者，為真寒之證，正氣欲脫之候也，急當(dāng)回元氣，應(yīng)從寒厥論治，則依《傷寒論》中所載厥證之發(fā)病機制、辨治規(guī)律和治療經(jīng)方[15]。急危重癥的出現(xiàn)多有誘發(fā)因素，腑氣不通為常見誘發(fā)因素之一，下法是運用具有瀉下作用的藥物以蕩滌腸胃、通利大便，從而達到祛除病邪目的的治療方法，是治療腑氣不通誘發(fā)急危重癥的重要手段之一。 其中，《傷寒論》記載了大量的治療急危重癥的方劑[16]，而下法以《傷寒論》大承氣湯及其衍生方為主[17]。胡教授常借用岳美中的話教導(dǎo)弟子：治重病大癥，要用仲景的經(jīng)方；治脾胃病，用李東垣的方較好；治溫?zé)峒靶〔≥p病，葉派時方細(xì)密可取[18]?！耙娢⒅?、司外揣內(nèi)”，是中醫(yī)診察疾病、認(rèn)識病機的基本方法[19]?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗匪^“審察病機，無失氣宜……謹(jǐn)守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之”[7]，是從根本上為人類的生命健康保駕護航[20]。

故邪實正衰，正氣欲脫，而須攻伐者，則當(dāng)先固護正氣，而后再議攻邪。

3 結(jié)語

急危重癥是一種緊急、瀕危的病癥，由于醫(yī)院急診的普及以及西醫(yī)治療卓有成效，而逐漸輕視中醫(yī)對于急危重癥的應(yīng)用。殊不知，中醫(yī)在治療急危重癥方面歷史悠久，經(jīng)驗豐富，且大量后世醫(yī)家發(fā)揮之。中醫(yī)藥在診治急危重癥方面有其獨特優(yōu)勢，構(gòu)建以中醫(yī)藥為主、生命支持系統(tǒng)為輔的急危重癥治療范式應(yīng)予以重視。 總之，只有因人、因證、因時、因地制宜，選方用藥，才能不偏不倚，恰中病機。