何 濤，劉建和*，王行寬

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

呃逆以呼吸系統(tǒng)肌肉的不自主痙攣性收縮為主要臨床表現(xiàn)，西醫(yī)多將其歸屬于“膈肌痙攣”范疇，可分為功能性呃逆、器質(zhì)性呃逆。 其發(fā)病病因較多，涉及生理應(yīng)激、精神刺激、酒精中毒、藥物中毒、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、膈肌疾病等[1]。

王行寬教授為首屆全國名中醫(yī)，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，湖南中醫(yī)藥大學(xué)內(nèi)科學(xué)術(shù)帶頭人，第二～第七批全國名老中醫(yī)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。 王老師對內(nèi)科雜病治療經(jīng)驗頗豐，尤其擅長從肝論治各類疾病，注重“多臟調(diào)燮”“雜病治肝”[2-3]。 中醫(yī)藥對呃逆的治療具有較明顯的優(yōu)勢[4]。 筆者在侍診過程中，發(fā)現(xiàn)王老師從疏肝和胃角度治療呃逆取得較好療效。 現(xiàn)將王老師運用柴百連蘇飲加減治療呃逆經(jīng)驗介紹如下。

1 病機分析

呃逆，古文獻稱為“噦”，又稱“噦逆”。 《素問·宣明五氣》曰：“胃為氣逆、為噦。 ”《靈樞·口問第二十八》曰：“真邪相攻，氣并相逆，復(fù)出于胃，故為噦”，明確表示胃氣上逆與噦逆有密切聯(lián)系。 《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十四》曰：“噦而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之即愈”，并分胃寒氣逆證、胃虛熱證及胃實熱證分而論治。 《景岳全書·呃逆》曰：“呃之大要，亦惟三者而已，則一曰寒呃，二曰熱呃，三曰虛脫之呃”，并提出相應(yīng)治法。 王老師認(rèn)為，呃逆既是一種疾病，又是一種臨床癥狀，呃逆發(fā)作時可根據(jù)外因、內(nèi)因之不同而論治。 外因有感受寒邪、熱邪之不同；內(nèi)因又分虛實而異，虛證多由正氣虧虛或虛火灼胃而生，實證多責(zé)之于肝郁氣滯。

1.1 外因

1.1.1 外感寒邪，蓄于中焦，胃氣上逆 《素問·至真要大論》曰：“太陽之復(fù)，厥氣上行……心胃生寒，胸中不利……上沖心，唾出清水，及為噦噫。 ”醫(yī)家巢元方在《諸病源候論·嘔噦諸病候》中指出：“脾胃俱虛，受于風(fēng)邪……故谷之氣與新谷相干，胃氣則逆，胃逆則脾脹氣逆，因遇冷折之，則噦也”，表明脾胃虛弱，外感風(fēng)寒，加之飲食阻滯可導(dǎo)致機體胃氣失和，胃氣不降反升，發(fā)為噦逆。 《中藏經(jīng)·脾病》謂：“寒則陰中與腰脊俱疼，面黑耳干，噦而不食。 ”寒為陰，易傷陽，腎陽為一身陽氣之根，若寒邪直中，深入少陰，則腎納氣失職，濁氣上逆動膈，亦可發(fā)為噦逆[5]。 王老師認(rèn)為，外感寒邪與正氣交爭，正氣強盛則不為病。反之，若寒邪偏盛，由表及里，蓄于中焦，可傷及胃體，使胃氣上逆動膈；蓄于下焦，使腎納氣失職，終發(fā)呃逆。

1.1.2 熱積胃腑，腑氣不通，胃火上犯 熱為陽邪，易煎灼津液，而胃為陽腑，易被熱邪所傷，每多損傷胃之陰液，影響胃氣下降。 《景岳全書·呃逆》云：“皆其胃中有火，所以上沖為呃?！比粼餆醾福瑒t易損耗陰液，胃體失于濡養(yǎng)，胃氣失于和降，上犯于膈，呃逆乃發(fā)[6]。 王老師認(rèn)為，相較于寒邪致呃，臨床中因胃熱致呃的患者更為多見。隨著現(xiàn)代生活水平的改善，食用辛熱煎炸、醇甘厚味之品無制，久之燥熱內(nèi)生，影響腑氣通降，胃氣上逆動膈，發(fā)為呃逆。 臨床多見患者呃聲有力、多喜冷飲、小便短赤、舌苔黃燥、脈滑數(shù)有力。

1.2 內(nèi)因

1.2.1 中陽不足，胃失和降，虛氣上逆 胃為陽土，喜潤而惡燥，胃中津液充足可濡潤胃體進而促進腐熟及通降下行的生理機能。 若胃陽不足，則溫煦、推動作用減弱，有礙于胃氣下行?！蹲C治匯補·呃逆》云：“傷寒及滯下后，老人、虛人、婦人產(chǎn)后，多有呃癥者，皆病深之候也”，提示素體虛弱或大病久病之患者中氣損傷，胃氣失于攝納，濁氣上乘而動膈，可發(fā)為呃逆[7]。 《景岳全書·傷寒呃逆》謂：“傷寒誤攻，或吐或下，或誤用寒涼，以致脾腎胃氣大虛大寒而發(fā)噦者，大為危候。 ”王老師認(rèn)為，中陽不足，溫煦失司進一步導(dǎo)致脾失健運、胃失和降，胃氣不降反升，上逆動膈。多見患者呃聲冗長、氣不續(xù)接、食少乏力、手足不溫、脘腹喜溫喜按等癥。

1.2.2 肝失疏泄，橫犯脾胃，胃氣上逆 《格致余論·陽有余陰不足論》言：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也?！备螢閯偱K，司疏泄，可宣通、暢達全身氣機，使脾胃氣機升降有序。 王老師強調(diào)呃逆的發(fā)生與肝、胃、脾三者密切相關(guān)，認(rèn)為肝失疏泄，橫逆犯胃是呃逆發(fā)生的主要病機。 若肝氣暢達，則脾胃之氣升降有序，維系氣機升降樞紐之功，并維持膈間氣機正常運行。 木郁克土，若各種原因?qū)е赂螝庥艚Y(jié)，疏泄失職，則會影響脾胃升降，致使脾不升清，胃難降濁，無法溝通、暢順一身氣機，胃氣上逆動膈[8]。 如《景岳全書·呃逆》所提及：“然致呃之由，總由氣逆，氣逆于下，則直沖于上。 ”《辨證錄·呃逆門》言：“蓋肝性最急，一拂其意，則氣必下克脾土，而脾土氣閉，則腰臍之間不通，氣乃上奔于咽喉，而作呃逆矣。”或肝郁化火，灼傷胃體，損耗氣陰而轉(zhuǎn)化為胃陰虧虛，胃中氣機不暢導(dǎo)致胃氣上逆。除此之外，肝藏血的生理功能也影響胃氣升降之職。肝既主藏血，又可調(diào)暢血液的運行，疏泄與藏血相互制約、相互為用，有利于血液向膈的輸布，使膈肌舒縮有序；若肝失疏泄，血液停滯不行，則膈肌失于濡養(yǎng)，亦可發(fā)為呃逆。 患者除呃聲連連以外，兼見胸脅滿悶，情志不暢，脈弦等。

2 辨治及用藥思路

王老師強調(diào)，呃逆的核心病機是肝失疏泄，橫逆犯胃，治療過程中應(yīng)當(dāng)注重肝與脾胃之間的聯(lián)系，結(jié)合五行、經(jīng)脈理論，運用疏肝和胃之法治療呃逆?！妒颐劁洝分^：“土得木以疏通，則土有生氣矣。 ”肝疏泄正常，調(diào)暢氣機有助于脾胃氣機的調(diào)暢運達；脾胃運化水谷正常，“散精于肝”，滋養(yǎng)肝體、筋絡(luò)以發(fā)揮疏泄之職。

《靈樞·經(jīng)脈》云：“脾足太陰之脈，起于大趾之端，循趾內(nèi)側(cè)白肉際，過核骨后，上內(nèi)踝前廉，上踹內(nèi)，循脛骨后，交出厥陰之前”“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際……夾胃，屬肝，絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋”，又“胃足陽明之脈，起于鼻之交安頁……其支者……下膈，屬胃，絡(luò)脾”。 可見肝、胃、脾三者在經(jīng)脈循行上有密切聯(lián)系。 除此之外，足之三陰經(jīng)共同交于三陰交穴，足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)在循行過程中亦相互交錯。 有學(xué)者通過復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析了針刺治療呃逆的腧穴配伍規(guī)律，發(fā)現(xiàn)足三里、太沖等均是治療呃逆的核心穴位[9]。 故在治療呃逆時，王老師推崇葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出的“安胃和肝”之法，結(jié)合“多臟調(diào)燮”“雜病治肝”的治療思想，總結(jié)出經(jīng)驗方柴百連蘇飲以疏肝和胃、降逆止呃。 藥物組成如下：柴胡10 g，百合15 g，黃連4 g，紫蘇葉6 g，吳茱萸4 g，白豆蔻6 g。 方中柴胡味辛、苦，性微寒，歸肝、膽、肺經(jīng)，具有疏肝解郁、疏散退熱之效，《神農(nóng)本草經(jīng)》言：“主心腹，去腸胃中結(jié)氣”。百合味甘、性寒，歸肺、心、胃經(jīng)，可養(yǎng)胃陰，清胃熱，治療胃陰虧虛等癥，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“主邪氣腹脹……補中益氣”。紫蘇葉味辛，性溫，歸肺、脾經(jīng)，具行氣和胃之功，《名醫(yī)別錄》言紫蘇葉“主下氣，除寒中”。 《濕熱病篇》曰：“肺胃之氣，非蘇葉不能通也?！惫室宰咸K葉行氣寬中，理肺、胃之氣滯。百合與紫蘇葉合用，一宣一降，以降為順，使胃氣調(diào)暢。 黃連、吳茱萸相伍，取左金丸之意。 黃連苦寒，善清肝、胃之熱；吳茱萸辛、苦，熱，可降逆氣，善治肝氣橫逆，犯胃所致呃逆，其辛熱之性可佐制黃連苦寒之性，二藥配伍，辛開苦降，共奏清肝瀉火、和胃降逆之效。白蔻仁芳香化濕、行氣止嘔，善治寒濕中阻氣滯之呃逆，全方疏肝、和胃、理氣、降逆并施，通過疏肝氣以調(diào)胃氣而止呃逆，重視調(diào)暢肝氣在呃逆中的運用。針對呃逆的服法，王老師推崇頻頻呷飲之法[10]，有助于脾胃化生精微，疏利氣機。

臨證加減：若寒邪偏盛，加丁香以溫中降逆止呃；熱邪偏盛者黃連用量可加至6 g，或加用黃芩以清熱；伴胃部脹滿、易飽者，酌加炒谷芽、炒麥芽、厚樸以行氣消食；見陰虛內(nèi)熱之象，可配伍生地黃、沙參、麥冬以滋陰清熱；噯氣泛酸者，可加瓦楞子以制酸止痛；伴見大便秘結(jié)者，可去溫燥之白蔻仁，酌加大黃、麻子仁潤腸通便；胃痛明顯加用金鈴子散；濕熱內(nèi)蘊而見舌苔黃膩者，可配伍柴芩溫膽湯治之；若肝郁較甚，可配伍川楝子、郁金、木蝴蝶、旋覆花以疏肝行氣；伴夜寐不安者，加炒酸棗仁、柏子仁、茯神以寧心安神。

3 驗案舉隅

患者張某，男，46 歲，2020 年3 月22 日初診。主訴：呃逆間斷發(fā)作10 余年?；颊?0 余年前因生意失敗導(dǎo)致情志抑郁不暢，伴見呃逆，呃聲冗長，難以自止，癥狀反復(fù)，經(jīng)多方診治，癥狀時有好轉(zhuǎn)。為求系統(tǒng)診療，遂來王老師門診就診。癥見：呃聲洪亮、胃脹不適，納食后胃脹明顯，時有反胃，伴情緒抑郁，口干，無口苦，夜寐欠佳，二便調(diào)，舌質(zhì)偏紅，苔黃膩，脈弦緩。西醫(yī)診斷：膈肌痙攣；中醫(yī)診斷：呃逆、胃脹，證屬肝氣犯胃，胃失和降。治以疏肝和胃，降逆止呃。方用柴百連蘇飲加減：柴胡10 g，百合15 g，黃連4 g，紫蘇葉6 g，炙枇杷葉10 g，旋覆花（包煎）10 g，吳茱萸4 g，白豆蔻6 g，法半夏10 g，枳實10 g，竹茹10 g，陳皮10 g，茯苓10 g，藿香10 g，瓦楞子15 g，炙甘草3 g。 10 服，每日1 服，水煎服，分早、晚頻頻呷服。

2020 年4 月3 日二診。 藥后復(fù)診，患者自述呃逆較前明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)胃部微脹，夜寐欠佳，舌淡紅，苔薄黃，脈弦緩。 原法合拍，上方去炙枇杷葉、瓦楞子，加麥芽10 g，砂仁（后下）6 g，合歡皮15 g。 10 服，每日1 服，水煎服，分早、晚頻頻呷服。

2020 年4 月14 日三診，上方服后，呃逆近愈，噯氣亦較前減輕，胃部不脹，時有口干苦，夜寐較前改善，舌淡紅，苔薄黃，脈濡弦。處方如下：柴胡10 g，百合15 g，紫蘇葉6 g，炙枇杷葉10 g，旋覆花（包煎）10 g，黃連4 g，藿香10 g，枳實10 g，竹茹10 g，橘皮10 g，法半夏10 g，郁金10 g，麥芽10 g，合歡皮15 g，炙甘草3 g。 14 服，每日1 服，煎服法同前。 藥后患者呃逆已不著，胃脹亦減輕，夜寐改善。 囑其暢情志，慎起居，避風(fēng)寒。

3 個月后隨訪，患者病情無復(fù)發(fā)。

按：本案患者中年男性，癥見呃聲洪亮，結(jié)合病史，以“呃逆”論治。 患者因情志抑郁而引發(fā)，病由肝氣郁滯，胃氣失和，胃氣上逆動膈而起。 王老師以疏肝和胃、降逆止呃為治療大法，處以柴百連蘇飲加減。全方以柴胡疏肝解郁，條達肝氣為君。黃連清熱瀉火，紫蘇葉寬中行氣，二藥相合，辛開苦降，調(diào)理氣機，共為臣藥。 佐以陳皮、法半夏、茯苓健脾祛濕，脾氣得運，則有利于脾胃氣機之升降。 百合養(yǎng)陰潤肺，炙枇杷葉開宣肺氣，肺氣宣通暢達，有利于一身之氣調(diào)暢，“上焦得宣，則中氣自調(diào)矣”[11]。 枳實調(diào)理脾胃之氣滯，發(fā)揮行氣、降逆、止嘔、止噯氣之功。 白豆蔻理氣機、清胃熱。逆由膽火而起，故配伍竹茹清膽熱。再佐以旋覆花降逆止呃，吳茱萸尤善止嘔逆，藿香芳香醒脾，瓦楞子制酸止痛、平胃部脹滿，炙甘草調(diào)和諸藥共為佐使。 諸藥合用，共奏疏肝和胃、降逆止呃之功。 二診時癥狀較前改善，故王老師繼以原方加減，加麥芽、砂仁以健脾和胃、行氣調(diào)中，稍佐合歡皮以解郁安神。 三診時患者肝氣尚未完全暢達，酌加行氣之品，一身之氣機循行有序，則呃逆得除。

4 小結(jié)

王老師認(rèn)為，呃逆總由肝失疏泄，橫逆犯胃所致，臨證時從疏肝和胃、降逆止呃入手，謹(jǐn)查肝氣、胃氣之羸弱，將調(diào)暢氣機貫穿疾病治療始終，運用柴百連蘇飲加減治療，使肝氣得疏，胃氣得降，則氣機和調(diào)，呃逆可止。 服法上注重頻頻呷飲之外，同時注重對患者心理的疏導(dǎo)，囑患者調(diào)暢情志，以利于一身氣機之升降，臨床療效佳。